樊美琪 蔡 濱 張 瑩 邵 旸 周羅晶

21 世紀以來，我國大力推行醫(yī)保制度改革，以期確立覆蓋全民的醫(yī)療保險制度體系。而當(dāng)下的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度進一步深化統(tǒng)籌，成為全民基本醫(yī)保制度體系中的重要支柱。2016 年1 月，國務(wù)院出臺《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，明確“整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”。2016 年10 月，中共中央 國務(wù)院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，全面倡導(dǎo)“共建共享、全民健康”理念，確立了我國“到2030 年，促進全民健康的制度體系更加完善”以及“到2050 年，建成與社會主義現(xiàn)代化國家相適應(yīng)的健康國家”的戰(zhàn)略目標(biāo)。中國醫(yī)療保障統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，截至2021 年末，全國共有101 002 萬人加入了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，籌資總量已達9 742.25 億元，醫(yī)療保險基金支出為 9 148.07 億元，當(dāng)期結(jié)余594.18 億元，累計結(jié)余6 712.5 億元[1]。人群覆蓋面、基金籌集與支出相關(guān)數(shù)據(jù)表明，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)基本達到了全面統(tǒng)籌階段，作為一項惠及民生的重大工程[2]，在減輕參保居民醫(yī)療費用負擔(dān)、促進社會公平與正義方面發(fā)揮了重大作用，并在此進程中更是獲得了質(zhì)的蛻變和長足的發(fā)展。

黨的十八大以來，各級醫(yī)保部門深入貫徹落實以及全社會共同參與下，國家醫(yī)保制度改革不斷深化，醫(yī)保制度不斷完善，醫(yī)保公共服務(wù)力度不斷加大，人民群眾獲得感、幸福感、安全感不斷提升[3]。近年來，隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展、人民生活水平日益提升，廣大城鄉(xiāng)居民健康意識逐步提高，全生命周期健康需求更加旺盛[4]。同時，以微創(chuàng)、3D 打印等為代表的現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)加速更新迭代，人類平均期望壽命得到延長，進一步釋放了城鄉(xiāng)居民對于先進醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的服務(wù)需求。隨著城鄉(xiāng)居民需求的日益增加，不僅加重了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度運行壓力，也為制度的深刻變革指明了思路。本文深度剖析城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度當(dāng)前運行現(xiàn)狀，以期進一步確定當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度運行過程中存在的倫理問題及其原因，從而根據(jù)問題針對性提出切實有效的對策建議。

1 現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度運行的倫理評析

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度作為一項“兜底性”的制度安排，公平、正義是其首要倫理考量，集中表現(xiàn)為全民的覆蓋、公平的籌資、適宜的補償、完善的基金監(jiān)管水平。但在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實際運行中，依然存在一系列倫理問題，影響了制度運行的公平、公正與實際成效。

1.1 自愿參加導(dǎo)致難以實現(xiàn)真正意義的“全民參保”

保險的基本應(yīng)用原理是“大數(shù)法則”，任何看似隨機的現(xiàn)象，如果放大到一定數(shù)量，那么都會有一個必然的概率，這也是保險建立的基礎(chǔ)。目前，城鄉(xiāng)居民基本社會保險制度還是按照“自愿參與”的原則，由此導(dǎo)致了“逆向選擇”的出現(xiàn)。每年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險征繳前，經(jīng)辦機構(gòu)通過發(fā)放宣傳單等形式進行宣傳，缺乏針對性，沒有分析居民的心理特征，沒有找準(zhǔn)潛在的參保人群最關(guān)心的熱點、難點問題，由此導(dǎo)致部分人群的接受度和信任度不高。在實踐的過程中，不同程度存在有“有病參保，無病不?！薄袄嫌讌⒈＃嗄瓴槐！钡痊F(xiàn)象，導(dǎo)致大數(shù)法則難以貫徹到位，這也是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保未能真正實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民“全覆蓋”目標(biāo)的重要原因所在。

1.2 嚴重依賴公共財政，籌資水平相對不高

目前各個地方的籌資機制各有不同，籌資的方法和水平關(guān)鍵在于各級地方政府對基本醫(yī)療保險制度的重視程度，并且各地都沒有建立規(guī)范化的籌資機制[5]。在籌資水平方面，現(xiàn)有的城鄉(xiāng)醫(yī)?；I集資金大多數(shù)源于國家財政補助或者為城鎮(zhèn)居民個人支付的參保金，以政府為主，個人為輔，目前人均籌資水平只有職工醫(yī)療保險的1/5，而且籌資水平的提高受政府和個人經(jīng)濟承受能力制約。從國家醫(yī)保統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)來看，2020 年我國參保居民人均籌資水平為833 元，但2020 年三級醫(yī)院門診患者次均醫(yī)療費用為373.6 元，而三級醫(yī)院住院患者人均醫(yī)療費用高達14 442.0元[6]，籌資水平雖然在逐年增高，但每年的醫(yī)療費用亦是逐年快速提升，見表1?；I資水平不高直接導(dǎo)致醫(yī)?；鹨?guī)模較小，抗風(fēng)險能力較差，一定程度上導(dǎo)致居民真正可獲得的保障水平相對較低，影響了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實際效用。

