張旭輝，孫洪發(fā)，鐘文卿，孫傳東，韓冰

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，山東 青島 266000）

自1884年第一例胰體尾切除術(shù)以來，遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)（distal pancreatectomy，DP）成為治療胰體尾病變的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法[1]，也是治療胰體尾部良惡性腫瘤、慢性胰腺炎、外傷等疾病的常用手術(shù)方式。但術(shù)后胰瘺是該類手術(shù)常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的圍手術(shù)期康復(fù)和預(yù)后，不僅使惡性腫瘤患者等待化療的時(shí)間延長，而且腹腔出血和拔管時(shí)間延長也導(dǎo)致了腹腔感染率、住院時(shí)間和費(fèi)用的增加。選擇合適的胰腺殘端的閉合方式對減少胰瘺、出血等并發(fā)癥，起著至關(guān)重要的作用。盡管我們的手術(shù)技術(shù)越來越精湛，但是每個(gè)患者的胰腺形態(tài)、質(zhì)地、原發(fā)病以及合并癥都不相同，同一種閉合方式不一定適合所有的患者，如何根據(jù)病情選擇合適的方法，對提高手術(shù)安全性和患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。

1 胰體尾切除術(shù)

胰體尾切除術(shù)可以用達(dá)芬奇機(jī)器人、傳統(tǒng)的腹腔鏡或開腹完成，可分為保留脾臟和不保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，對于保留脾臟的胰體尾切除又分為保留脾血管的Kimura法和不保留脾血管的Warshaw法。無論哪一種方式，都涉及胰腺殘端的離斷與閉合。其中離斷方式分為手術(shù)刀離斷、超聲刀離斷、單極電凝離斷、雙極電凝離斷、電腦反饋控制雙極電刀系統(tǒng)離斷。閉合方式分為手工縫合、切割閉合器閉合、閉合器聯(lián)合手工縫合、近端胰腸吻合或胰胃吻合，且在此基礎(chǔ)上可以進(jìn)行加固，如結(jié)扎遠(yuǎn)端主胰管斷端，采用大網(wǎng)膜、肝圓韌帶等包繞胰體尾殘端，應(yīng)用生物蛋白覆蓋，或者采用新型材料包繞等。

2 常見縫合方式

2.1 手工縫合法

手工縫合是指術(shù)中采用超聲刀、電刀等器械離斷胰腺之后用縫線手工縫合胰腺殘端，它是迄今為止一直使用且療效尚可的一種方法（圖1）。手工縫合非常依賴術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，并且非常注重主胰管的縫扎或結(jié)扎。Bilimoria等[2]研究報(bào)道指出直接縫扎主胰管能顯著降低胰瘺發(fā)生率，國內(nèi)學(xué)者高紅橋等[3]的研究也證明了這一觀點(diǎn)。最開始的處理方式是單純間斷縫合胰腺殘端，但僅以止血為目的已經(jīng)不能滿足要求，而最大程度地減少胰瘺才是主要的目的。為此劉巍等[4]提出更為完善的手術(shù)方法，在確認(rèn)主胰管位置后，以3-0不可吸收線縫扎主胰管，并對周邊胰腺組織做“U”型縫合，這既可保證胰腺斷面的確切止血，又可減少斷面毛細(xì)胰管的滲漏，能顯著降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率。歐陽柳等[5]和孫備等[6]都提出開放的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)應(yīng)該優(yōu)先考慮手工縫合來封閉保留側(cè)胰腺殘端。而盧有勝等[7]提倡胰腺殘端行主胰管結(jié)扎+連續(xù)魚嘴狀縫合，或者行殘端斷面局部“8”字縫合+魚嘴狀連續(xù)縫合，因?yàn)榻Y(jié)扎主胰管后仍然會(huì)有分支胰管有胰瘺的可能，并且還有主胰管位置不確定的情況出現(xiàn)。熊偉等[8]則發(fā)現(xiàn)胰腺離斷前，在預(yù)切除線的后方游離腹膜后間隙建立隧道，置入1 根薇喬線，在預(yù)切除線近端1.0～2.0 cm處行捆綁式結(jié)扎，是防止術(shù)后胰瘺的有效方法。至于選擇結(jié)扎還是縫扎，應(yīng)該考慮到胰腺的厚度，Nikov等[9]提出較厚的胰腺組織采用手工縫扎效果更確切。

