鄭移兵，齊越峰，鮑樹仁

(1.北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院，北京 100033；2.全國(guó)基層名老中醫(yī)鮑樹仁傳承工作室，北京 100033)

筋(包括肌肉、筋膜、韌帶、神經(jīng)、血管等)和骨在空間結(jié)構(gòu)上的相互關(guān)系為共構(gòu)關(guān)系，正常的共構(gòu)關(guān)系是實(shí)現(xiàn)人體氣血流通及其他正常生理功能的基礎(chǔ)。中醫(yī)傷科的共構(gòu)理論就是通過手法、針法及其他有效治療方法，對(duì)患者異常的筋、骨結(jié)構(gòu)進(jìn)行整復(fù)，利用醫(yī)患之間動(dòng)作的配合帶動(dòng)人體組織結(jié)構(gòu)間的自行調(diào)整，達(dá)到組織間的自然平衡，以疏通氣血，恢復(fù)機(jī)體功能。基于中醫(yī)傷科“共構(gòu)”理論的認(rèn)識(shí)，在臨床中我們將結(jié)構(gòu)之間相互關(guān)系的調(diào)整融入筋傷手法的治療中。

肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎是骨傷科的常見病和多發(fā)病。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱在結(jié)節(jié)間溝處受到長(zhǎng)期反復(fù)的磨損而產(chǎn)生疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[1]，其與周圍組織空間結(jié)構(gòu)上的改變相關(guān)[2]，并與一些組織(尤其是肩袖組織)的損傷具有正相關(guān)性[3～4]。基于中醫(yī)傷科“共構(gòu)”理論和西醫(yī)功能解剖學(xué)證據(jù)，筆者在臨床工作中運(yùn)用手法治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年11月～2019年8月北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院骨傷科門診就診患者，采用隨機(jī)數(shù)字法分為A、B兩組，每組30例。兩組患者性別、年齡、平均病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“全國(guó)第二屆肩周炎學(xué)術(shù)討論會(huì)”(1991湖北)上制定的肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肩痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①同時(shí)符合肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎急性發(fā)作期患者；③年齡：18歲～65歲；④知情同意，自愿受試。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者；②既往已患肩關(guān)節(jié)周圍炎病史；③不能堅(jiān)持治療，依從性差者；④合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥患者；⑤妊娠期、哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 A 組

采用傳統(tǒng)手法治療。按照分筋、理筋、環(huán)繞等理筋手法操作[6]。①首先分筋:操作者用拇指或再輔以食指對(duì)病變肌腱加以分撥。用力要由輕到重，要從肌腱的一端一點(diǎn)點(diǎn)向另一端分撥，范圍應(yīng)包括整個(gè)肌腱，甚至包括少部分與之相連的肌腹，還可以通過肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)使病變的肌腱輕度拉緊，此時(shí)進(jìn)行分撥操作，作用更加直接；②如果肩關(guān)節(jié)伴有功能障礙，同時(shí)行粘連松解手法：一手按住患側(cè)肩部，另一手握住患者肘部，交替作肩關(guān)節(jié)的前屈、外展、后伸各方向活動(dòng)。在做到可能范圍的最大限度后再做肩關(guān)節(jié)的回旋動(dòng)作。在運(yùn)動(dòng)中松解肩關(guān)節(jié)周圍軟組織，分離粘連，處理肌肉、肌腱的扭轉(zhuǎn)，使其恢復(fù)正常解剖的位置。每周使用傳統(tǒng)手法治療2次，2周為1療程。

