顧 意，周赟意，徐步龍，吳海靜，李 浩，2，3△

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心，上海 200127；2.上海交通大學中國城市治理研究院，上海 200030；3.上海交通大學中國醫(yī)院發(fā)展研究院兒童健康管理研究所，上海 200127）

直接接觸藥品的包裝材料（簡稱藥包材）對藥品質量有直接影響。加強藥包材質量監(jiān)管，對于保障用藥安全具有重要作用。目前，我國進行藥包材質量管理參照2004年7月20日起施行的《直接接觸藥品的包裝材料和容器管理辦法》（國家食品藥品監(jiān)督管理局令第13號）［1］。以西林瓶包裝的注射液和注射用無菌粉末在瓶口處采用橡膠塞密封。為保障藥品質量，我國自2005年1月1日起停用普通天然膠塞作為藥品包裝，橡膠類藥包材主要包括鹵化丁基橡膠塞和硅橡膠膠塞。依據《國家藥包材標準（2015）》（以下簡稱《標準》）規(guī)定，注射液和注射用無菌粉末的包裝均使用鹵化丁基橡膠塞［2-3］，對于橡膠塞穿刺落屑，即采用《注射劑用膠塞、墊片穿刺落屑測定法》（YBB00332004-2015）進行測定后，落屑數(shù)不得超過規(guī)定數(shù)。國內對靜脈用藥調配中心（PIVAS）藥物穿刺落屑的研究主要集中在落屑原因［4-6］、落屑影響因素［7-10］和防控［11-14］方面。本研究中選擇上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心為樣本醫(yī)院，對其PIVAS的藥品落屑情況進行驗證分析，為改進我國藥包材質量提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

整理2021年1月至6月樣本醫(yī)院PIVAS藥品供應情況，依據《陳新謙新編藥物學（第18版）》中藥品信息對藥物的主要作用進行分類（供應的藥品如未納入，則歸入“未收錄”類進行統(tǒng)計）；收集在PIVAS進行配置并含橡膠塞藥品的信息，并進行分類統(tǒng)計。

成品藥品落屑情況：進行集中調配，記錄在藥品成品核對過程中觀察到的橡皮落屑情況，依據落屑發(fā)生次數(shù)由大到小進行排序。

藥品落屑發(fā)生情況：依據帕累托法則，選取落屑次數(shù)累積百分比80%內的藥品信息，依據每個月記錄的藥品落屑次數(shù)及該藥品總使用頻次數(shù)（即成品藥液的總袋或支數(shù)），計算該藥品落屑發(fā)生率，取6個月的平均值，得到該藥品的整體落屑率。當月藥品落屑發(fā)生率（%）=當月落屑次數(shù)/當月該藥品總使用頻次數(shù)×100%。

2 結果

2.1 藥品分類及落屑情況

共96種藥品由PIVAS供應并加藥混合，以抗感染藥物和抗腫瘤藥物為主；29種藥品（30.21%）存在落屑情況，其中抗感染藥物和抗腫瘤藥物占比較大。詳見表1。

表1 PIVAS供應含橡膠塞藥品分類和落屑情況［種（%）］Tab.1 Classification of drugs with rubber plugs supplied by the PIVAS and the situation of rubber crumbs［kind（%）］

2.2 成品藥液中橡皮落屑情況

29種落屑藥品共發(fā)生橡皮屑落屑192次，其中，注射用頭孢他啶（49次，25.52%）、注射用頭孢呋辛鈉（27次，14.06%）、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（17次，8.85%）落屑情況較嚴重。依據帕累托法則分析，觀察到5次及以上落屑的藥品為涉及藥品落屑的主要藥品，共計12種，占總落屑數(shù)的84.37%，詳見圖1。非外資企業(yè)生產的藥品58種，涉及落屑19種（19.79%），略高于外資企業(yè)藥品［38種，10種存在落屑情況（10.42%）］，但無顯著差異。

圖1 藥品橡皮落屑情況Fig.1 Situation of rubber crumbs of drugs

2.3 藥品落屑發(fā)生情況

選取落屑次數(shù)排名前12的藥品，計算其藥品落屑發(fā)生率。結果注射用奧美拉唑鈉（13.49‰）和注射用鹽酸頭孢吡肟（11.58‰）的落屑率較高，落屑次數(shù)最多的注射用頭孢他啶，其落屑率僅排第6。詳見圖2。