圖1 手工縫合胰腺殘端

2.2 閉合器法

隨著時(shí)代的進(jìn)步，手工縫合的速度和可操作性已經(jīng)不能滿足微創(chuàng)的需求，閉合器問世以后，不僅被應(yīng)用于胃腸道手術(shù)，還進(jìn)入了胰腺微創(chuàng)外科領(lǐng)域。閉合器法（圖2、3）是指用直線切割閉合器將胰腺組織鈦釘閉合加中間切斷一步完成，相較于手工縫合對手術(shù)者技術(shù)的依賴，閉合器法按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化操作進(jìn)行，更加方便快捷。趙玉沛院士等[10]回顧性分析了109例DP手術(shù)的臨床資料發(fā)現(xiàn)，對于無明顯擴(kuò)張的胰管很難進(jìn)行精準(zhǔn)結(jié)扎及縫合，使用切割閉合器能更好地封閉胰管，但是需要熟練掌握使用方法和操作技巧。Hirashita等[11]提出了閉合器預(yù)壓胰腺的“10 min”方法，首先用腸夾擠壓胰腺5 min，然后用線性吻合器擠壓胰腺3 min，閉合后胰腺實(shí)質(zhì)被緩慢分割，等待2 min后線性吻合器被釋放。還有學(xué)者[6]對這一操作方法有獨(dú)特見解：先用閉合器緩慢預(yù)壓榨胰腺2～3 次，每次15～20 s，使預(yù)切割部位的胰腺組織內(nèi)水分逐漸受壓排出；經(jīng)預(yù)壓榨后緩慢關(guān)閉鉗口，再等待約60 s后再開始緩慢擊發(fā)，擊發(fā)過程應(yīng)盡量保持器械穩(wěn)定，以免造成鉗口處胰腺組織挫裂傷。預(yù)壓法可以更好的釘合胰腺組織，使吻合釘密集不易脫落。Miyasaka等[12]發(fā)現(xiàn)切割閉合器雙側(cè)各三排釘密集交錯(cuò)排列，可完全釘合較薄胰腺殘端，但對于胰腺較厚的組織，閉合器容易壓碎胰腺組織，撕裂胰腺實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致胰腺閉合不全，胰液漏出。Nikov等[9]的研究認(rèn)為薄組織胰腺用吻合器閉合更為適宜。Nishikawa等[13]則提出對于不同厚度的胰腺組織，要選用合適厚度的釘倉，對于正常胰腺組織，通常采用高度為1.8 mm的藍(lán)色釘倉；而對于慢性胰腺炎，由于胰腺質(zhì)地相對韌且較厚，建議采用高度為2.3 mm的綠色釘倉。董勤等[14]認(rèn)為離斷胰腺前在距離胰腺離斷處近端＞10 mm用10 號(hào)或7號(hào)絲線予以捆綁結(jié)扎胰腺殘端可以有效降低生化漏的發(fā)生。李純堅(jiān)等[15]、張永輝等[16]和孫備等[6]建議腹腔鏡時(shí)用閉合器效果更好。孟珊珊等[17]Meta分析1 198例患者也充分證明胰體尾切除術(shù)用閉合器處理胰腺殘端有利于降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率。

圖2 切割閉合器閉合胰腺

2.3 閉合器聯(lián)合手工縫合法

Zhou等[18]的Meta分析指出單純閉合器或手工縫合并不能降低胰瘺發(fā)生率，因?yàn)槭止たp合有時(shí)難以準(zhǔn)確定位主胰管殘端，而閉合器又不適用于太厚的胰腺組織，因此閉合器聯(lián)合手工縫合法應(yīng)運(yùn)而生。溫欣等[19]提出正確使用切割閉合器切斷胰腺斷端，后縫合主胰管或預(yù)估主胰管可能的位置并行“8”字縫合，然后加用4-0 Prolene線行胰腺斷面的連續(xù)加固縫合，最大程度地保證對胰管及胰腺斷端的封閉，從而減少胰瘺。Ozyazici等[20]研究表明聯(lián)合方法要明顯優(yōu)于單純閉合器法。而Aoki等[21]還證實(shí)了聯(lián)合方法的胰瘺低于單純手工縫合。但是傅南濤等[22]團(tuán)隊(duì)則報(bào)道，切割閉合器離斷胰頸殘端，縫扎或電灼止血，再以4-0 Prolene線連續(xù)縫合加固并不能降低胰瘺并發(fā)癥。

