趙新才，徐 嶸，朱萬(wàn)虎，楊 莉，王永剛，江靜舟，郭 澄，張劍萍△

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海 200233；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，上海 200233；3.上海市徐匯區(qū)康健社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，上海 200235）

2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，強(qiáng)調(diào)組建高層次、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的醫(yī)療聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)聯(lián)體），積極探索三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院與基層醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體“3+2+1”是指以區(qū)域內(nèi)的一所三級(jí)醫(yī)院牽頭，聯(lián)合二級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成一個(gè)醫(yī)聯(lián)體［1］。隨著我國(guó)醫(yī)療改革的不斷深化及藥師職能的快速轉(zhuǎn)變，開(kāi)展藥學(xué)門(mén)診也成了體現(xiàn)藥師藥學(xué)服務(wù)價(jià)值的新方向之一［2-4］。

惡性腫瘤（癌癥）為全球第二大死亡原因（僅次于心血管疾?。?，發(fā)病率和死亡率正迅速增長(zhǎng)［5］，患者?；级喾N疾病，須使用多種藥物［6-8］，繼而增加不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致藥物相互作用、治療依從性下降、藥品不良事件（ADE）等藥物相關(guān)問(wèn)題（DRPs）的發(fā)生［9-11］。目前，我國(guó)針對(duì)腫瘤患者的藥學(xué)服務(wù)尚缺乏統(tǒng)一的模式和規(guī)范。為此，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院（簡(jiǎn)稱(chēng)市六醫(yī)院）藥劑科結(jié)合自身特點(diǎn)，運(yùn)用藥物治療管理（MTM）模式為腫瘤患者開(kāi)展藥學(xué)門(mén)診，以提高藥物治療的安全性及有效性，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，體現(xiàn)藥師的價(jià)值。

基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)模式是當(dāng)前的藥學(xué)研究熱點(diǎn)，藥師轉(zhuǎn)型及醫(yī)院藥學(xué)工作模式轉(zhuǎn)型是社會(huì)發(fā)展的需求［12-13］。有研究表明，醫(yī)聯(lián)體環(huán)境下慢病管理模式能提高衛(wèi)生資源的利用率、減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)、改善患者治療體驗(yàn)、增強(qiáng)治療依從性［14］?；卺t(yī)聯(lián)體的藥學(xué)服務(wù)模式既能健全藥學(xué)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，也能彌補(bǔ)社區(qū)醫(yī)療資源的不足。2015年底，徐匯區(qū)委、區(qū)政府決定在徐匯區(qū)探索組建新型區(qū)域醫(yī)療集團(tuán)，組建徐匯區(qū)市六醫(yī)院緊密型醫(yī)聯(lián)體，以市六醫(yī)院為核心，上海市第八人民醫(yī)院（簡(jiǎn)稱(chēng)市八醫(yī)院）為骨干，田林、虹梅、康健、漕河涇、龍華等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與，形成聯(lián)合體內(nèi)職責(zé)明確、分工協(xié)作、梯度轉(zhuǎn)診、共同服務(wù)的分級(jí)診療體系?；诖耍以核巹┛七M(jìn)一步探索如何基于規(guī)范化工作流程構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體“3+2+1”聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診，在醫(yī)聯(lián)體框架下進(jìn)一步推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)聯(lián)合協(xié)作，提升基層醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)與管理水平，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)下沉基層，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)的連續(xù)化及同質(zhì)化，將高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)延伸至社區(qū)居民?，F(xiàn)就目前工作實(shí)際，將醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診規(guī)范化建設(shè)的方法與體會(huì)總結(jié)如下。

1 藥學(xué)門(mén)診規(guī)范化建設(shè)方法

1.1 設(shè)計(jì)藥師工作站信息化平臺(tái)

