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        李竹英教授治療哮喘經驗

        2022-12-08 00:24:18田春燕王麗潔
        陜西中醫(yī) 2022年7期
        關鍵詞:溫肺李教授陽虛

        李 星,田春燕,王麗潔,王 巖,金 巖

        (1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040;2.通河縣人民醫(yī)院,黑龍江 通河 150900)

        李竹英教授是黑龍江省名中醫(yī)、黑龍江省名中醫(yī)學術經驗繼承工作指導老師。李教授專注研究呼吸系統(tǒng)疾病30余載,擅長中西醫(yī)結合治療支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、咳嗽等肺系疾病。在總結前人經驗的基礎上,李教授通過多年臨床治療哮喘的經驗,提出哮喘主要病機是“陽虛瘀阻”,進而提出“溫陽化瘀”法治療哮喘,在臨床應用中取得較好療效。筆者有幸隨診,現(xiàn)介紹如下。

        1 溫陽益氣為本

        李竹英教授認為哮喘病因在于“虛”,即《內經》所謂:“邪之所湊,其氣必虛”。李教授認為哮喘的“虛”體現(xiàn)在兩方面:肺陽虛損和肺氣不足。肺陽一詞,古已有之?!秲冉洝冯m然未直接提出肺陽,但多次提及“肺寒”。如《素問·咳論》認為:“其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺,則肺寒,肺寒則外內合邪”。張仲景繼承《內經》的“肺寒”理論,提出“肺中冷”,進一步創(chuàng)立著名的“溫肺化飲”方劑。后世醫(yī)家在此理論上逐步完善,至《日華子本草》首次提出“肺陽”概念。李教授認為臨床治療中陰不足當滋潤、氣不足當補益、陽不足需溫養(yǎng),因此“溫肺即溫肺陽”。李教授認為肺陽與肺氣不同,肺陽主溫煦、宣發(fā),肺氣的功能是推動、主治節(jié)、通調水道、肺朝百脈,肺陽是肺功能實現(xiàn)的基礎?;谝陨侠碚?,李教授認為,肺陽不足,則肺氣不充,不能輸布水液,通調水道,導致痰飲“夙根”產生,最終痰飲“夙根”留戀肺所,發(fā)為哮喘。哮喘患者常有肢冷、畏寒、面白、倦怠、舌淡白無華、脈沉遲微弱等陽虛表現(xiàn)。多項流行病學調查證實了上述理論,痰濕質、陽虛質是哮喘患者主要體質類型[1],陽虛質占比為28.70%[2],在烏魯木齊等寒冷地區(qū)冷哮占比達50%以上[3],哮喘慢性持續(xù)期患者中畏風寒癥狀出現(xiàn)頻率高達54.25%[4]。

        針對哮喘發(fā)病“肺陽虛損、肺氣不足”這一病機,李教授在治療中以仲景小青龍湯作為基礎方加減運用。小青龍湯是“溫肺”著名方劑,方中麻黃被后世尊為“治肺之第一要藥”,五味子收斂肺氣治肺寒咳嗽。清代汪秋將麻黃、北五味稱為溫肺之猛將。若患者陽虛較盛,可加附子、麻黃、細辛成麻黃附子細辛湯增溫陽散寒之功。哮喘慢性持續(xù)期患者的治療,李教授常用平喘顆粒方。平喘顆粒是我科常用方劑,由淫羊藿、太子參、黃芪、五味子、知母、炙麻黃、款冬花、罌粟殼、地龍組成,具有較好的臨床療效[5-6],能提高哮喘患者免疫功能,減輕哮喘癥狀,減少哮喘發(fā)作。淫羊藿能“補腎虛、助陽”,《圣濟總錄》謂其:“治三焦咳嗽”;黃芪可補肺陽,實衛(wèi)氣固表而御邪;款冬花為溫肺治嗽要藥,被汪秋評為溫肺之次將。臨床以此為基礎加減運用,往往能取得較好療效。臨床觀察發(fā)現(xiàn),溫陽益氣治療可顯著延緩哮喘發(fā)作頻次,減輕癥狀。

