朱燕琴 李清 阮慧娟

臨床研究顯示，顱腦外傷已成為全球致死率較高的綜合性疾病之一而備受關(guān)注。大多數(shù)發(fā)生顱腦損傷的患者是墜落傷、斗毆或交通事故等因素導(dǎo)致的，目前臨床調(diào)查結(jié)果顯示顱腦損傷的發(fā)生率僅次于四肢損傷的發(fā)生率[1]。臨床研究結(jié)果顯示[2]，患者發(fā)生較輕的顱腦外傷后短時間即可恢復(fù)，但是患者恢復(fù)后可能會出現(xiàn)短暫的頭痛、頭昏等癥狀。而發(fā)生較為嚴(yán)重的顱腦外傷患者可能通常會出現(xiàn)各種嚴(yán)重的障礙性疾病，部分特重型顱腦外傷呈持續(xù)性植物狀態(tài)。顱腦外傷的早期治療方法方面主要集中在生命體征的監(jiān)測、穩(wěn)定患者的內(nèi)循環(huán)等相關(guān)的內(nèi)容上[3]。近年來隨著相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，一些學(xué)者逐漸研究發(fā)現(xiàn)了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療在顱腦外傷患者治療中的臨床意義[4]。故本次研究主要是探討右美托咪定與丙泊酚對顱腦外傷患者的鎮(zhèn)靜效果、血流動力學(xué)效果，為臨床上對顱腦外傷患者的麻醉方式選擇提供可靠的依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院2019年1月—2020年10月收治的顱腦損傷患者60例，后隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。其中對照組男18例，女12例，年齡19～72歲，平均（46.5±6.4）歲。觀察組男19例，女11例，年齡18～72歲，平均（47.6±7.2）歲。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者的體質(zhì)量（56.93±15.37）kg；格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）3～11分。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入研究患者均經(jīng)由福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院倫理委員會對其進(jìn)行資料審核確認(rèn)符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）納入研究患者均根據(jù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)在福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院采用MRI或CT檢查并確診為顱腦損傷者；（3）納入研究患者均本人或者家屬知情并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）排除經(jīng)檢查后伴有糖尿病、心、腎等疾病的患者；（2）排除經(jīng)過檢查后伴有惡性腫瘤及精神類疾病的所有患者；（3）排除經(jīng)過檢查后發(fā)現(xiàn)的患者有顱腦手術(shù)病史的所有患者；（4）排除孕婦或者哺乳期患者。

1.4 方法

觀察組在麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20090248，規(guī)格為 2 mL∶200 μg）靜脈滴注，輸注量為0.5 μg/kg，輸注流量為0.5 μg/（kg·h）。對照組患者則在麻醉誘導(dǎo)前給予丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20040079，規(guī)格為20 mL∶0.2 g）輸注流量為1.0 mg/（kg·h）靜脈滴注。

1.5 觀察指標(biāo)

對比兩組患者在麻醉誘導(dǎo)開始前（T0）、用藥后2 h（T1）、用藥后6 h（T2）以及用藥后24 h時（T3）患者的心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastole blood pressure，DBP）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）及神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、S100β蛋白（soluble protein-100）水平。對比兩組患者在手術(shù)后的自主恢復(fù)呼吸時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間以及兩組患者手術(shù)前后的MMSE評分、OAAS評分。

MMSE評分標(biāo)準(zhǔn)：得分范圍0～30分。分?jǐn)?shù)在27～30分：正常；分?jǐn)?shù)小于27分：認(rèn)知功能障礙；21～26分，輕度認(rèn)知功能障礙；10～20分，中度認(rèn)知功能障礙；0～9分，重度認(rèn)知功能障礙[5-6]。

OAAS評分標(biāo)準(zhǔn)，患者得分5分：表示患者處于完全清醒狀態(tài)，正常分貝呼喊患者姓名，患者可以即刻做出應(yīng)答；4分：正常分貝呼喊患者姓名，患者反應(yīng)有些遲鈍，語速稍顯緩慢；3分：反復(fù)或大聲呼喚呼喊患者姓名，患者言語模糊，目光呈現(xiàn)呆滯；2分：輕拍或輕推患者時，患者有一點(diǎn)反應(yīng)，但是仍舊處于昏睡狀態(tài)，言語能力沒有恢復(fù)；1分：輕拍或輕推無反應(yīng)[7-8]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件完成數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料表示為（±s），采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時期血流動力學(xué)比較