參考美國(guó)藥物治療管理（MTM）模式［15］，并結(jié)合我院門(mén)診實(shí)際工作流程，與衛(wèi)寧健康科技集團(tuán)股份有限公司工程師合作開(kāi)發(fā)門(mén)診藥學(xué)服務(wù)管理軟件（市六醫(yī)院藥師工作站，專(zhuān)利號(hào)2018SR916520）。六院藥師門(mén)診工作站用藥管理信息化平臺(tái)（界面見(jiàn)圖1）一期項(xiàng)目已投入使用，主要包括5個(gè)組成模塊，分別為藥物治療回顧、藥物治療評(píng)估、藥物治療干預(yù)計(jì)劃、個(gè)人藥物記錄、隨訪評(píng)估。

圖1 藥師門(mén)診工作站信息化平臺(tái)Fig.1 Information platform of workstation of pharmacistsmanaged outpatient clinic

1.2 建立藥學(xué)門(mén)診工作模式及工作流程

藥學(xué)門(mén)診每周開(kāi)診半天，每位患者平均就診時(shí)間為20～30 min。藥師按規(guī)范工作流程為患者提供藥學(xué)服務(wù)，具體工作流程及患者就診流程見(jiàn)圖2。主要包括：1）患者掛號(hào)至腫瘤藥學(xué)門(mén)診就診。2）首次就診患者，藥師為其建立信息檔案，詳細(xì)記錄患者的現(xiàn)病史、既往史、用藥史和藥品不良反應(yīng)（ADR）史等信息，整理患者目前所有用藥；非首次就診患者，詢(xún)問(wèn)最近是否有用藥調(diào)整，如有調(diào)整及時(shí)記錄到信息系統(tǒng)中。3）藥師對(duì)患者藥物治療效果、ADR及用藥依從性等進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)是否存在DRPs，并對(duì)其進(jìn)行分類(lèi)。4）針對(duì)患者藥物相關(guān)問(wèn)題，藥師制訂藥物治療干預(yù)計(jì)劃，包括醫(yī)師、患者及藥物層面的干預(yù)。急需解決或超出藥師能力范疇的問(wèn)題則對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診處理。5）藥師向患者提供個(gè)人用藥清單，并詳細(xì)標(biāo)明用法用量及注意事項(xiàng)，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育。6）藥師為患者制訂隨訪計(jì)劃，全程為患者提供線上、線下“一對(duì)一”用藥咨詢(xún)和用藥指導(dǎo)，重點(diǎn)隨訪干預(yù)計(jì)劃的執(zhí)行情況以及DRP的解決情況，必要時(shí)為患者預(yù)約下次就診時(shí)間。

圖2 藥學(xué)門(mén)診工作流程及患者就診流程Fig.2 Flowchart of pharmacists-managed outpatient clinic and patients'visit

2 醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診規(guī)范化建設(shè)

2.1 門(mén)診建立

2021年5月20日、25日，市六醫(yī)院藥劑科分別與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生中心和市八醫(yī)院共建“市六醫(yī)院-康健聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診”“市六醫(yī)院-市八醫(yī)院聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診”，由市六醫(yī)院藥師團(tuán)隊(duì)對(duì)醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)及工作模式及工作流程的培訓(xùn)（圖3）。這種全新的“3+2+1”聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診模式，將促進(jìn)優(yōu)質(zhì)藥學(xué)資源下沉基層，將互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合，進(jìn)一步發(fā)展醫(yī)聯(lián)體、藥聯(lián)體的衛(wèi)生資源共享，更好地推動(dòng)并實(shí)施醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)門(mén)診分層診療，滿(mǎn)足群眾健康需求。

圖3 醫(yī)聯(lián)體“3+2+1”聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診藥師工作模式Fig.3 Working mode of pharmacists in″3+2+1″pharmacistsmanaged outpatient clinic in the medical alliance

2.2 藥師工作模式探索

定期對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的藥師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)：長(zhǎng)期以來(lái)，基層醫(yī)院藥師藥學(xué)服務(wù)的重點(diǎn)在于藥品保障供應(yīng)，且基層醫(yī)院信息查詢(xún)資源相對(duì)缺乏，不能及時(shí)獲得國(guó)內(nèi)外較新的醫(yī)藥學(xué)信息，導(dǎo)致藥學(xué)服務(wù)能力相對(duì)不足，每月通過(guò)舉辦培訓(xùn)班、專(zhuān)題講座等多種形式進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，可幫助醫(yī)聯(lián)體基層藥師提高藥物治療管理、用藥交代等藥學(xué)服務(wù)能力。