2.2 B 組

以傳統(tǒng)手法治療為基礎(chǔ)，先行分筋、理筋、環(huán)繞等理筋手法操作，再配合“共構(gòu)”理論指導(dǎo)下的定點(diǎn)松解和體態(tài)調(diào)整。①調(diào)整筋骨關(guān)系：運(yùn)用中醫(yī)正骨手法糾正肱骨的內(nèi)旋以及前移狀態(tài)，糾正肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)和肩胛胸壁等組織的微小骨錯(cuò)縫；②調(diào)整肱二頭肌周圍軟組織的空間結(jié)構(gòu)：一手定點(diǎn)卡位于胸大肌肱骨結(jié)節(jié)間溝外側(cè)嵴附著點(diǎn)，一手定點(diǎn)卡位于肱二頭肌橈骨附著點(diǎn)，帶動(dòng)患者行肩外展內(nèi)旋，展平歸位胸大肌附著點(diǎn)處筋膜，緩解胸大肌對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)節(jié)間溝處壓應(yīng)力；③體態(tài)調(diào)整：指導(dǎo)患者保持正確的上半身姿勢(shì)：應(yīng)該是無論在坐位還是在站位，都應(yīng)是挺拔的，即下頜微收、頭在肩膀之上、肩在軀干之中偏后，正所謂挺胸頷首，雙肩打開的姿勢(shì)。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)；②肩關(guān)節(jié)疾患治療成績(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)(JOA)評(píng)分。

3.2 安全性觀察

①一般項(xiàng)目:人口學(xué)特征及生命體征、心電圖。②不良事件:類型、程度、發(fā)生率。

3.3 觀察時(shí)限

第1次手法治療前后即時(shí)以及1個(gè)療程結(jié)束，共觀察3次。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，定性資料采用卡方檢驗(yàn)，定量資料符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 不良反應(yīng)

A組病例有3例，B組病例有2例出現(xiàn)脫落，沒有完成隨訪，其治療結(jié)果未納入1個(gè)療程后的療效評(píng)價(jià)。整個(gè)治療過程中，A、B兩組均無不良反應(yīng)事件發(fā)生。

3.5.2 兩組患者視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分比較

兩組第一次治療前后即時(shí)，治療前與1個(gè)療程結(jié)束后比較均有顯著性差異(P<0.05)。組間比較:第1次治療后即時(shí)療效A、B組比較有顯著性差異(P<0.05)；1個(gè)療程結(jié)束后，A、B兩組比較皆有顯著性差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較

3.5.3 兩組JOA評(píng)分總分比較

A、B兩組第一次治療前后即時(shí)療效比較有顯著性差異(P<0.05)，治療1個(gè)療程后療效比較有顯著性差異(P<0.05)。組間比較:第一次治療后即與治療1個(gè)療程后時(shí)A、B組比較均有顯著性差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者JOA評(píng)分比較

4 討 論

4.1 基于“共構(gòu)”理論下的手法治療與體態(tài)調(diào)整更有可能獲得長(zhǎng)久的治療效果

筆者研究比較了兩種治療方法(A:傳統(tǒng)手法；B：以傳統(tǒng)手法為基礎(chǔ)配合“共構(gòu)”理論指導(dǎo)下的定點(diǎn)松解與體態(tài)調(diào)整)治療肱二頭肌長(zhǎng)頭腱肌腱炎的療效。在改善患者疼痛與功能障礙方面，兩組組內(nèi)VAS評(píng)分及JOA評(píng)分結(jié)果相似，兩種治療方法皆有較好的臨床療效。組間比較結(jié)果表明，傳統(tǒng)手法配合定點(diǎn)松解與體態(tài)調(diào)整的治療方法在治療期間改善疼痛癥狀以及改善肩關(guān)節(jié)整體功能方面比單純采用傳統(tǒng)手法效果更加明顯，兩組在即時(shí)和治療1個(gè)療程后的疼痛和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分上有明顯差異，這得益于定點(diǎn)松解與體態(tài)調(diào)整的聯(lián)合作用。從1個(gè)療程的組間比較看，兩種治療方法治療效果的差異明顯比即時(shí)療效差異顯著，這說明基于“共構(gòu)”理論下的手法治療與體態(tài)調(diào)整更有可能獲得長(zhǎng)久的治療效果。

