任 靜，陳 慧，張海燕，滿冬梅

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科，山東 濟(jì)寧 272029)

與單胎妊娠相比，雙胎妊娠發(fā)生母兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性更高[1-2]。隨著生育年齡的提高和輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，雙胎妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[3]，這使得雙胎妊娠特有的圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。雙胎生長(zhǎng)不一致是雙胎妊娠的特有并發(fā)癥，有研究表明，雙胎生長(zhǎng)不一致與不良的圍產(chǎn)兒結(jié)局相關(guān)[4]。雙胎生長(zhǎng)不一致的原因是多方面的，雙胎生長(zhǎng)不一致與妊娠結(jié)局的影響尚未有定論[5-6]。本研究通過(guò)回顧性分析濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科分娩的雙胎妊娠的臨床資料，探討雙胎生長(zhǎng)不一致對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年1月-2021年9月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科分娩的424例雙胎妊娠為研究對(duì)象，年齡(18.0～53.0)歲，活產(chǎn)新生兒848例，出生體重(740.0～3 680.0)g。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)絨毛膜性明確；(2)分娩孕周≥28周；(3)雙胎均為活產(chǎn)兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙胎或雙胎之一死胎；(2)胎兒嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)異常。根據(jù)雙胎出生體重差(birth weight discordance，BWD)分為不一致組(BWD≥20%)54例和一致組(BWD<20%)370例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，征得本人同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法使用電子住院病歷系統(tǒng)收集母體及新生兒的臨床資料。一般資料包括母體年齡、體重指數(shù)、孕產(chǎn)次、分娩孕周、受孕方式、絨毛膜性、新生兒出生體重、新生兒性別等。妊娠結(jié)局指標(biāo)包括(1)妊娠并發(fā)癥：早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、羊水過(guò)多、前置胎盤(pán)、臍帶帆狀附著、產(chǎn)后出血，相關(guān)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]。(2)新生兒并發(fā)癥：低出生體重、極低出生體重、小于胎齡兒、新生兒窒息、新生兒監(jiān)護(hù)病房住院，相關(guān)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第9版《兒科學(xué)》[8]。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況共納入雙胎妊娠424例，平均年齡(30.7 ± 4.9)歲，平均分娩孕周(35.9 ± 1.8)周，新生兒平均出生體重(2 466.9 ± 460.4)g，年齡≥35歲占18.2%，初產(chǎn)婦占42.9%，單絨毛膜(monochorionic，MC)雙胎占21.7%，雙絨毛膜(dichorionic，DC)雙胎占78.3%，MC雙胎特有并發(fā)癥雙胎輸血綜合征和選擇性胎兒生長(zhǎng)受限的比例分別為3.26%和5.43%，胚胎移植的比例為37.0%，剖宮產(chǎn)的比例為98.1%，男嬰占51.8%，雙胎生長(zhǎng)不一致的比例為12.7%。

2.2 兩組母體一般資料比較兩組母體年齡、體重指數(shù)、孕產(chǎn)次、分娩孕周、胚胎移植的比例、絨毛膜性及分娩方式比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2兩組母體一般資料比較

2.3 兩組新生兒一般資料比較不一致組的新生兒出生體重、較小兒出生體重和1 min Apgar評(píng)分均低于一致組(P<0.05)；兩組較大兒出生體重和新生兒性別組合比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒一般資料比較

2.4 兩組妊娠并發(fā)癥比較兩組早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期糖尿病、羊水過(guò)多、前置胎盤(pán)和產(chǎn)后出血的比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與一致組比較，不一致組妊娠期高血壓疾病(33.3%vs15.1%)、臍帶帆狀附著(11.1%vs4.3%)的比例均提高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠并發(fā)癥比較/例(%)

2.5 兩組新生兒并發(fā)癥比較與一致組比較，不一致組低出生體重(59.3%vs41.5%)、小于胎齡兒(38.0%vs12.4%)和新生兒監(jiān)護(hù)病房住院(69.4%vs51.8%)的比例均提高(P<0.05)。DC雙胎妊娠期高血壓疾病(OR=2.6，95%CI：1.3～5.3)、低出生體重(OR=2.2，95%CI：1.4～3.5)、新生兒監(jiān)護(hù)病房住院(OR=2.0，95%CI：1.3～3.2)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不一致組均高于一致組(P<0.05)；MC雙胎臍帶帆狀附著的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不一致組高于一致組(OR=6.0，95%CI：1.4～25.8)；MC雙胎和DC雙胎小于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不一致組均高于一致組(OR=7.1，95%CI：2.5～20.4；OR=3.9，95%CI：2.4～6.4，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒并發(fā)癥比較/例(%)