        2 散瘀化痰并重

        痰飲“夙根”,既是病理產物,又是發(fā)病因素,為歷代醫(yī)家所共識。李教授認為哮喘之痰飲“夙根”當為廣義之“痰瘀”。肺朝百脈,主通調水道、司呼吸,哮喘發(fā)病時氣、血、津液三者錯綜復雜,互相影響。津液內結為痰瘀,與氣搏結氣道,氣不上下,因而發(fā)為哮喘。這其中既有有形之痰阻于氣道,又有無形之痰瘀阻滯氣機。氣機郁滯則血行不暢,肺氣虛損無力鼓舞血液,以致血液瘀阻發(fā)為血瘀。痰為津所生,瘀為血所凝,津血同源,痰瘀互化,而成哮喘之窠臼。臨床中,哮喘患者無論發(fā)病久新,??梢娍诖桨l(fā)紺甚則青紫、爪甲不榮甚至面青肢冷等癥狀,舌脈多有舌質紫暗、脈象細澀等血瘀之征象,給予活血化瘀治療往往取得較好療效[7-8]。李教授在治療中常用血府逐瘀湯合桂枝茯苓丸。血府逐瘀湯活血化瘀行氣,瘀滯消則氣喘自平。桂枝茯苓丸為消瘀化痰之名方,近年來被用作哮喘的治療,使瘀血除則痰水自消[9-10]。

        實驗研究表明,氣道重塑是哮喘的典型病理特征[11]。氣道重塑的病理表現(xiàn)為氣道上皮細胞增生及纖維細胞化生、氣道平滑肌細胞的增生和肥大、新血管的生長和增生。唐容川在《血證論》中云:“人身氣道,不可阻滯,內有瘀血,氣道阻塞,不得升降而喘?!彼詺獾澜Y構細胞的增生、肥大致氣道狹窄,可認為是瘀阻脈絡、血氣不通。結合臨床實踐經驗,李教授認為哮喘發(fā)病時不論是否有血瘀征象均可適當佐以活血通絡之品,如地龍、蜈蚣、僵蠶等?,F(xiàn)代研究證實以上藥品有平喘的作用,傳統(tǒng)中醫(yī)認為該類藥物多屬搜風通絡之品,臨床應用往往起效迅速,喘寧痰息。淫羊藿是李教授經驗用藥,具有補腎助陽的功效?,F(xiàn)代研究認為淫羊藿具有提高免疫力的作用,淫羊藿提取物可以抑制哮喘小鼠的氣道重塑,減輕哮喘發(fā)作[12]。在遣方用藥之時,根據(jù)患者虛實予以辨證應用亦取得較好效果。

        哮喘患者多存在凝血功能異常[13],部分患者存在血小板異常[14],且有研究發(fā)現(xiàn)血小板可以作為肺部疾病進展的標志物[15-16]。血小板可以通過釋放5-HT、血小板活化因子等引起氣道痙攣。近年來研究發(fā)現(xiàn),血小板通過釋放多種細胞因子與肺內結構細胞、血管內皮細胞、白細胞和免疫細胞相互作用,激活肺部炎癥,引起肺功能障礙[17]。當歸、桃仁、郁金、延胡索等有活血功效的中藥在歷代典籍中均有治療咳喘的記載,同時現(xiàn)代研究也顯示部分活血中藥具有平喘的作用[18-19]。當歸補血活血,《本經》記載其:“主咳逆上氣”。若哮喘患者表現(xiàn)為面色不華、爪甲不榮等陰虛血虧證,酌加當歸常獲滿意療效。哮喘慢性持續(xù)期患者由于癥狀反復發(fā)作,虛實夾雜,陰陽俱損、津血虧耗,適當予當歸、桃仁、虎杖等活血之品可達標本兼治之效。