兩組患者經(jīng)過相應(yīng)的麻醉處理并進(jìn)行手術(shù)后在不同時間的血氧飽和度（SpO2）與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且治療后組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但患者的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）治療后組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時期血流動力學(xué)比較（±s）

表1 兩組患者不同時期血流動力學(xué)比較（±s）

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 T3 F值 P值SpO2（%） 對照組（n=30）96.64±7.81 97.68±8.99 96.47±8.37 96.33±8.54 0.043 0.872觀察組（n=30）98.53±7.12 96.65±8.18 97.43±7.73 97.45±7.43 0.065 0.659 t值 0.642 0.644 0.649 0.676 - -P值 0.123 0.111 0.101 0.098 - -HR（次/min） 對照組（n=30）81.52±5.23 96.01±3.18 121.2±7.54 89.2±7.52 59.44 0.000觀察組（n=30）82.45±4.12 83.22±3.22 80.73±3.11 80.74±2.14 68.63 0.000 t值 0.635 16.325 19.364 6.325 - -P值 0.135 0.000 0.000 0.000 - -SBP（mmHg） 對照組（n=30）149.71±44.8 127.32±6.35 129.8±7.54 127.84±7.34 45.21 0.000觀察組（n=30）147.92±4.20 149.62±5.42 149.84±3.22 149.82±2.2 45.45 0.000 t值 0.633 9.677 8.694 6.365 - -P值 0.137 0.000 0.000 0.000 - -DBP（mmHg） 對照組（n=30）82.67±4.19 63.44±3.23 71.42±4.32 74.43±3.76 53.54 0.000觀察組（n=30）82.67±4.19 83.13±3.24 81.43±4.72 84.78±2.72 41.43 0.000 t值 0.621 9.654 8.654 6.354 - -P值 0.189 0.000 0.000 0.000 - -

2.2 兩組患者腦損傷指標(biāo)比較

兩組患者經(jīng)過相應(yīng)的麻醉處理并進(jìn)行手術(shù)后神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白水平均與治療T0時差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療后組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體情況見表2所示。

表2 兩組患者腦損傷指標(biāo)比較（mg/L，±s）

表2 兩組患者腦損傷指標(biāo)比較（mg/L，±s）

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 T3 F值 P值NSE 對照組（n=30）14.44±2.81 17.62±1.32 18.43±2.33 19.45±2.24 21.02 0.000觀察組（n=30）14.53±1.12 14.32±1.18 15.31±1.73 16.23±1.53 32.54 0.000 t值 0.600 7.325 6.987 8.324 - -P值 0.236 0.000 0.000 0.000 - -S-100β 對照組（n=30）0.24±0.23 0.85±0.14 1.01±0.44 1.2±0.54 54.44 0.000觀察組（n=30）0.22±0.02 0.45±0.09 0.76±0.14 0.98±0.43 63.43 0.000 t值 0.589 9.324 10.254 9.654 - -P值 0.254 0.000 0.000 0.000 - -

2.3 兩組患者的蘇醒質(zhì)量比較

兩組患者在術(shù)后拔管時間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在自主恢復(fù)呼吸時間以及定向力恢復(fù)時間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較（min，±s）

表3 兩組患者手術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較（min，±s）

組別 拔管時間 自主恢復(fù)呼吸時間 定向力恢復(fù)時間觀察組（n=30） 15.82±2.33 3.12±2.44 7.25±2.24對照組（n=30） 15.71±2.32 7.45±4.54 12.19±4.21 t值 0.885 7.654 5.652 P值 0.553 0.000 0.000

2.4 兩組患者M(jìn)MSE評分比較

兩組患者的在術(shù)前24 h以及拔管后24 h的 MMSE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在拔管后1、3 h的MMSE評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的手術(shù)后MMSE評分比較（分，±s）

