陳少豐，成偉，謝陽云，劉毅

（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院 胰脾外科，湖南 長沙 410000）

胰腺良性和低度惡性腫瘤的檢出率呈逐年增長趨勢(shì)，傳統(tǒng)術(shù)式如胰十二指腸切除術(shù)或胰體尾切除術(shù)盡管保證了腫瘤切除的根治性，但切除了過多的正常胰腺組織，對(duì)患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量存在較大的影響，尤其是內(nèi)、外分泌功能障礙發(fā)生率較高[1]。目前，胰腺實(shí)質(zhì)和功能的保留日益受到關(guān)注，對(duì)于胰腺頸體部的良性和低度惡性腫瘤，保留功能的胰腺手術(shù)，如胰腺局部剜除術(shù)、胰腺中段切除術(shù)等，盡可能地保留了正常胰腺組織及功能的完整性，從而降低了胰腺內(nèi)、外分泌功能不足的發(fā)生率。但也有學(xué)者認(rèn)為，此類手術(shù)近期并發(fā)癥的發(fā)生率較高。因此，本文針對(duì)胰腺局部剜除術(shù)和胰腺中段切除術(shù)兩種術(shù)式在手術(shù)指征、手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)、術(shù)后并發(fā)癥及處理、遠(yuǎn)期生存質(zhì)量等方面進(jìn)行探討。

1 手術(shù)指征

胰腺良性腫物生物學(xué)行為通常較穩(wěn)定，臨床上僅需觀察，但對(duì)于有明顯癥狀，如腫瘤壓迫胰管引起反復(fù)胰腺炎發(fā)作，腫瘤迅速增大繼發(fā)腹痛、腹脹等，確診或懷疑有惡變的腫瘤，建議外科治療。

行局部剜除術(shù)的胰腺頸體部良性腫瘤適應(yīng)證包括：（1）直徑＜2 cm的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（如胰島素瘤、無功能性的G1、G2級(jí)胰腺內(nèi)分泌腫瘤）[2-3]；（2）腫瘤直徑較小、位置表淺、距離主胰管有一定距離的胰腺囊腺瘤（如胰腺漿液性囊性瘤、胰腺黏液性囊性瘤、非侵襲性的胰腺分支型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤）[4]；（3）腫瘤較小，包膜完整且與周圍組織界限清楚的胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤[5]。局部剜除術(shù)應(yīng)用于胰腺頸體部低度惡性腫瘤尚存在爭(zhēng)議，主要在于難以保證腫瘤切緣干凈。其次，胰腺頸部的腫瘤行局部剜除術(shù)技術(shù)難度高，中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。

行胰腺中段切除術(shù)的胰腺良性和低度惡性腫瘤適應(yīng)證包括[6-8]：（1）直徑≥2 cm的胰腺內(nèi)分泌腫瘤；（2）腫瘤直徑較大（2～5 cm）或距主胰管較近（＜2 mm）的胰腺囊性瘤；（3）主胰管型或混合性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤；（4）對(duì)周圍組織有侵犯的實(shí)性假乳頭狀瘤；（5）不適合局部剜除的胰腺真性囊腫。我國多中心研究數(shù)據(jù)表明胰腺囊腺瘤術(shù)前與術(shù)后病理診斷對(duì)照符合率僅為33.0%，尤以漿液性囊腺瘤最低（13.7%）[9]。若術(shù)前懷疑腫瘤為惡性可能，行局部剜除術(shù)則可能無法達(dá)到根治性切除，建議結(jié)合術(shù)中快速病檢結(jié)果，改行胰腺中段切除或更大范圍的切除。

2 手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)

