范轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”主要是指醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊的護士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，以“線上申請、線下服務(wù)”的模式為主,為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務(wù)[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測，2050 年中國超過60 歲的人口占全國人口比例將達35%，至此將成為全球老齡化最嚴重的國家，高齡、失能、空巢老人數(shù)量增多，慢性病發(fā)病率上升[2]，這對我國老年人照護提出了極大的挑戰(zhàn)。而“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”作為一種新的護理服務(wù)提供方式，對失能老人的照護具有獨特的優(yōu)勢，勢必成為應(yīng)對老年照護挑戰(zhàn)的重要途徑。因此，如何做好“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，成為政府、學(xué)者、社會關(guān)注的關(guān)鍵問題。為了推動“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的發(fā)展，國家與地方層面均出臺了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”相關(guān)政策文件?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策作為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”開展的重要指南，其是否有效執(zhí)行是影響“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策目標實現(xiàn)的重要因素。而在政策目標實現(xiàn)過程中，90%取決于政策的有效執(zhí)行，方案確定功能僅占10%[3]。而當前對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”相關(guān)政策的研究主要停留在政策本身層面[4-5]，尚未有研究對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策的執(zhí)行過程進行研究。因此，該研究以霍恩-米特模型為視角，對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策的執(zhí)行現(xiàn)狀進行分析，找出其中的不足，探索有效的政策執(zhí)行路徑，從而為政府及各地完善“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策提供借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

該研究的資料包括定性資料與定量資料兩部分。其中，定性資料來源：（1）在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫檢索與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”相關(guān)的文獻。檢索式為：主題=（“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”O(jiān)R“網(wǎng)約護士”O(jiān)R“護士多點執(zhí)業(yè)”）AND主題=（“問題”O(jiān)R“困境”O(jiān)R“障礙”）；檢索時間為建庫至2021 年4 月30 日。在此基礎(chǔ)上，對收集到的文獻資料進行歸納整理，初步篩選出與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”相關(guān)的障礙因素。（2）定量資料來源：2016 年～2017 年的《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，2018 年～2020 年的《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。

1.2 分析框架

霍恩-米特模型認為在政策執(zhí)行過程中，影響政策效果的因素有很多，既包含系統(tǒng)本身的因素，也涉及系統(tǒng)環(huán)境的因素[6]。其中，系統(tǒng)本身的因素主要包括政策標準與目標、政策資源、政策執(zhí)行方式、政策執(zhí)行機構(gòu)特性、執(zhí)行人員的價值取向5 個變量，系統(tǒng)環(huán)境包括系統(tǒng)環(huán)境變量，指政策執(zhí)行所涉及的經(jīng)濟、政治、文化與社會環(huán)境。該模型強調(diào)，政策執(zhí)行的效果是由這些變量相互影響、相互作用并貫穿于政策執(zhí)行的全過程決定的，見圖1。由于該模型作為一種經(jīng)典有效的自上而下的政策執(zhí)行模式[7]，已得到國內(nèi)學(xué)者在衛(wèi)生服務(wù)、教育等領(lǐng)域相關(guān)政策執(zhí)行研究的廣泛運用與認可[7-12]，而“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策具有典型的中央到地方的自上而下的執(zhí)行特征，與該模型的執(zhí)行模式相契合。因此，本研究以霍恩-米特模型為分析框架，從政策標準與目標、政策資源、政策執(zhí)行方式、執(zhí)行機構(gòu)的特性、執(zhí)行人員的價值取向、外部環(huán)境6 個維度對我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策執(zhí)行過程中的不足進行分析，為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策的完善與有效執(zhí)行提供借鑒。

圖1 霍恩-米特模型分析框架

1.3 研究步驟與指標

本研究的具體研究步驟如下：（1）收集相關(guān)資料；（2）運用NVIVO11.0 軟件對收集的資料進行編碼分析；（3）以分析框架為基礎(chǔ)，對編碼的結(jié)果進行歸類整理，確定“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策執(zhí)行的障礙。具體的指標包括：政策標準與目標、政策資源（人力資源、信息技術(shù)、資金支持）、政策執(zhí)行方式（執(zhí)行手段、配套機制）、執(zhí)行機構(gòu)特性與人員的價值取向（責權(quán)劃分、認可度與參與度）、政策執(zhí)行所處的外部環(huán)境（政治環(huán)境、經(jīng)濟環(huán)境、文化環(huán)境與社會環(huán)境）。