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥師的指導(dǎo)：選派我院工作經(jīng)驗(yàn)豐富的藥學(xué)門(mén)診藥師，采取定點(diǎn)幫扶的模式，針對(duì)工作流程、患者用藥重整、用藥教育等藥學(xué)實(shí)踐進(jìn)行指導(dǎo)；同時(shí)，定期組織醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥師至三級(jí)甲等醫(yī)院藥學(xué)門(mén)診參觀學(xué)習(xí)，幫助基層藥師提升藥學(xué)門(mén)診服務(wù)實(shí)踐技能。

建立微信工作群以推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化：藥師通過(guò)建立微信工作群，搭建藥師溝通交流的平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)疑難病例討論、遠(yuǎn)程會(huì)診、信息共享等服務(wù)。通過(guò)線上交流提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平，同時(shí)通過(guò)具體案例分享討論，有針對(duì)性地提升基層藥師的技能水平。

聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做好用藥宣傳：為保障社區(qū)居民合理安全用藥，藥師應(yīng)做好藥學(xué)知識(shí)科普工作。在我院醫(yī)聯(lián)體藥師隊(duì)伍中，培養(yǎng)并選派一批具有志愿服務(wù)精神、藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富、專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平較高的藥師走進(jìn)社區(qū)，為社區(qū)居民舉辦合理用藥科普講座和用藥咨詢(xún)，利用專(zhuān)業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)幫助居民了解如何合理、安全使用藥物，廣泛宣傳普及安全合理用藥知識(shí)，更好地服務(wù)于廣大患者。

轉(zhuǎn)診聯(lián)動(dòng)：“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”是分級(jí)診療的核心舉措。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體“3+2+1”聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診，重點(diǎn)患者可在聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診轉(zhuǎn)診，也能促進(jìn)上級(jí)醫(yī)院藥師與社區(qū)醫(yī)院藥師之間在轉(zhuǎn)診過(guò)程中的交流及互動(dòng)，真正起到上下聯(lián)動(dòng)、協(xié)同提升的效果。

3 效果分析

以我院腫瘤藥學(xué)門(mén)診為例，基于藥師工作站平臺(tái)的工作記錄，對(duì)腫瘤藥學(xué)門(mén)診的運(yùn)行效果進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。腫瘤藥學(xué)門(mén)診于2018年6月建立，截至2021年8月31日，患者就診1 469例次，其中，2018年6月至12月302例次，2019年324例次，2020年325例次，2021年1月至8月518例次，腫瘤藥學(xué)門(mén)診服務(wù)總?cè)舜螖?shù)逐漸增加。

在此期間，發(fā)現(xiàn)并處理患者DRPs共172件，ADR 305件，其他伴發(fā)疾病817件，患者受益明顯。其中，ADE（87件）為發(fā)生率最高的DRPs，其次為用藥依從性差（38件）、需要增加藥物治療（21件）及藥物相互作用（11件）。對(duì)就診腫瘤藥學(xué)門(mén)診的患者進(jìn)行滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)（分為非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意）。測(cè)評(píng)結(jié)果顯示，患者普遍對(duì)藥學(xué)門(mén)診感到滿(mǎn)意，總體滿(mǎn)意度達(dá)99%，其中，非常滿(mǎn)意的占比超90%，高于院內(nèi)普通門(mén)診，表明腫瘤藥學(xué)門(mén)診有利于提升患者就診滿(mǎn)意度。

通過(guò)培訓(xùn)與指導(dǎo)，基層藥師對(duì)藥學(xué)門(mén)診工作模式、患者用藥重整、用藥教育等知識(shí)有一定了解，能在本單位開(kāi)展藥學(xué)門(mén)診工作。推進(jìn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化及一體化，提升了基層藥學(xué)服務(wù)能力。