局部剜除術(shù)復(fù)雜程度不高，但手術(shù)操作難度及精細(xì)度卻不低；要點(diǎn)在于主胰管的保護(hù)、血管及術(shù)后創(chuàng)面的處理。胰腺中段切除術(shù)相對(duì)復(fù)雜，并發(fā)癥較高；重點(diǎn)在于胰腺的切除與消化道的重建，周圍復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的處理。高清晰度腹腔鏡與機(jī)器人3D放大視覺平臺(tái)效果，對(duì)此類術(shù)式具有明顯優(yōu)勢(shì)。國內(nèi)外越來越多的中心研究均證實(shí)，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡及機(jī)器人的保留器官功能的胰腺手術(shù)具有安全性和可行性[10-13]。Kuroki等[14]建議，術(shù)前放置鼻胰管，術(shù)中行鼻胰管造影，再結(jié)合術(shù)中超聲（IOUS）以確定主胰管與腫瘤的位置關(guān)系，從而避免損傷主胰管。隨著3D打印技術(shù)的日趨成熟，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料判斷胰管直徑大小，可利用生物材料制作大小合適的胰管支撐管。但術(shù)前鼻胰管的放置可能引起胰腺腫脹，不利于手術(shù)進(jìn)行，因此需謹(jǐn)慎選擇。術(shù)中在充分暴露腫瘤位置后，應(yīng)首先評(píng)估能否行局部剜除術(shù)。對(duì)于術(shù)前考慮胰腺頸體部良性或低度惡性腫瘤的患者，根據(jù)我中心經(jīng)驗(yàn)，建議術(shù)前結(jié)合影像學(xué)資料，評(píng)估腫瘤大小、與主胰管位置關(guān)系，在術(shù)中根據(jù)術(shù)中超聲（IOUS）進(jìn)一步明確腫瘤深度及與主胰管之間的關(guān)系，在術(shù)前與患者充分溝通的前提下，盡可能行腫瘤剜除術(shù)。超聲刀熱損傷小，適合小范圍組織剝離與止血，能最大程度降低對(duì)胰管的損傷。超聲刀緊貼腫瘤真、假被膜游離腫瘤，游離時(shí)注意保護(hù)周圍血管、膽管以及胰管。較淺的胰腺斷面直接敞開引流，創(chuàng)面血管及分支胰管斷端逐個(gè)縫扎，創(chuàng)面上下緣放置引流管，保持引流通暢。為徹底切除腫瘤，迫不得已需切除部分主胰管壁時(shí)，若破損范圍不大，在放置胰管支撐管后可直接行胰管修補(bǔ)成形術(shù)[15-17]。若腫瘤位于胰腺實(shí)質(zhì)深部、鄰近大血管、與主胰管過近無法行局部剜除術(shù)時(shí)，可行胰腺中段切除術(shù)。還有一點(diǎn)需特別注意：一定要根據(jù)術(shù)中快速冰凍切片病理結(jié)果的回報(bào)，決定是否進(jìn)一步行擴(kuò)大切除。

行胰腺中段切除術(shù)時(shí)，以腸系膜上靜脈前方為標(biāo)志，建立胰后隧道，此操作過程注意勿損傷腸系膜上、下靜脈、脾靜脈、脾動(dòng)脈、門靜脈、肝總動(dòng)脈。也可上下結(jié)合，先易后難原則。胰腺近端斷端的處理，既可以利用超聲刀離斷，也可利用一次性切割閉合器離斷。利用超聲刀離斷胰腺時(shí)，當(dāng)找到主胰管時(shí)，剪刀銳性分離，避免熱損傷，離段后縫扎主胰管，可降低胰瘺的發(fā)生率；采用一次性切割閉合器則要根據(jù)胰腺質(zhì)地和厚度選用適當(dāng)?shù)尼斚?，以防止過度壓榨而引起胰腺壞死。兩種離斷方式的術(shù)后胰瘺發(fā)生率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[18-19]。在處理遠(yuǎn)端胰腺時(shí)，注意保護(hù)脾動(dòng)靜脈，仔細(xì)處理好其與胰腺的血管分支，建議動(dòng)靜脈施Hem-o-lok夾同時(shí)用血管縫線縫扎，予以“雙保險(xiǎn)”，避免因Hem-o-lok夾脫落導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。胰腺遠(yuǎn)端的重建主要有胰腸吻合和胰胃吻合，二者的總體并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率和病死率均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[20-21]。