2 結(jié)果

2.1 政策標準與目標

政策目標是指政策實施所要達到的期望結(jié)果或預(yù)期效果[8]，政策的各項手段都圍繞政策目標展開，是政策實施的基礎(chǔ)和指南。因此，目標是否科學(xué)合理、可測量，是影響政策執(zhí)行效果的重要因素，但是，當前“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策標準與目標存在諸多不足，是“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策執(zhí)行的主要障礙之一。

2.1.1 政策目標模糊

梳理我國現(xiàn)有的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策發(fā)現(xiàn)，當前我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策目標模糊，缺乏明確的衡量標準。例如，2019 年1 月國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布的《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》中關(guān)于工作目標的表述“護理服務(wù)供給進一步擴大，人民群眾獲得感顯著增強”，各地的試點方案中也是諸如此類的描述：廣東省的“醫(yī)療機構(gòu)平均住院日不斷縮短”，北京市甚至未提出具體的工作目標。明確可衡量的目標是政策有效執(zhí)行的重要條件，模糊性的目標指導(dǎo)性有限，增加政策執(zhí)行者執(zhí)行的困惑，操作性不高，易使政策執(zhí)行停留在形式階段，不利于政策實施效果的考核。

2.1.2 政策標準缺乏統(tǒng)一性

科學(xué)合理的標準有利于提高政策執(zhí)行的規(guī)范性，便于對政策實施過程進行監(jiān)督和管理，是政策實施效果的重要保證。然而，歸納現(xiàn)有的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策發(fā)現(xiàn)政策標準存在諸多問題：服務(wù)項目缺乏統(tǒng)一的劃分標準、對護士培訓(xùn)內(nèi)容缺乏統(tǒng)一的規(guī)定、僅廣東省明確了不得提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的情況等。缺乏標準雖然給各地保留了一定的發(fā)揮空間。但是，更給不規(guī)范執(zhí)行、消極執(zhí)行等阻礙“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”有效執(zhí)行的行為留下了可乘之機，這些行為很可能影響居民對該項政策的獲得感、接受度，大大增加了該項政策進一步推廣的難度。

2.2 政策資源

充足的人才、信息、資金等政策資源是一項政策有效執(zhí)行的保障，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策也是如此。但是，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策的執(zhí)行在人力資源、信息資源、資金等方面均存在障礙。

2.2.1 護理人才資源供需矛盾突出

護理人員作為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的主要提供主體之一，數(shù)量充足的高質(zhì)量護理人員是政策有效執(zhí)行的強有力保證。但是，當前我國護理人才存在突出的供需矛盾。首先，2019 年，我國的注冊護士總?cè)藬?shù)為4 445 047 人，但是每千人口注冊護士數(shù)僅3.18 人。在老齡化不斷加劇的背景下，失能老人比例不斷上升，護理人才缺口較大。其次，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”對護士的資質(zhì)有一定的要求。6 個省市均提出從業(yè)護士應(yīng)具備護師以上技術(shù)職稱，并在全國護士電子注冊系統(tǒng)中注冊；在工作年限要求上，除北京要求護士具有 3 年以上臨床護理工作經(jīng)驗外，其余試點地區(qū)均要求5 年[5]。但是，我國有相當一部分注冊護士工作年限低于5 年或不具備護師以上技術(shù)職稱（見表1），這進一步加劇了護理人才資源的供需矛盾，成為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策執(zhí)行的一大“瓶頸”。

表 1 2019 年注冊護士基本情況

2.2.2 互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺尚處于起步階段

互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺作為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的另一重要提供主體，其完善程度、互聯(lián)互通情況成為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”有效執(zhí)行的前提條件。然而，我國醫(yī)療服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺尚處于起步階段。2018 年7 月，國家衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于深入開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動的通知》的發(fā)布，各地才陸續(xù)加強醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)，醫(yī)療機構(gòu)信息化的建設(shè)不足3 年，仍有部分地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)未實現(xiàn)互聯(lián)互通[4]。從首批試點城市的試點方案來看，僅浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺擁有“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”這項功能，醫(yī)療機構(gòu)可以直接入駐開展，其他地區(qū)均是醫(yī)療機構(gòu)獨立設(shè)置或與第三方以簽署協(xié)議的形式合作建立。經(jīng)濟發(fā)展水平較高、信息化程度較好的首批試點城市互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺尚且面臨此番局面，全國其他地區(qū)可想而知。因此，尚處于起步階段的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺很可能成為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”有效執(zhí)行的“攔路虎”。

