符方智，易 港，任 杰，周 青

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

慢性前列腺炎(Chronic prostatitis,CP)為成年男性常見高發(fā)疾病，臨床主要表現(xiàn)為下尿路感染、排尿異常和盆骨區(qū)域疼痛等，目前尚缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)和有效的治療方案，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。中醫(yī)治療CP在改善排尿、緩解疼痛和提高生活質(zhì)量等方面具有優(yōu)勢[2-4]，但目前不同醫(yī)家對于CP病因病機(jī)認(rèn)識存在分歧，可從濕熱、血瘀、肝郁等多方面論治[5-6]。當(dāng)歸貝母苦參丸加滑石治療男子小便不利源于《金匱要略》，國醫(yī)大師王琦、段亞亭常從濕、熱、瘀等病機(jī)特點論治CP，擅長運用當(dāng)歸貝母苦參丸加滑石治療CP[7-8]。蟲邪作為中醫(yī)外科疾病常見的致病因素，王琦教授常從“蟲邪”論治生殖泌尿系統(tǒng)感染引起的男性不育[9]，故現(xiàn)嘗試從中醫(yī)“濕熱生蟲”理論探討CP中醫(yī)病機(jī)和當(dāng)歸貝母苦參丸加滑石治療CP的理論依據(jù)。

1 腎虛、濕熱、血瘀為CP常見病機(jī)特點

根據(jù)尿道口白色分泌物的癥狀特點，CP可歸屬于中醫(yī)“精濁”“白濁”“白淫”等范疇[2]。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，精室包含睪丸、附睪、前列腺等泌尿生殖系統(tǒng)重要組成部分，前列腺有分泌儲藏生殖之精的特點，又主排泄精濁[10]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸八簻啙?，皆屬于熱”，將小便渾濁多歸于熱證，《素問·痿論》言：“意淫于外，入房太甚”，《諸病源候論·虛勞病精候》記載：“勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精液出也”，均認(rèn)為小便白濁者多因房事，腎氣虧虛為根本原因?！杜R證指南醫(yī)案·淋濁》記載：“房勞強忍，敗精離位，變成污濁瘀腐”，提出房勞敗精留存于體內(nèi)，化為瘀濁實邪發(fā)為淋濁，故該病病機(jī)多為虛實夾雜。

根據(jù)尿頻尿急、排尿困難、尿痛赤澀的癥狀特點，CP可歸屬于“淋證”范疇?！蹲C治準(zhǔn)繩·淋濁》曰：“入房太甚”“飲食痰積滲入”，指出淋證多因房勞過度導(dǎo)致腎氣虧虛，或飲食肥甘厚味導(dǎo)致濕熱內(nèi)生?！端貑枴ぬ庩柮髡摗穭t云：“傷于濕者，下先受之”，所以腎虛而濕熱壅滯下焦，濕性黏滯阻礙水道，進(jìn)而導(dǎo)致淋證。另外，CP常伴有下腹部和會陰部疼痛不適，所以本病也可歸屬于“痛證”范疇，“不通則痛”和“不榮則痛”為疼痛的兩大主要病機(jī)。房勞腎虛是CP根本病因，故腎氣虛則氣血津液運行不暢，前列腺失于榮養(yǎng)，導(dǎo)致“不榮則痛”；氣血運行停滯則體內(nèi)蘊生濕熱瘀毒，導(dǎo)致“不通則痛”。根據(jù)歷代古籍中“白濁”“淋證”“痛證”等疾病的治療經(jīng)驗，現(xiàn)代中醫(yī)診療指南認(rèn)為CP與濕、熱、瘀、虛等相關(guān)，表現(xiàn)為虛實夾雜的病性特點。中醫(yī)辨證證型主要以濕熱下注、氣滯血瘀等為主，以清熱祛濕、活血化瘀為治則的方藥在臨床廣泛運用，并取得良好療效[5]。