既往認(rèn)為主胰管損傷后無法修復(fù)和重建，主要原因在于胰管細(xì)小，肉眼修復(fù)困難，并且胰腺位置相對(duì)固定，端端對(duì)攏吻合相對(duì)困難。近年來，隨著腹腔鏡、機(jī)器人技術(shù)及微創(chuàng)理念的發(fā)展，有學(xué)者在胰管修補(bǔ)方面做了諸多嘗試，提出了胰管修復(fù)外科理念[22]，該理念有望糾正主胰管無法重建的傳統(tǒng)認(rèn)知[23-24]。有學(xué)者提出了新的胰管外科修復(fù)術(shù)式——榮式胰腺中段切除術(shù)[25]，根據(jù)主胰管缺損的程度選擇不同的修補(bǔ)方式，術(shù)后注意保持術(shù)區(qū)引流管的引流通暢。此種術(shù)式避免了胰腺與消化道的吻合，胰液未與消化液接觸，胰液未被激活，從而一定程度減少了胰瘺出血的風(fēng)險(xiǎn)[25]。我中心進(jìn)行了多例3D腹腔鏡下胰腺良性腫物剜除并胰管修補(bǔ)成形術(shù)（主胰管缺損＜3 cm），在置入胰管支撐管后予以5-0 PDSII進(jìn)行胰管修補(bǔ)，胰腺斷面對(duì)攏縫合包埋主胰管（圖1），胰腺斷面上下緣各置引流管一根，平均術(shù)中出血約20 mL，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的C級(jí)胰瘺，1 周內(nèi)拔除腹腔引流管，術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查CT術(shù)區(qū)無明顯積液，無胰腺炎表現(xiàn)（圖2）。術(shù)中放置胰管支撐管是必要的，術(shù)后保持引流管通暢，盡管出現(xiàn)胰瘺，但因胰液未被消化液激活，出血及感染的風(fēng)險(xiǎn)而大大降低，通過保持引流通暢、抑酶、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等保守治療后均可痊愈。目前國內(nèi)多家大容量胰腺中心均逐漸開展此類術(shù)式，但還需更充分的證據(jù)來證實(shí)其安全性及有效性。

圖1 主胰管（粗箭頭）內(nèi)放置胰管支撐管（細(xì)箭頭）后行胰管修補(bǔ)

圖2 術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查CT顯示術(shù)區(qū)無明顯積液

3 術(shù)后并發(fā)癥及處理

局部剜除術(shù)的術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為28.3%～63.0%[26-27]，但并發(fā)癥復(fù)雜嚴(yán)重程度較常規(guī)術(shù)式顯著降低，文獻(xiàn)報(bào)道局部剜除術(shù)的總體胰瘺發(fā)生率為20%～50%[28-30]，胰腺頸體部腫瘤行局部剜除術(shù)后胰瘺大多為生化瘺，較少發(fā)生嚴(yán)重的C級(jí)胰瘺[31]，這與胰液未被激活有關(guān)。腫瘤位置過深、與主胰管位置過近（＜2 mm）是局部剜除術(shù)后胰瘺的高危因素[32]，術(shù)中疏于發(fā)現(xiàn)損傷的主胰管，則必然面臨嚴(yán)重的胰瘺，甚至是二次手術(shù)。因此降低胰瘺的重點(diǎn)與難點(diǎn)在于對(duì)主胰管的保護(hù)，避免繼發(fā)性胰管損傷。術(shù)前放置胰管支架，結(jié)合術(shù)中超聲（IOUS）有利于術(shù)中主胰管定位，防止主胰管的損傷。胰瘺處理原則是“保持引流通暢，預(yù)防感染”。大多數(shù)胰瘺在經(jīng)抑酶、保持引流通暢、加強(qiáng)營養(yǎng)支持后能自行痊愈，若胰瘺遷延不愈，則待竇道形成后往往需要行外科干預(yù)[27]。此外，胰液在腹腔積聚可引起胃排空障礙、假性囊腫形成、腹腔感染等并發(fā)癥，應(yīng)盡早通過介入行外引流處理[33]。