2.2.3 財政資源投入不足

財政投入的充足性與合理性是一項政策有效執(zhí)行的重要基礎(chǔ)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策的有效執(zhí)行離不開充足且合理的財政投入。從表2、圖2 來看，2015 年～2019 年以來，政府財政投入逐年上升，但占衛(wèi)生總費用的比重卻逐年下降；政府對醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入不斷增加，但對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入增長速度卻逐年遞減。這表明我國衛(wèi)生財政投入不足，投入方式合理性有待提高。在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”中，基層醫(yī)療機構(gòu)承擔著首診的任務(wù)，而對基層財政投入的不足不利于基層首診能力的提升，影響基層醫(yī)務(wù)工作者的積極性，不利于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的開展。另外，政府支出占衛(wèi)生總費用的比重偏低，個人支出比重偏高，而試點省市對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”項目的收費普遍較高，打針、輸液、靜脈采血、壓瘡護理等項目收費分別為 129 元、149 元、129 元、169 元，與現(xiàn)行公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格相差較大，只有經(jīng)濟狀況較好的家庭才會選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”[5]，大大降低了居民選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的積極性，限制了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的進一步發(fā)展。

表 2 2015 年～2019 年政府財政投入情況

2.3 政策執(zhí)行方式

2.3.1 執(zhí)行手段單一，約束力差

政策執(zhí)行手段是政策執(zhí)行機構(gòu)及其執(zhí)行者為實現(xiàn)政策目標所采用的政策工具、中介途徑與措施方法，主要有行政、法律、經(jīng)濟、說服和技術(shù)手段等[13]?？v觀我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策體系，發(fā)現(xiàn)存在執(zhí)行手段單一的問題。首先，現(xiàn)有政策主要以通知形式下發(fā)，如國家層面出臺了《關(guān)于進一步推進“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知》，各省市多是在原有政策文件上稍加修改發(fā)布各地的試點方案，缺乏具體實施規(guī)范和技術(shù)手段，更無相關(guān)法律法規(guī)約束。另外，部分政策條款在表述時運用“鼓勵有條件地區(qū)、原則上、數(shù)據(jù)資料應(yīng)當全程留痕”等詞語，缺乏強制性，易使部分地區(qū)政府鉆政策空子，出現(xiàn)懶政行為，敷衍或拖延“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策的執(zhí)行。因此，執(zhí)行手段單一，法律手段的缺失；政策執(zhí)行的強制性低，約束力差，是我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策有效執(zhí)行的又一阻礙。

2.3.2 執(zhí)行配套機制不健全

政策的有效執(zhí)行需要健全的配套機制來保駕護航。而我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策執(zhí)行過程中存在著配套機制不健全的問題，這將成為該政策有效執(zhí)行的“絆腳石”。第一，價格與支付機制的不健全。雖然各地政策中都提到了要完善價格支付機制，但是從政策的執(zhí)行現(xiàn)狀看，現(xiàn)有的價格與支付機制下，相同服務(wù)項目“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”提供的價格是醫(yī)療機構(gòu)的5 倍～20 倍。另外，僅廣東與江蘇提出醫(yī)保支付“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”部分費用，但“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”主要費用還是以患者自費為主。高額的服務(wù)費用與單一的支付方式加劇了患者的疾病負擔，患者無力承擔該服務(wù)，必然影響該項政策的執(zhí)行與推廣。第二，激勵與考核機制不健全。梳理各地的試點方案可以發(fā)現(xiàn)，各地“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策中未明確護理人員工作量的考核、績效的考核問題，也未提及對護理人員的激勵、收入分配等問題。激勵與考核機制的缺失將會很難調(diào)動護理人員參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的積極性，從而會加劇人力資源不足的短板，阻礙“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策的有效執(zhí)行。

2.4 政策執(zhí)行機構(gòu)的特性和執(zhí)行人員的價值取向

2.4.1 權(quán)責利劃分不明確

“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”涉及醫(yī)療機構(gòu)、服務(wù)對象、衛(wèi)生健康委員會、市場監(jiān)督管理局、醫(yī)療保障局、中醫(yī)藥局等多個利益主體。在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策的執(zhí)行過程中，如果無明確的權(quán)責利劃分，各利益主體在做出決策前會進行博弈，從而選擇對自身利益最大化的策略。當前“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策中，試點地區(qū)均未全面考慮各利益主體在執(zhí)行過程中的權(quán)責利劃分，如上海市僅考慮了試點醫(yī)療機構(gòu)與第三方互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)平臺的權(quán)責利劃分，天津市僅考慮了首診醫(yī)療機構(gòu)和服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)責利劃分。各利益主體之間權(quán)責利劃分不明確，容易出現(xiàn)互相推諉責任、利益糾紛不斷、執(zhí)行效率低下的局面。因此，權(quán)責利劃分不明確是影響“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”有效執(zhí)行的“短板”之一。