4.2 將局部問題的解決放到整體關(guān)系的調(diào)整中去考慮

傳統(tǒng)手法的治療理念基于對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱局部磨損、粘連的“無菌性炎癥”的認(rèn)識(shí)，在治療中偏重局部處理，強(qiáng)調(diào)對(duì)筋本身的治療，通過分筋、理筋、環(huán)繞等理筋手法，以達(dá)到疏通氣血、松解粘連、緩解疼痛、恢復(fù)功能的目的。從治療效果上看，在治療即時(shí)和1個(gè)療程后緩解疼痛、改善功能方面都有明顯的治療效果，這一治療方法無疑是有效的，這也印證了對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎局部病理變化認(rèn)識(shí)和處理的正確性。但傳統(tǒng)手法對(duì)“筋骨共構(gòu)”“筋骨并重”的認(rèn)識(shí)和使用不夠深入，沒有落實(shí)到具體的手法操作中。Beall等學(xué)者[7]研究發(fā)現(xiàn)，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎患者中有96 %伴有岡上肌腱撕裂，47 %伴有肩胛下肌腱撕裂。此外，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱慢性炎癥與肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)[8]。因此，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎并非自身炎癥反應(yīng)，而是它與其他損傷的肩部結(jié)構(gòu)的相互影響，共同導(dǎo)致的疼痛癥狀。這也就提示我們必須全面理解“筋、骨”之間的關(guān)系，僅單純處理“筋”的問題是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的?；凇肮矘?gòu)理論”的認(rèn)識(shí)，可以明確肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎的形成是整個(gè)共構(gòu)關(guān)系失調(diào)在局部的病理反應(yīng)，必須將局部問題的解決放到整體關(guān)系的調(diào)整中去考慮。因此這兩種處理方法在長(zhǎng)期的療效對(duì)比中必然會(huì)出現(xiàn)明顯的差異，這也就是在1個(gè)月的療效對(duì)比中兩組有更加明顯差異的原因。

4.3 在整體結(jié)構(gòu)調(diào)整和局部炎癥處理間尋找平衡點(diǎn)

肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎可以看成是整體共構(gòu)失調(diào)在局部的病理反應(yīng)，治療上需要在整體結(jié)構(gòu)調(diào)整和局部炎癥的處理間尋找平衡點(diǎn)。①整體結(jié)構(gòu)調(diào)整：厘清結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系是手法治療的前提。從關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)上講，肱二頭肌肌腱炎與肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)范圍密切相關(guān)，且在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱附著處上盂唇的病變與肱骨頭的移位有關(guān)[2]。另有研究表明，結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁和底部經(jīng)常可以發(fā)現(xiàn)骨刺,以前被認(rèn)為和腱鞘炎的慢性炎癥有關(guān)[9],但Cone認(rèn)為只有底部的骨刺和慢性腱鞘炎相關(guān),肩肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋時(shí)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱和結(jié)節(jié)間溝的內(nèi)側(cè)壁緊貼，內(nèi)側(cè)骨刺是由于肱骨橫韌帶在肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的壓力下對(duì)附著骨壁牽拉造成的[10]。肌腱的疾病可能導(dǎo)致骨刺的形成,骨刺的形成最終導(dǎo)致結(jié)節(jié)間溝形態(tài)發(fā)生變化,從而進(jìn)一步損傷肌腱。而在這一系列的病理改變中，肩肱關(guān)節(jié)的位置，尤其是肱骨頭所處的位置發(fā)揮了重要的作用。不良的生活姿勢(shì)，尤其是上交叉綜合征表現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋體態(tài)，會(huì)導(dǎo)致肌腱與內(nèi)側(cè)壁的壓力增加，可能是導(dǎo)致肌腱勞損的重要原因。因此在手法的干預(yù)過程中應(yīng)側(cè)重筋骨同治，調(diào)整筋骨之間的共構(gòu)關(guān)系，重視盂肱關(guān)系的調(diào)整，糾正微小的骨錯(cuò)縫，同時(shí)需要對(duì)患者的不良體態(tài)進(jìn)行糾正，確?；颊咴谌粘Ｉ钪姓_的使用肩關(guān)節(jié)；②在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎的病因和臨床表現(xiàn)中結(jié)節(jié)間溝都是個(gè)“危險(xiǎn)區(qū)”,任何導(dǎo)致肱二頭肌長(zhǎng)頭腱在此區(qū)域內(nèi)的位置或張力發(fā)生改變，就有可能導(dǎo)致進(jìn)一步的骨質(zhì)改變，兩者相互作用，就可以出現(xiàn)肱二頭肌的損傷。肱骨頭內(nèi)旋改變可以出現(xiàn)這樣的情況，同樣因?yàn)轶w位的改變可以出現(xiàn)胸大肌的相對(duì)短縮，解剖結(jié)構(gòu)上胸大肌的肱骨附著點(diǎn)正好位于肱二頭長(zhǎng)頭腱之上結(jié)節(jié)間溝的外側(cè)，當(dāng)肱骨外旋時(shí)其對(duì)肱二頭長(zhǎng)頭腱的壓力增加。而肩肱關(guān)節(jié)外旋時(shí),肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱位于肱骨頭頂及中心,此位置有利于肌腱發(fā)揮作用。胸大肌長(zhǎng)期處于內(nèi)旋位收縮拉緊的狀態(tài)，筋膜易發(fā)生蠕變，同時(shí)其黏彈性也產(chǎn)生變化，尤其是位于肱骨大結(jié)節(jié)嵴的止點(diǎn)附近的組織，此處為肌腹-肌腱-骨膜的成分漸變部位，對(duì)于理化性質(zhì)的改變更加敏感。當(dāng)肱二頭肌在外旋位發(fā)揮作用時(shí)，胸大肌的拉長(zhǎng)必然會(huì)增加位于下方長(zhǎng)頭腱的壓應(yīng)力，增加肌腱損傷程度，也會(huì)因?yàn)樯窠?jīng)末梢受到刺激而出現(xiàn)疼痛。這些就是手法治療中定點(diǎn)松解胸大肌肱骨附著點(diǎn)的功能解剖基礎(chǔ)，同樣在這一理論指導(dǎo)下可以通過設(shè)計(jì)拉伸運(yùn)動(dòng)以改善胸大肌的緊張狀態(tài)，緩解結(jié)節(jié)間溝處的壓應(yīng)力，從而取得臨床效果。

基于中醫(yī)傷科“共構(gòu)”理論和西醫(yī)功能解剖學(xué)證據(jù)，筆者以傳統(tǒng)手法治療為基礎(chǔ)，配合“共構(gòu)”理論指導(dǎo)下的定點(diǎn)松解和體態(tài)調(diào)整治療肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎取得了相對(duì)滿意的臨床療效。在運(yùn)用手法著眼解決局部癥狀的同時(shí)，將局部的病理變化放到整個(gè)“共構(gòu)”關(guān)系的改變中去考慮，分析“筋”與“骨”在整個(gè)疾病過程中的相互作用關(guān)系，尋求疾病發(fā)生的關(guān)鍵因素。在本病中盂肱關(guān)節(jié)位置的改變、結(jié)節(jié)間溝與胸大肌的功能解剖學(xué)特點(diǎn)是我們考慮的關(guān)鍵點(diǎn)，針對(duì)關(guān)鍵點(diǎn)的手法處理與體態(tài)調(diào)整是形成治療策略的出發(fā)點(diǎn)，這就是中醫(yī)傷科“整體觀”與“筋骨并重”的具體體現(xiàn)。傷科手法的理念是指導(dǎo)手法操作的基石，其基于對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)并能落實(shí)到具體的操作中，我們需要更多的研究不斷突破理論的瓶頸。