4 討論

4.1 藥學(xué)門(mén)診開(kāi)設(shè)意義

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，藥師的重要性日趨明顯。藥師開(kāi)設(shè)藥學(xué)門(mén)診，直接面向患者開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，有利于提高患者治療用藥的規(guī)范性，保障患者藥物治療的療效、安全性及依從性，減少ADE發(fā)生，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化及精準(zhǔn)化用藥，節(jié)約治療成本［16-17］。我院腫瘤藥學(xué)門(mén)診自開(kāi)展以來(lái)已取得初步成效，為患者提供藥物治療調(diào)整、評(píng)估、干預(yù)，進(jìn)行用藥宣教及ADR監(jiān)護(hù)，贏得了廣大患者的一致好評(píng)和信任。

4.2 醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診存在的問(wèn)題及改進(jìn)計(jì)劃

信息平臺(tái)需統(tǒng)一：目前各級(jí)醫(yī)院均有內(nèi)部獨(dú)立的信息系統(tǒng)，尚未實(shí)現(xiàn)信息共享平臺(tái)，基層醫(yī)院信息化水平較低難以完整獲取患者就診資料等問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息相對(duì)封閉，患者上下轉(zhuǎn)診的就診記錄和病歷資料難以通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)互通共享，患者藥物治療信息不連續(xù)。因此，可建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)院間數(shù)據(jù)信息共享平臺(tái)，一方面為患者轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療打通信息壁壘；另一方面在藥學(xué)服務(wù)上，為實(shí)現(xiàn)工作流程進(jìn)一步優(yōu)化提供技術(shù)支持；而且能進(jìn)一步提高區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系的整體運(yùn)行與協(xié)作效率。

加快推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+新模式：腫瘤及其他慢性疾病患者用藥種類(lèi)多且復(fù)雜，目前主要依靠手工錄入創(chuàng)建制訂患者個(gè)人藥物記錄表，工作量大，為減輕藥師工作負(fù)擔(dān)，擬開(kāi)發(fā)除直接從醫(yī)院已有的信息系統(tǒng)中抓取患者的醫(yī)囑、藥囑信息外，后期可嘗試研究開(kāi)發(fā)二維碼掃描創(chuàng)建患者用藥記錄模塊，藥師僅需簡(jiǎn)單編輯整理就可快速完成患者用藥信息制訂。

在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院得到快速發(fā)展，藥師也可對(duì)患者的用藥進(jìn)行線上隨訪和評(píng)估，為患者提供居家藥學(xué)服務(wù)，減少就診次數(shù)。然而，當(dāng)前線上用藥監(jiān)護(hù)仍面臨許多問(wèn)題，目前在醫(yī)聯(lián)體就診的多為老年患者，使用微信及智能手機(jī)應(yīng)用較困難，線上咨詢(xún)及隨訪受到限制，后期擬邀請(qǐng)社區(qū)家庭醫(yī)生參與開(kāi)展線上線下監(jiān)護(hù)模式，也要通過(guò)電話等傳統(tǒng)方式隨訪患者，真正解決患者的實(shí)際用藥問(wèn)題。

4.3 展望

為更好地指導(dǎo)患者合理用藥，同時(shí)響應(yīng)公立醫(yī)院綜合改革的要求，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)聯(lián)動(dòng)性，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”健康醫(yī)療是大勢(shì)所趨?！笆辛t(yī)院-市八醫(yī)院-康健街道社區(qū)衛(wèi)生中心”三位一體聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診是一種全新的“3+2+1”聯(lián)合藥學(xué)門(mén)診模式，利用醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)人員參與藥學(xué)門(mén)診、用藥教育與科普等工作，著力實(shí)現(xiàn)體系內(nèi)管理及藥學(xué)服務(wù)水平的同質(zhì)化。下一步將繼續(xù)完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥學(xué)門(mén)診的互聯(lián)互通，進(jìn)一步完善一體化藥學(xué)服務(wù)體系，優(yōu)化藥師隊(duì)伍建設(shè)方案，充分運(yùn)用信息共享平臺(tái)連接醫(yī)聯(lián)體單位，助推分級(jí)診療，保障居民獲得均等化、同質(zhì)化、一體化的藥學(xué)服務(wù)，為醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型及同行提供一定參考。