        3 緩解期固本為務

        哮喘緩解期指經臨床治療后哮喘癥狀未發(fā)作達3個月以上,肺功能恢復到急性發(fā)作前基線水平。此階段雖無典型喘息癥狀,但是患者可能存在氣短、胸悶等癥狀,機體處于正虛邪弱狀態(tài)。此時引發(fā)哮喘發(fā)作的“非時之氣”蟄伏,但肺脾腎虛損狀態(tài)并未完全改善,痰飲夙根內伏于肺的基本病機仍然存在。此時治宜扶正固本,杜生痰之源,使“正氣存內”,即便偶感“非時之氣”,喘息亦不至大作。

        肺、脾、腎不足是哮喘反復發(fā)作的根本原因,哮喘緩解期的治療當分寒熱虛實,明辨臟腑虛實偏損,予以扶正補益。肺為華蓋,主肌表,為五臟六腑之門戶,是痰飲蟄伏之所。若衛(wèi)表固密,邪無所入,則不能引動夙根。李教授常建議患者于秋冬之際、冬春之時日常服用玉屏風散以補肺氣、固表實衛(wèi),使腠理致密,邪不能侵。若患者常因飲食不潔、誤食海鮮發(fā)物等誘發(fā),緩解期當以健脾為要。脾為后天之本,常因飲食不當而傷,脾虛則運化失常,痰濁內生而伏留于肺。臨床用藥可選六君子湯、香砂六君子湯、補中益氣湯等,使脾旺,水谷得化,氣血生化充足,則無潴濕留痰之弊。脾土為肺金之母,培土生金,金氣旺則邪不能破。若哮喘反復發(fā)作則多見肺腎虧虛,患者常見氣短、動則氣喘、畏寒肢冷、腰膝酸軟、小便清長等癥狀。臨床當根據(jù)陰陽偏重不同,或溫腎陽或補腎精。溫陽常用金匱腎氣丸,滋陰可用六味地黃丸。哮喘久病入絡,一如發(fā)作之時,痰阻氣機血行不暢,痰瘀互為因果,即使在緩解期亦不能解。痰阻血瘀明顯者,治以活血祛痰兼用扶正之品[20]可顯著減少哮喘再發(fā),臨證可以桂枝茯苓丸為主方加減或予當歸、桃仁等活血之品。

        緩解期患者若無明顯喘息癥狀和虛實偏頗,李教授建議患者平時避免寒涼之品以顧護脾陽,日常間斷服用補肺益腎之中成藥,冬夏之時予穴位貼敷治療。臨床應用敷穴化痰膏作為貼敷方藥收效甚佳[21]。敷穴化痰膏由白芥子、生半夏、細辛、生附子、花椒、甘遂、延胡索、膽礬、冰片、樟腦研細末,用姜汁調和而成,攻補兼施,邪正兼顧,標本兼治,有溫陽益氣、化瘀通絡之效。臨床應用時取穴天突、中府、肺俞、定喘穴,穴位配伍陰陽和合,前后相應,藥穴相配,充分發(fā)揮藥性,從而抗御病邪。

        李教授臨證注重哮喘緩解期的身心調護。哮喘患者常因情緒緊張而誘發(fā),伴有失眠多夢等癥狀。李教授在處方中常佐以遠志、合歡皮。遠志可益智安神、止咳化痰,《本經》謂其:“主咳逆?zhèn)小嬷腔邸?;《本經》言合歡皮可:“安五臟,和心志”,孫思邈、張景岳以其治咳嗽療肺癰,可使心肺得安。除關注肺臟本身外,李教授還關注老年患者的大便通暢情況,臨證中酌加杏仁、桃仁、當歸等潤腸通便,腑氣通則肺氣得降,氣喘自消。

        4 小 結

        李教授認為陽虛痰阻是哮喘的根本病機。臨證須把握“肺陽虛損、肺氣不足”核心病機,以溫肺益氣為治療之根本;還需重視“痰阻血瘀”夙根的治療,遣方時化痰瘀與化血瘀并重;緩解期以顧護肺脾腎三臟為根本,內服外敷同用,兼顧他病,以此序貫治療哮喘,效果顯著。李教授從痰、瘀、虛三處著手治療哮喘,臨證各有側重,得效甚佳。

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