胰腺中段切除術(shù)的近期并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，術(shù)后住院時(shí)間延長，其總體并發(fā)癥發(fā)生率為51%～72%，再手術(shù)率為6%，病死率為3%[34-35]。Wolk等[36]分析顯示胰腺中段切除術(shù)組（26例）和局部剜除組（17例）胰瘺發(fā)生率分別為26.9%和35.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但此研究樣本量過少。Santangelo等[37]對(duì)1992—2015年發(fā)表的關(guān)于胰腺中段切除術(shù)的文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧，胰瘺發(fā)生率為0～65%，這可能與術(shù)中殘留兩個(gè)胰腺斷面有關(guān)。此外，遠(yuǎn)端胰腺殘留、胰腺質(zhì)地、胰管粗細(xì)、遠(yuǎn)端胰腺與消化道重建方式的選擇、Oddi括約肌的保留也是引起術(shù)后胰瘺的相關(guān)因素[35]。盡管胰腺中段切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率高，但大部分患者為A級(jí)胰瘺，經(jīng)術(shù)區(qū)通暢引流、生長抑素抑酶及營養(yǎng)支持下痊愈[35，38]。胰腺遠(yuǎn)端重建方式的選擇對(duì)于胰瘺的影響目前仍存在很大的爭(zhēng)議。筆者建議實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師選擇自己擅長或熟練的重建方法，可以降低胰瘺的發(fā)生率。術(shù)后出血主要原因與胰瘺相關(guān)，最常見的出血血管是胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈。處理上，當(dāng)術(shù)后出血時(shí)，如果患者生命體征尚穩(wěn)定，DSA是首選；若生命體征不穩(wěn)定，則應(yīng)該毫不猶豫選擇急診剖腹探查[39]。

4 遠(yuǎn)期生存質(zhì)量

隨著胰腺內(nèi)、外分泌功能檢測(cè)手段的提升，以及患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量追求的提高，胰腺內(nèi)、外功能的保留逐漸引起重視。胰腺實(shí)質(zhì)的丟失、十二指腸生理供應(yīng)的酶和富含碳酸氫鹽的腸液的額外損失、殘余胰腺的纖維化等都是引起胰腺外分泌功能不全的因素。與傳統(tǒng)的術(shù)式相比，胰腺局部剜除術(shù)和胰腺中段切除術(shù)引起的內(nèi)、外分泌功能不全的發(fā)生率明顯降低。多篇Meta分析文獻(xiàn)表明[40-42]胰腺中段切除術(shù)后外分泌功能不全發(fā)生率為5%～11.9%，新發(fā)糖尿病發(fā)生率為4%～5.5%。Beger等[43]研究表明，局部剜除術(shù)后外分泌功能不全發(fā)生率為5.7%。158 例在腹腔鏡下行胰腺腫物剜除術(shù)的患者中有10例（6.3%）出現(xiàn)了外分泌功能不全或新發(fā)糖尿病[44]。此外，一項(xiàng)歷時(shí)9年的單中心研究表明，對(duì)于胰腺頸體部的良性和低度惡性腫瘤，胰腺中段切除術(shù)與胰體尾切除術(shù)在術(shù)后腹痛、粘連性腸梗阻、消瘦、食欲不振等并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[45]。由此可見，局部剜除術(shù)與胰腺中段切除術(shù)對(duì)于胰腺的內(nèi)外分泌功能的保護(hù)、緩解術(shù)后消化道癥狀方面，都存在積極的意義。

5 小結(jié)

綜上所述，胰腺體部良性腫物局部剜除和胰腺中段切除術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式能較多地保留胰腺實(shí)質(zhì)，降低患者內(nèi)外分泌功能不全的發(fā)生率，提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，但其適應(yīng)證及診治流程仍需規(guī)范化。隨著影像學(xué)與病理學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以及手術(shù)技術(shù)的提升，結(jié)合日趨成熟的三維重建技術(shù)，保留功能的胰腺手術(shù)已逐漸成為趨勢(shì)，腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)會(huì)逐漸成為主流術(shù)式。我們只有嚴(yán)格把握適應(yīng)證，不斷完善和規(guī)范胰腺良性腫瘤的臨床診治流程，才能提高患者的長期生存率及生活質(zhì)量。