2 “濕熱生蟲”論治CP

王琦教授提出CP主要病機(jī)為腎虛、濕熱、血瘀，即患者病程日久，濕熱瘀血互結(jié)于下焦，阻滯精室發(fā)為前列腺炎[7]。王琦教授提出男性不育主要病機(jī)是“腎精虧虛兼夾濕熱瘀毒蟲”，指出包括梅毒螺旋體、淋球菌、衣原體等性傳播疾病及微生物感染為中醫(yī)“蟲毒”病因[11]。CP誘發(fā)因素同樣包括各類微生物感染，因此推測分析CP的發(fā)病也可能與“蟲毒”相關(guān)。中醫(yī)理論中的“蟲”可分為有形或無形之蟲，其中有形之蟲為可見的微生物，而無形之蟲多由風(fēng)濕熱邪所致。蟲邪為中醫(yī)外科疾病常見的致病因素，如《證治準(zhǔn)繩》曰：“皆有細(xì)蟲而能傳染人也”，認(rèn)為疥癬類皮膚疾病以蟲邪為主要病因?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“此證總由風(fēng)熱濕邪，侵襲皮膚”，認(rèn)為風(fēng)濕熱邪易患生蟲邪?！夺t(yī)述》言：“濕熱生蟲，譬之溝渠污濁積久不流，則諸蟲生于其中”，提出“濕熱生蟲”理論，濕熱的體內(nèi)環(huán)境如同自然界潮濕溫潤的氣候，容易滋生細(xì)菌導(dǎo)致腐敗。《醫(yī)述》中描述的溝渠可類比于男性的泌尿生殖系統(tǒng)，污濁積久不流導(dǎo)致濕熱蟲邪內(nèi)生?！度彘T事親·卷三》記載：“熱則蟲生，寒則不生”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》曰：“人身之蟲，皆濕熱所生”。古代醫(yī)家在濕熱蟲邪理論指導(dǎo)下，運用清熱殺蟲藥物治療皮膚等外科疾病療效良好[12]?，F(xiàn)代醫(yī)家將“濕熱生蟲”理論用于治療幽門螺旋桿菌感染引起的內(nèi)科疾病[13]，將“蟲邪”理論與細(xì)菌等微生物感染相關(guān)聯(lián)，因此可將CP發(fā)病與蟲邪之有形之蟲相關(guān)聯(lián)，即中醫(yī)濕熱蟲邪為內(nèi)在因素，微生物感染為外在表現(xiàn)。因此提出CP中醫(yī)病機(jī)特點為濕、熱、瘀、虛、蟲，臨床應(yīng)注重辨識邪正盛衰，給予扶正或祛邪治法，針對以實證為主的CP應(yīng)注重辨治濕熱、血瘀、蟲毒，治法以清熱利水、活血殺蟲為主。

3 方藥分析

當(dāng)歸貝母苦參丸原為治療妊娠血虛熱郁、下焦?jié)駸嶂”悴焕闹鞣?，由?dāng)歸、貝母、苦參三味藥物組成?！督饏T要略》方后注“男子加滑石半兩”，表明此方可用于治療男性小便不利類疾病，亦提示加滑石是該方可治療男性小便不利的關(guān)鍵因素。

3.1 當(dāng)歸化瘀潤燥以行氣血 當(dāng)歸性味辛溫甘，作為補血活血代表藥物，是四物湯、當(dāng)歸補血湯、當(dāng)歸生姜羊肉湯等經(jīng)典名方的重要組成?！侗静菡ぞ砩稀し枷悴俊份d：“其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！碑?dāng)歸兼具補血、活血、行氣之效，使得新血生而瘀血祛，可以化CP下焦之“瘀”邪，同時又可通過其甘厚藥味制約方中苦參和貝母之苦燥，正如《金匱玉函經(jīng)二注》注解當(dāng)歸貝母苦參丸“用當(dāng)歸和血潤燥”?，F(xiàn)代藥理研究顯示，當(dāng)歸具有抗炎、鎮(zhèn)痛等多種生物活性，可能對前列腺局部炎癥和疼痛有治療作用[14-15]。

3.2 貝母清熱開肺以通水道 貝母性味苦寒，功專治肺，開肺氣助肅降，醫(yī)家多用其治療上焦肺臟痰熱證。《素問·經(jīng)脈別論》云：“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布。”肺主周身之氣，可通調(diào)水道而下輸膀胱，肺氣以肅降為順，肺與大腸相表里，肺氣通暢則大小便通暢，即從臟腑辨證的角度分析了仲景運用貝母治療小便難的思路。《神農(nóng)本草經(jīng)》中“淋瀝邪氣”和《金匱玉函經(jīng)二注》中“治熱淋”等古籍均記載了貝母治療小便淋漓澀痛之熱證的功用，因此CP用貝母可以上下同治，肺氣通暢邪熱除則水液通利，此為“提壺揭蓋法”和“下病治上”?，F(xiàn)代藥理研究表明，貝母屬植物具有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤等多種作用，對于前列腺局部炎癥、疼痛和細(xì)菌感染等有治療作用[16-17]。