圖2 落屑次數(shù)排名前12藥品的橡皮落屑情況Fig.2 Situation of rubber crumbs of the top 12 drugs in terms of the times of rubber crumbs

3 討論

我國學者對PIVAS藥品落屑的研究主要集中在落屑影響因素方面。王迎紅等［7］對維生素C粉針、頭孢呋辛進行穿刺的研究發(fā)現(xiàn)，穿刺方式及次數(shù)、針頭型號、膠塞材料是PIVAS藥物穿刺落屑的影響因素。王莉等［6］同樣對前述兩藥進行研究，發(fā)現(xiàn)更換合適的注射針頭、有效控制穿刺方式和次數(shù)是減少藥品落屑的主要策略。吳平等［14］研究發(fā)現(xiàn)，輸液時用三斜面針比單斜面針更不易產生落屑。潘璐璐［4］研究發(fā)現(xiàn)，不同穿刺手法、不同廠家的膠塞和注射針的孔徑對藥品膠塞落屑有明顯影響。王備戰(zhàn)［8］研究發(fā)現(xiàn)，制造膠塞的煅燒高嶺土產地、穿刺針頭的直徑和質量對穿刺落屑檢測結果有顯著影響。此外，陳學武等［9］對塑料輸液容器用聚丙烯組合蓋進行穿刺研究發(fā)現(xiàn)，墊片含硅油量、含膠量增加，落屑數(shù)減少。安永華等［5］的研究同樣證實了增加配方中的彈性體、增加墊片的含膠量和減小穿刺孔的厚度均可以顯著提高抗針刺落屑性能。可見，膠塞、藥用墊片等的含膠量、含硅油量、膠塞厚度等均是影響落屑數(shù)的關鍵因素。但我國現(xiàn)行《標準》并未對注射液和注射用無菌粉末的鹵化丁基橡膠塞的生產原料、膠塞厚度等進行規(guī)定。建議修訂現(xiàn)行《標準》，提高藥包材質量，尤其是加強藥用膠塞的產品質量，從生產原料、膠塞厚度、含膠量、含硅油量等方面著手，將《標準》進行細化，提升藥用膠塞的質量。

目前，國內尚無學者對醫(yī)院PIVAS實際工作中藥品落屑情況進行系統(tǒng)分析。本研究發(fā)現(xiàn)，含有膠塞的注射液或注射用無菌粉末在實際使用過程中產生落屑的情況較普遍，不同藥品的落屑率存在顯著差異。在實際工作中，存在成品核對發(fā)現(xiàn)落屑而漏登記的情況，膠塞落屑的發(fā)生情況可能更嚴重。因此，加強藥用膠塞藥包材質量監(jiān)管，提升藥用膠塞品質，對于臨床用藥安全至關重要。2020年8月17日，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布《靜脈用藥調配中心建設與管理指南（征求意見稿）》，但《靜脈用藥集中調配技術操作規(guī)范》中未對含膠塞的藥物穿刺操作進行規(guī)范，且未對膠塞落屑這一特定異物核查方式進行專項說明［15-16］。含落屑藥品一旦進入臨床并被患者發(fā)現(xiàn)，極易引發(fā)糾紛［13］。因此，建議完善《靜脈用藥集中調配技術操作規(guī)范》，建立靜脈用藥加藥混合標準化操作流程和細則，明確采用針頭斜面垂直法等標準操作方法進行藥品穿刺，以減少落屑發(fā)生［10-12，17］。同時，加強人員崗位培訓，及時糾正不正確的操作習慣；加強新員工崗位培訓，推進靜脈用藥調配操作標準化。

本研究中僅對PIVAS日常工作中所觀察到的成品藥品中橡皮落屑情況進行匯總分析，未對含有膠塞的藥品采用標準的穿刺落屑測定法進行測定研究，研究中存在操作人員不固定、環(huán)境溫濕度條件不固定等可能影響藥品膠塞落屑率測定的混雜因素。后續(xù)擬采用標準的穿刺落屑測定法對含有膠塞的藥品包材質量差異開展深入研究。