2.4.2 執(zhí)行人員的價值取向特性

在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策的主要執(zhí)行人員包括服務(wù)提供主體與服務(wù)對象。護理人員作為“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的提供者，其服務(wù)能力、政策認知度、參與度對該政策的執(zhí)行具有重要影響。李精健等[14]對華南、華北、華中、華東、東北、西北、西南地區(qū)127 所醫(yī)院的3 242 名護士調(diào)查發(fā)現(xiàn)非試點省份護士對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的了解程度較低，僅19.8%的護士了解“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，且對該政策的了解程度影響參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的意愿。這表明護士對該政策了解度低，參與意愿不高是阻礙該政策進一步推廣的重要因素。另外，失能及患慢性病的老年人作為當前主要的服務(wù)對象，大多數(shù)不了解甚至不會使用互聯(lián)網(wǎng)，加上對基層醫(yī)療機構(gòu)的不信任，如何提高老年人的互聯(lián)網(wǎng)使用能力與水平將是“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策執(zhí)行過程中的難點。

2.5 外部環(huán)境

外部環(huán)境主要包括經(jīng)濟、政治、文化與社會環(huán)境。目前“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策在系統(tǒng)環(huán)境方面主要有以下障礙：經(jīng)濟環(huán)境方面，當前“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的籌資機制不健全，財政投入不足，當前該服務(wù)項目主要依靠患者自付，患者經(jīng)濟負擔較重，降低了患者參與該項服務(wù)的積極性。政治環(huán)境方面，當前未出臺相關(guān)的法律法規(guī)和配套的考核、監(jiān)督管理政策，政策執(zhí)行的強制力有限，部分地區(qū)可能停留在形式層面，執(zhí)行效率低。社會文化方面，由于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”是一種新的服務(wù)提供方式，針對該政策的宣傳不足，居民的知曉度低，同時受根深蒂固的傳統(tǒng)就醫(yī)模式的影響，參與意愿偏低。綜上經(jīng)濟、政治、文化與社會環(huán)境等方面的不足在一定程度上影響了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策的有效推行。

3 討論

基于霍恩-米特模型分析發(fā)現(xiàn)，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策在政策目標與標準、政策資源、政策執(zhí)行方式、政策執(zhí)行機構(gòu)的特性和執(zhí)行人員的價值取向、系統(tǒng)環(huán)境方面均存在不足，這些因素之間相互影響，阻礙了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策的有效執(zhí)行。因此，在該政策執(zhí)行過程中要厘清各個變量間的關(guān)系，彌補不足，才能使“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策有效執(zhí)行，達到預(yù)期目標。

3.1 建立具體可測量的政策目標與標準

政策標準與目標是政策執(zhí)行的前提。而政策目標模糊度高，缺乏統(tǒng)一可參照的標準是當前“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策執(zhí)行的主要障礙之一。因此，推動該政策的有效執(zhí)行首先應(yīng)建立具體可測量的政策標準與目標。政策目標可以在總結(jié)各試點地區(qū)實施效果的基礎(chǔ)上，借鑒分級診療制度與家庭醫(yī)生簽約制度政策目標的制定方法，綜合考慮各地的經(jīng)濟、信息化、醫(yī)療資源分配現(xiàn)狀，制定一定范圍的具體可測量的政策目標，使政策執(zhí)行效果的考核有明確的依據(jù)。政策標準的制定應(yīng)從服務(wù)對象的需要出發(fā)，在考慮各地健康需求差異的基礎(chǔ)上，充分調(diào)研提供主體與服務(wù)對象的迫切需求與參與困難，同時借鑒發(fā)達國家網(wǎng)上醫(yī)療的經(jīng)驗，制定各地區(qū)可參考的服務(wù)項目劃分標準、護士培訓(xùn)內(nèi)容標準等。