3 討論

雙胎生長(zhǎng)不一致是雙胎妊娠的特有并發(fā)癥，雙胎生長(zhǎng)不一致多采用新生兒出生體重差評(píng)估，診斷閾值為15%～30%，最常用的是20%和25%[1-2,9]，雙胎生長(zhǎng)不一致的發(fā)病率在10%～28%[6,10-11]。本研究中雙胎生長(zhǎng)不一致的發(fā)生率為12.7%，與上述報(bào)道結(jié)果一致。

有研究表明，雙胎生長(zhǎng)不一致與早產(chǎn)相關(guān)[12-13]。本研究顯示，不一致組早產(chǎn)的比例略高于一致組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，也有研究表明，雙胎生長(zhǎng)不一致未增加34周前早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]，而且雙胎生長(zhǎng)不一致不作為終止妊娠的指征，應(yīng)綜合評(píng)估母胎情況盡量延長(zhǎng)孕周[15]。由此可見(jiàn)，雙胎生長(zhǎng)不一致多發(fā)生在妊娠34周以后，分析原因可能是：(1)宮腔擁擠導(dǎo)致胎兒的適應(yīng)性生長(zhǎng)；(2)宮腔擁擠導(dǎo)致臍帶胎盤(pán)異常尤其是臍帶帆狀附著的發(fā)生；(3)妊娠期高血壓疾病等妊娠期并發(fā)癥多發(fā)生在妊娠晚期。但雙胎生長(zhǎng)不一致與早產(chǎn)的關(guān)系仍待大樣本研究[16-17]。

有研究表明,雙胎生長(zhǎng)不一致是妊娠期高血壓疾病的危險(xiǎn)因素[18]，而且，妊娠期高血壓疾病、先兆子癇與DC雙胎生長(zhǎng)不一致風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[10]。本研究顯示，不一致組妊娠期高血壓疾病的比例高于一致組，而且，雙胎生長(zhǎng)不一致的DC雙胎妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，與上述的研究結(jié)果相同。妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化是全身小血管痙攣、內(nèi)皮損傷及局部缺血，造成子宮胎盤(pán)循環(huán)障礙，影響其一胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致雙胎生長(zhǎng)不一致的發(fā)生[19]。然而，也有研究表明，妊娠期高血壓疾病和子癇前期與雙胎生長(zhǎng)不一致不相關(guān)，而與雙胎妊娠是否合并小于胎齡兒相關(guān)[6]。雙胎生長(zhǎng)不一致與妊娠期高血壓疾病的關(guān)系尚存爭(zhēng)議，仍需多中心、大樣本的研究。

有研究結(jié)果證實(shí)臍帶帆狀附著是預(yù)測(cè)雙胎生長(zhǎng)不一致的關(guān)鍵指標(biāo)，在MC雙胎中更為明顯[20]。原因可能與胎盤(pán)絨毛血管稀疏，血管物質(zhì)交換效率降低、代謝功能下降，影響胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育[17]。本研究顯示，不一致組臍帶帆狀附著的比例高于一致組，而且，雙胎生長(zhǎng)不一致的MC雙胎臍帶帆狀附著的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，與上述的研究結(jié)果相同。

有研究表明，雙胎生長(zhǎng)不一致與新生兒疾病的發(fā)生相關(guān)[21]。本研究顯示，不一致組低出生體重、小于胎齡兒、新生兒監(jiān)護(hù)病房住院的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均高于一致組，這與王穎等[22]的研究結(jié)果相同。已有研究表明，雙胎的宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育還與絨毛膜性相關(guān)[16]。DC雙胎可能與遺傳因素和胎盤(pán)供血不均有關(guān)，MC雙胎則可能與受精卵分裂分配不均、胎盤(pán)血管吻合及胎盤(pán)分配不均有關(guān)。本研究顯示，雙胎生長(zhǎng)不一致的DC雙胎低出生體重和新生兒監(jiān)護(hù)病房住院的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均增加，而且雙胎生長(zhǎng)不一致的MC雙胎小于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于DC雙胎。

本研究的優(yōu)點(diǎn)：量化了雙胎生長(zhǎng)不一致與各妊娠結(jié)局指標(biāo)的關(guān)系。局限性：樣本量較小，可能存在偏倚，而且孕激素、宮縮抑制劑、阿司匹林等孕期干預(yù)措施可能對(duì)妊娠結(jié)局造成影響，可能存在混雜因素的干擾。

綜上所述，雙胎生長(zhǎng)不一致與妊娠結(jié)局密切相關(guān)，增加了新生兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性。在臨床工作中，應(yīng)早期識(shí)別高危因素，預(yù)防妊娠期高血壓疾病，加強(qiáng)孕期管理，仍然可以獲得較好的妊娠結(jié)局。