表 1 2018 年～2020 年我國城鄉(xiāng)醫(yī)保人均籌資及看病費用情況

1.3 實際補償水平不高，影響參保居民“獲得感”

目前全國各地實施的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險均在“大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診”的原則下實施補償，其側(cè)重是對住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用進行貨幣補償，通過對大額費用的控制來減輕家庭沖擊。一方面，由于提高住院補償比，用于門診補償?shù)幕鹫急绕骄?5%左右，門診補償比明顯低于住院，造成了門診小病轉(zhuǎn)住院的情況增加，造成了住院基金增加和不必要浪費；另一方面，實際補償比例不高，依據(jù)東部沿海某地市三甲醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費用實際補償僅占總醫(yī)療費用的三成左右，再加上受到目錄外藥品、高值醫(yī)用耗材、高級別醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)等多種因素影響，補助水平低下將直接影響城鎮(zhèn)居民參保的積極性與獲得感，這也將限制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的正常推進，甚至威脅整個制度的可持續(xù)發(fā)展。

1.4 部分醫(yī)療服務(wù)提供方道德倫理意識淡薄

醫(yī)療行業(yè)是高度的知識、技術(shù)密集型行業(yè)，醫(yī)療服務(wù)提供方處于“信息不對稱”優(yōu)勢地位。這就導(dǎo)致少部分醫(yī)療服務(wù)提供方因道德倫理意識淡薄，如臨床上提供過度診療，開大處方，反復(fù)檢查重復(fù)收費；還有些不重視醫(yī)德的醫(yī)護人員無視法規(guī)相關(guān)規(guī)定，分解患者住院人次、分解患者住院結(jié)算費用，將沒有住院指征的患者收治入院等“欺詐騙保”行為，對參保者的利益造成了極大損害，并且與醫(yī)療保險的初衷背道而馳。

1.5 基金監(jiān)管信息化水平不高，“欺詐騙?！睂医恢?/h3>

國家明確指出，必須始終將維護基金安全放在第一位。大力改革監(jiān)管體制，完善醫(yī)療保障管理體系，以零容忍的態(tài)度打擊欺詐騙保行為，確保基金安全、高效、合理使用[7]。從表2 數(shù)據(jù)可以看出，2021 年我國違規(guī)參保人員為45 704人[8]，相較于2019 年不減反增，騙保資金數(shù)也逐年增多，“欺詐騙保”違法犯罪行為屢禁不止，這是因為我國對醫(yī)療保險監(jiān)管沒有專門的規(guī)定，也沒有針對性的法律規(guī)定來約束和規(guī)范醫(yī)療保險監(jiān)管，致使部分定點醫(yī)院在實施醫(yī)療保險管理條例時法律意識薄弱，盲目追求擴大經(jīng)濟效益，甚至存在醫(yī)院或醫(yī)師與不法分子相互勾結(jié)串通騙保的現(xiàn)象，造成醫(yī)保居民數(shù)據(jù)泄露，醫(yī)保的安全性也受到威脅，因此醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平有待進一步增強。

表 2 2019 年～2021 年“欺詐騙?！鼻闆r

2 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度改革倫理探討

當(dāng)前我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的焦點已經(jīng)從“有或無”轉(zhuǎn)變?yōu)椤昂貌缓谩保醋非蠊?、正義原則的基礎(chǔ)上，滿足城鄉(xiāng)居民日益增長的多層次基本醫(yī)療保險需求。針對上文分析的公平性、可及性等倫理問題，基于公平正義視角，從強制參保、提升統(tǒng)籌層次、加大財政投入、提升醫(yī)務(wù)人員道德修養(yǎng)等方面提出了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度改革的路徑選擇。

2.1 明確強制參保的原則，避免“逆向選擇”的道德風(fēng)險

基本醫(yī)療保險整合后，仍保留自愿參加原則，從理論上來說，自愿醫(yī)療保險面臨著逆向選擇的道德風(fēng)險[9]，即年富力強、身體健康人群不傾向參保，體弱多病人群參保意愿更高。因此，為了避免“逆向選擇”道德風(fēng)險，一方面，應(yīng)當(dāng)加大宣傳力度，堅持集中宣傳與常規(guī)宣傳相結(jié)合，征繳前應(yīng)有針對性進行宣傳，擴大宣傳覆蓋面，在宣傳內(nèi)容上要突出重點，探索開展橫向可比性宣傳，運用典型事例，有針對性地對青年群眾宣傳，以增強政策宣傳的實效，提升青年群眾對醫(yī)保的接受度和信任度。另一方面，在制度設(shè)計層面，明確強制參保原則，真正實現(xiàn)全民享有基本醫(yī)療保險。