3.2 完善政策執(zhí)行過程中的資源供應(yīng)體系

政策的有效執(zhí)行需要以充足的政策資源為支撐，而“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策在執(zhí)行過程中陷入人力資源供需矛盾突出、信息化建設(shè)仍處于起步階段、財政投入不足等困境。因此，完善政策執(zhí)行過程中的資源供應(yīng)體系是推動“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策有效執(zhí)行的重要舉措。人力資源供應(yīng)方面，應(yīng)從質(zhì)與量兩方面著手緩解護理人才的供需矛盾。首先，應(yīng)根據(jù)各地實際適當擴大護理人才的招生規(guī)模，完善護理人才的培養(yǎng)模式，增加護理人才的總量；其次，提升現(xiàn)有護理人才的學(xué)歷水平、技術(shù)水平，提高護理人才與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策的契合度。信息資源供應(yīng)方面，加強“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”的技術(shù)研究，探索醫(yī)療機構(gòu)之間信息互通的有效模式，突破信息技術(shù)平臺難題；考慮到老年人群體的特殊性，簡化互聯(lián)網(wǎng)操作程序，降低老年人參與“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的難度。財政投入方面，應(yīng)加大財政投入，特別是加大財政對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入，提高基層首診評估的能力；同時，適度提高醫(yī)保支付比例，降低患者的自費金額，減輕患者的負擔，從而提高患者參與的積極性。

3.3 豐富政策執(zhí)行方式，健全配套執(zhí)行機制

分析發(fā)現(xiàn)，執(zhí)行方式單一、配套機制不健全是“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策有效執(zhí)行的“瓶頸”。因此，應(yīng)豐富政策執(zhí)行方式，健全執(zhí)行配套機制，從而推動該政策的有效執(zhí)行。政策執(zhí)行方式方面，應(yīng)改變單一的行政執(zhí)行方式，綜合采用經(jīng)濟、行政、法律和技術(shù)等手段，根據(jù)實際合理確定各執(zhí)行手段的比重，特別是適度的法律手段增強政策的約束力，確保政策執(zhí)行落到實處，避免扭曲政策執(zhí)行現(xiàn)象的發(fā)生。政策配套機制方面，可以參考美國的整合性照護模式，由醫(yī)保按人頭支付“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”費用[15]，盡可能降低患者自付的比例，推動價格與支付機制的健全；可以探索建立綜合的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”績效考核評價指標體系，考核績效指標應(yīng)涵蓋服務(wù)基礎(chǔ)、服務(wù)過程和質(zhì)量、服務(wù)效果等維度，體現(xiàn)多勞多得[4]；應(yīng)充分利用信息平臺中的服務(wù)記錄軌跡，考慮到無形工作量考核；綜合考慮護理人員的需求層次差異性，綜合考慮激勵與保健因素的運用，增強護理工作者的參與積極性，促進激勵與考核機制的完善。

3.4 加強宣傳與溝通，明確權(quán)責利與價值取向

在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策的執(zhí)行過程中，權(quán)責利劃分不明確、知曉度、認可度低是阻礙該政策執(zhí)行的另一重要因素。因此，應(yīng)通過溝通與宣傳，明確權(quán)責利與政策主體的價值取向，從而形成政策合力。首先，政策各利益主體間應(yīng)加強溝通，明確自身在政策執(zhí)行過程中的角色定位，如醫(yī)保局確定自己的支付政策是否能推動“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策的執(zhí)行。其次，各地后續(xù)政策中應(yīng)完善各利益主體權(quán)責利的劃分，不能厚此薄彼，應(yīng)全面考慮試點醫(yī)療機構(gòu)與第三方互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)平臺、試點醫(yī)療機構(gòu)與服務(wù)對象、衛(wèi)生健康委員會、市場監(jiān)督管理局、醫(yī)療保障局、中醫(yī)藥局、首診醫(yī)療機構(gòu)和服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)責利劃分。最后，應(yīng)加強試點醫(yī)療機構(gòu)與服務(wù)對象的溝通，加強宣傳，提高護理人員、服務(wù)對象對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的認可度、接受度，降低“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”在政策執(zhí)行主體方面的阻力。

3.5 優(yōu)化政策執(zhí)行的系統(tǒng)環(huán)境

良好的系統(tǒng)環(huán)境是政策有效執(zhí)行的潤滑劑。因此，降低“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策執(zhí)行的阻力應(yīng)優(yōu)化政策執(zhí)行的系統(tǒng)環(huán)境。系統(tǒng)環(huán)境的優(yōu)化可以從以下三方面展開：第一，拓寬籌資渠道，逆轉(zhuǎn)財政投入不足、自付費用過高的局面，優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策執(zhí)行的經(jīng)濟環(huán)境；第二，健全“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”相關(guān)的法律法規(guī)、考核、監(jiān)督與管理政策，提高政策執(zhí)行效率，改善“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策執(zhí)行的政治環(huán)境；第三，通過講座、多媒體、志愿者上門等多樣化的宣傳方式提高政策主體的知曉度、接受度，提高其參與積極性，優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的社會文化環(huán)境。