筆者認(rèn)為，熟練掌握聯(lián)合方法的操作技巧更為重要，選擇合適的釘匣厚度，通過術(shù)前CT或MRI預(yù)判主胰管的位置（通常在胰頸斷面的上1/3～1/2以及斷面后1/3 的位置），切割閉合之后不要急于燒灼斷端，仔細(xì)觀察多數(shù)能發(fā)現(xiàn)主胰管的斷端結(jié)構(gòu)，選擇合適的Prolene線（5-0的針和線不容易造成針眼的滲血和胰瘺），聯(lián)合方法即便是發(fā)生術(shù)后胰瘺，也以生化漏居多，出血更是罕見，相對安全。

3 其他方法

3.1 胰腸吻合或胰胃吻合

除上述方法之外，胰腸吻合（圖4）及胰胃吻合也是胰腺殘端的處理方式。在胰腺殘端完全閉合時(shí)，如果Oddi括約肌受到刺激收縮，將引起胰液向十二指腸流出的阻力增加，胰管壓力相應(yīng)也會(huì)增高，胰管分支和胰腺腺泡破壞，胰液外溢[23]。行胰空腸吻合或胰胃吻合可以有效解決這一難題，降低胰瘺發(fā)生率。為此白錦峰等[24]提出先將空腸離斷，遠(yuǎn)端空腸移至胰腺殘端處，行端端套入式吻合，盡可能將胰腺殘端與空腸壁貼近，覆蓋胰腺殘端表面，不留死腔；距胰腸吻合口30～40 cm處，再將近端空腸與下游空腸端側(cè)吻合，即胰腸Roux-en-Y吻合。其研究證明胰腸吻合法胰瘺明顯低于手工聯(lián)合閉合器，但其住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院總費(fèi)用都不占優(yōu)勢；也會(huì)因增加創(chuàng)傷使術(shù)中出血、腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提升。張明雄等[25]從10篇前瞻性研究中獲取了1 363例患者，充分證實(shí)了手工胰腸或胰胃吻合有利于降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率。高紅橋等[3]指出如存在近端梗阻性因素，胰腺斷端應(yīng)與空腸吻合引流胰液，防止遠(yuǎn)端胰管內(nèi)高壓導(dǎo)致的胰瘺，尤其是慢性胰腺炎患者胰腺質(zhì)地較硬，胰腸吻合較易操作、安全可靠。然而Kawaida等[2]和Ocana等[27]建議通過主胰管向十二指腸放置支架降低胰管內(nèi)壓力，從而防止胰瘺的發(fā)生。

圖4 胰腸吻合

3.2 大網(wǎng)膜或肝圓韌帶等自身組織包繞

大網(wǎng)膜具有黏附創(chuàng)傷組織、消除炎癥、減少摩擦、局限異物的能力，還可以吸收少量胰液，消除壞死組織，由此可見，大網(wǎng)膜更具有生理保護(hù)性。劉永志等[28]提出：先將大網(wǎng)膜包裹胰腺一圈后，使其緊貼于胰腺表面，再縫合胰腺殘端，可見胰腺殘端邊緣有纖維組織形成的厚而致密的“帽子”狀結(jié)構(gòu)，可起到預(yù)防胰瘺的作用。陳冬等[29]和王敏等[30]均提出大網(wǎng)膜包裹胰腺殘端不但可以降低胰瘺發(fā)生率，還具有經(jīng)濟(jì)、實(shí)用安全的優(yōu)點(diǎn)。不僅大網(wǎng)膜被發(fā)現(xiàn)用來包繞胰腺殘端，肝圓韌帶或者延續(xù)的鐮狀韌帶也一直被用來包裹胰腺。Hassenpflug等[31]回顧分析152 例患者的病例證實(shí)了肝圓韌帶的優(yōu)越性，而且鐮狀韌帶也可用來封閉小胰管[32]。Ocana等[27]將胰腺支架放置與胰腺邊緣的圓形韌帶自體補(bǔ)片相結(jié)合來預(yù)防胰瘺。Ratnayake等[33]的一項(xiàng)Meta分析比較了16 項(xiàng)RCT共計(jì)1 984 例患者的結(jié)果，表示肝圓韌帶覆蓋胰腺斷端被認(rèn)為是減少胰瘺的最佳方法，其次是胃腸漿肌補(bǔ)片。