3.3 苦參清熱燥濕以祛蟲毒 苦參性味苦寒，《千金方》載：“熱病狂邪，不避水火，欲殺人”，表明苦參藥性苦寒而清熱力強，可治熱證?！侗静輩R言》曰：“苦參，祛風(fēng)瀉火，燥濕去蟲之藥也”，提出苦參可以治療蟲邪，“陰燥之物，穢惡難服，惟腎氣實而濕火勝者宜之”，認(rèn)為苦參藥性苦寒，適用于正氣未虛之濕熱實證。《本草綱目》道苦參“蓋取其苦燥濕，寒除熱也。熱生風(fēng)，濕生蟲，故又能治風(fēng)殺蟲”，進(jìn)一步印證濕熱為患生蟲邪的關(guān)鍵因素，結(jié)合《唐本草》苦參“療惡蟲”，證實苦參清熱燥濕殺蟲藥效明確?！兜崮媳静荨吩唬骸敖鉄岫?，疥癩，膿窠瘡毒，療皮膚瘙癢，血風(fēng)癬瘡，頑皮白屑”，苦參常運用于治療皮膚外科疾病?！睹t(yī)別錄》載苦參“療惡瘡下部瘍”，苦參作為治療下部瘡瘍的要藥，對CP同樣具有治療作用。另據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“尿有余瀝，逐水”和《外臺秘要》中：“治大小便不利”，苦參具有利小便的功效，可能對CP引起的下尿路癥狀有治療作用?，F(xiàn)代藥理研究顯示，苦參的多種成分有抗菌、抗炎、止痛等作用[18-19]。

3.4 滑石清熱利水以通前竅 滑石性味甘淡寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載滑石主治“癃閉，利小便”，其有通利小便的作用?！夺t(yī)學(xué)啟源》曰：“治前陰竅澀不利性沉重”，《本草綱目》曰：“上能利毛腠之竅，下能利精溺之竅”，均表明滑石可通前陰精溺阻塞?！稖罕静荨吩疲骸盎芾[，以通水道，為至燥之劑”，《本草衍義補遺》云：“燥濕，分水道”，說明滑石通過分利水道，使水濕由下焦而去?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“因熱小便不利者，滑石最為要藥”，認(rèn)為滑石偏重于治療熱證引起的小便不利。《中藥大辭典》明確滑石功效為利水通淋、清解暑熱，多用于濕熱結(jié)于下焦膀胱，小便赤熱澀痛。治療小便不利的經(jīng)典名方“蒲灰散”和“六一散”中均有滑石?！督饏T玉函經(jīng)二注》注解蒲灰散中“滑石開竅通水，通以佐之，小便利則水下行”；《黃帝素問宣明論方》載六一散中滑石可治“癃閉淋痛，利小便”。因此認(rèn)為滑石可以增強當(dāng)歸貝母苦參丸清熱祛濕、通利下焦水道之效，用于治療CP引起的下尿路癥狀，正如《金匱要略心典》所言：“合滑石為清利小便之正法也”。

4 小 結(jié)

現(xiàn)代中醫(yī)診療指南認(rèn)為CP病因多與虛、濕、熱、瘀相關(guān)，表現(xiàn)為虛實夾雜的病性特點[5]?；趪t(yī)大師王琦從“蟲毒”論治男性不育經(jīng)驗和中醫(yī)“濕熱生蟲”理論，認(rèn)為CP的發(fā)病與“蟲毒”相關(guān)，可將CP常伴的細(xì)菌感染歸結(jié)為有形之蟲，濕熱常導(dǎo)致蟲邪患生，因此濕熱證與蟲毒證常同時出現(xiàn)，臨床應(yīng)注重辨治“蟲毒”。即中醫(yī)濕熱易患生蟲邪為內(nèi)在因素，炎癥和微生物感染為外在表現(xiàn)，總結(jié)提出CP主要病機(jī)為腎虛濕熱、血瘀蟲毒。中醫(yī)治療主要為“扶正”和“祛邪”兩方面，其中“祛邪”應(yīng)注重辨治濕熱、血瘀、蟲毒。王琦、段亞亭兩位國醫(yī)大師根據(jù)《金匱要略》注“男子加滑石半兩”，將當(dāng)歸貝母苦參丸加滑石用于治療CP。分析四味藥物功用特點，當(dāng)歸化瘀潤燥以行氣血，貝母清熱開肺以通水道，苦參清熱燥濕以祛蟲毒，滑石清熱利水以通前竅，共奏清熱利水、活血殺蟲之效，符合CP“祛邪”的中醫(yī)治法。臨床治療CP以改善癥狀、清除病原微生物和提高生活質(zhì)量為目標(biāo)。實驗研究顯示，當(dāng)歸貝母苦參丸治療CP療效顯著[20]。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，當(dāng)歸貝母苦參丸加滑石可能在下尿路感染、盆腔疼痛、細(xì)菌感染等方面具有治療作用。