2.2 提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次，提升基金抗風(fēng)險能力

醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險能力的提升，在穩(wěn)定擴大參保人群的基礎(chǔ)上，要進一步提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次?，F(xiàn)階段，我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已經(jīng)基本實現(xiàn)了地市級統(tǒng)籌，根據(jù)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》以及“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃相關(guān)要求，選擇地域之間差距較小、社會經(jīng)濟發(fā)展相對均衡的省份或直轄市，嘗試探索醫(yī)?；鹗〖壗y(tǒng)籌。首先，可嘗試在省委、省政府及醫(yī)保等有關(guān)部門的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，選擇一體化融合發(fā)展程度高、社會經(jīng)濟交流密切的鄰近地市開展提高統(tǒng)籌層次試點，尤其在管理體制、醫(yī)保基金籌集與支付、醫(yī)保目錄等方面總結(jié)經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)問題；其次，在科學(xué)評價試點成效的基礎(chǔ)上，進一步拓展試點范圍，由此逐步拓展至全省，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度省級統(tǒng)籌，提升醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險能力，克服人口老齡化、經(jīng)濟增長趨緩、財政投入增長乏力帶來的不利影響。

2.3 加大財政支持力度，適當(dāng)提高補償門檻

根據(jù)當(dāng)前社會經(jīng)濟的發(fā)展速度、財政可承受能力等因素，可以逐年適當(dāng)增加財政補貼標(biāo)準(zhǔn)，并形成可持續(xù)發(fā)展機制，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度最基本的財政保障。在適當(dāng)加大財政投入的同時，還應(yīng)提高個人籌資水平，同時鼓勵引導(dǎo)社會組織、愛心企業(yè)等進行捐贈，以此增加醫(yī)保基金的規(guī)模，提高風(fēng)險共濟的水平。同時，各地方政府將根據(jù)自身實際狀況，出臺更為精細的規(guī)范化政策手段。合理分配基金規(guī)模，提高門診補償基金占比，提高門診補償比，減少門診小病轉(zhuǎn)住院的情況[10]。科學(xué)合理地設(shè)置各級定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線、補償比、封頂線，引導(dǎo)患者合理分流，結(jié)合醫(yī)改推動分級診療。以上調(diào)整有助于節(jié)省基金，提升基金的使用效率。

2.4 提升醫(yī)務(wù)人員道德修養(yǎng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

進一步加強對醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員道德培訓(xùn)，大力弘揚“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的職業(yè)精神[11]，通過樹立先進人物、宣傳優(yōu)秀事跡、開展道德講堂、曝光反面典型、觀看警示教育片等多種形式，加強醫(yī)務(wù)人員“九項準(zhǔn)則”宣傳教育[12]，從根本上抵制“大處方、大檢查”“過度醫(yī)療”等行為，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從而有效控制醫(yī)療費用不合理增長，避免醫(yī)?；鸩槐匾睦速M，將更多的補償額度用于因患有大病、重病而整個家庭受到災(zāi)難性經(jīng)濟沖擊的參保人員，實現(xiàn)醫(yī)?；鹧a償?shù)摹安町愋哉x”。

2.5 強化醫(yī)?；鸸芾恚Ｕ腺Y金以及信息安全

首先，完善的法律法規(guī)體系是解決醫(yī)保監(jiān)管問題的根本，要認真學(xué)習(xí)并嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《加強查處騙取醫(yī)?；鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ返认嚓P(guān)要求，建立相應(yīng)的配套政策制度，確保執(zhí)行到位。其次，協(xié)同治理是治理醫(yī)保欺詐的強有力手段[13]，通過醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計、公安等部門分工協(xié)作、相互配合，健全優(yōu)化溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機制，共同做好醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理工作。最后，任何組織和個人都擁有對違反醫(yī)療保險基金法律法規(guī)的行為進行舉報、投訴的權(quán)利。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)進一步拓寬舉報投訴綠色通道，對于舉報投訴信息要依法及時受理，并嚴格保護舉報人的信息[14]。根據(jù)醫(yī)保、公安、檢察三方行刑銜接合作機制要求，一旦舉報查證屬實，及時移交處理，并按照國家有關(guān)規(guī)定給予舉報人相應(yīng)獎勵，從而有效震懾、嚴厲打擊醫(yī)保欺詐行為，守好人民群眾的“保命錢”“救命錢”。