3.3 生物蛋白等新型材料覆蓋

圖3 閉合后殘端

隨著生物技術(shù)的提高和人們對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的加深，各式各樣的新型材料逐漸浮出水面。國內(nèi)外的外科醫(yī)師也發(fā)表了新型材料的報(bào)道。Hayashibe等[34]提出聯(lián)合應(yīng)用網(wǎng)片加固胰腺殘端能有效地預(yù)防胰瘺。Privett等[35]認(rèn)為使用聚乙二醇（PEG）和重組人白蛋白密封膠凝膠應(yīng)用于DP中的橫切胰腺邊緣可能會(huì)降低POPF。但Luu等[36]和Mungroop等[37]的研究表明使用自體纖維蛋白封閉劑和纖維蛋白密封貼盡管對臨床生化瘺有著微小的影響，卻沒有起到顯著作用。同樣Kuhlbrey等[38]認(rèn)為聚乙二醇的密封劑應(yīng)在進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)中進(jìn)行測試來決定它的效果。聚乙醇酸（PGA）網(wǎng)片是一種旨在預(yù)防POPF的新技術(shù)，未來也將被廣泛應(yīng)用[39]。

筆者認(rèn)為，不論是胰腸吻合，自身組織包繞，還是新型材料覆蓋，這些都是輔助措施，臨床應(yīng)用相對較少，并未被廣泛接受，還需加強(qiáng)對這方面的探究，共同尋找減少胰瘺的方法。

4 保留脾臟對胰體尾切除術(shù)的影響

脾臟對人體免疫調(diào)節(jié)起著至關(guān)重要的作用，有研究表明，脾臟起吞噬細(xì)胞過濾器的作用，清除衰老和受損的細(xì)胞、紅細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)中的固體顆粒和血液傳播的微生物，并產(chǎn)生抗體。脾臟切除可能會(huì)導(dǎo)致腹腔感染、易患血栓栓塞等并發(fā)癥[40]。之前遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)時(shí)因胰腺遠(yuǎn)端與脾臟聯(lián)系緊密，為了簡化技術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間，將脾臟一同切除，但這也相應(yīng)地增加了術(shù)后感染的可能。Mazzola等[41]認(rèn)為保留脾臟會(huì)減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，給患者的生活質(zhì)量提供了保障。Pendola等[42]提到良性或低度惡性腫瘤可采用保留脾臟遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)。Pais-Costa等[43]對58例患者進(jìn)行短期和長期隨訪的比較，表示：保留脾臟是一種比較安全的方法，會(huì)得到更好的血液灌注，脾臟的維持避免了患者的定期免疫接種。Zhang等[44]10 年的回顧性研究也建議保留脾臟會(huì)減少胰瘺的發(fā)生。

筆者認(rèn)為，保留脾臟會(huì)減少胰瘺的發(fā)生，增加血液灌注，特別是Kimura法，保留胰腺與脾血管之間的小分支，增加殘余胰腺的血供，胰腺殘端愈合好，使術(shù)后恢復(fù)更快；同樣脾臟也是我們?nèi)梭w的免疫器官，有著抗感染的功能，也會(huì)減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

5 胰瘺的治療

隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，胰體尾切除術(shù)后病死率已有顯著下降，低于2%，但并發(fā)癥發(fā)生率仍然維持在35%左右[45]。胰瘺會(huì)導(dǎo)致腹腔膿腫、敗血癥、腹腔出血、胃排空障礙等，嚴(yán)重時(shí)危及生命，已經(jīng)發(fā)生的胰瘺必須積極處理。術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平升高和引流液淀粉酶高是胰瘺的強(qiáng)預(yù)測因子[46]；Mangieri等[47]建議術(shù)中放置預(yù)防性外科引流管。除上述方法，筆者認(rèn)為引流管的正確擺放和通暢引流更為重要，如果發(fā)生B級(jí)以上的胰瘺甚至出血和感染，筆者建議將普通引流管更換為三腔導(dǎo)尿管，模仿黎氏管的原理，局部沖洗引流，避免了再次手術(shù)探查。

6 小結(jié)

總之，預(yù)防術(shù)后胰瘺對縮短住院時(shí)間和改善患者生活質(zhì)量是外科醫(yī)師追求的重要目標(biāo)之一，針對不同的患者和不同的病情個(gè)體化的選擇最優(yōu)化的閉合方式，目前仍然是一個(gè)需要解決的臨床問題。