表4 兩組患者的手術(shù)后MMSE評分比較（分，±s）

組別 術(shù)前24 h 拔管后1 h 拔管后3 h 拔管后24 h觀察組（n=30） 27.33±6.42 27.21±5.31 27.24±3.31 28.32±2.21對照組（n=30） 27.21±5.24 22.45±5.13 23.23±3.32 28.42±3.38 t值 0.732 7.354 6.854 0.432 P值 0.809 0.000 0.000 0.966

2.5 兩組患者的拔管后OAAS評分比較

觀察組患者在拔管后各時間段內(nèi)的OAAS評分均優(yōu)于對照組，與對照組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者的手術(shù)后 OAAS評分比較（分，±s）

表5 兩組患者的手術(shù)后 OAAS評分比較（分，±s）

組別 立即拔管 拔管后1 h 拔管后3 h 拔管后24 h觀察組（n=30） 3.11±0.31 4.03±0.53 4.33±0.44 4.66±0.34對照組（n=30） 3.22±0.34 3.23±0.63 4.23±0.32 4.35±0.63 t值 1.309 6.332 3.222 5.645 P值 0.196 0.000 0.000 0.000

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，顱腦外傷若以GCS評分為基準(zhǔn)進(jìn)行分類的話，可分為輕型、中型和重型3種類型[9]。其中最為嚴(yán)重的重型顱腦外傷患者由于其具有病情復(fù)雜、致傷原因不明確等相關(guān)因素的影響，治療難度大，致死率高。目前臨床上手術(shù)是治療此病的最主要方式，而麻醉方式的選擇則直接對手術(shù)的整體安全性及效果產(chǎn)生重要影響[10]。

隨著研究的不斷深入，有關(guān)學(xué)者[11]發(fā)現(xiàn)顱腦損傷以及可能發(fā)生的繼發(fā)性腦損傷對患者預(yù)后影響較大。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者往往伴隨著煩躁不安等癥狀，。因此，如何快速地改善患者的腦損傷成為目前研究的一個重要方向。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者往往伴隨著煩躁不安等癥狀，因此，如何在治療中對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療便成為了關(guān)鍵手段[12]。根據(jù)目前的臨床研究結(jié)果顯示[13]，患者在進(jìn)行臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療時會出現(xiàn)各種癥狀，比如出現(xiàn)心率、血壓下降的情況。而此時往往意味著鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的程度過高。但是當(dāng)患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度不足時患者往往會出現(xiàn)心率、血壓上升的情況。因此如何有效地對顱腦損傷患者進(jìn)行快速有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛成為目前研究的重點(diǎn)。目前查閱相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對顱腦外傷患者術(shù)中血流動力學(xué)影響的研究情況并不多。故本次研究主要是探討右美托咪定與丙泊酚對顱腦外傷患者的鎮(zhèn)靜效果、血流動力學(xué)效果，為臨床上對顱腦外傷患者的麻醉方式選擇提供可靠的依據(jù)。

目前在臨床上對重型顱腦損傷患者進(jìn)行手術(shù)治療時，在手術(shù)中選擇麻醉時，醫(yī)生一般會選擇右美托咪定來對患者進(jìn)行麻醉。相關(guān)研究結(jié)果顯示[14]，該方法可以顯著地改善患者在圍手術(shù)期的炎癥反應(yīng)，可以顯著地減輕化智能化的炎癥反應(yīng)。在患者手術(shù)結(jié)束后的恢復(fù)期也具有極其重要的作用，可以顯著地改善患者的焦慮情況，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對大腦的保護(hù)。而且還可以降低患者腦耗氧量及腦氧的代謝速率，進(jìn)而避免手術(shù)時患者腦組織受到不必要的損傷。

本次研究通過對鎮(zhèn)靜前后患者心率、收縮壓、舒張壓以及血氧飽和濃度的研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者經(jīng)過相應(yīng)的麻醉處理并進(jìn)行手術(shù)后在不同時間的血氧飽和度與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且治療后組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但患者的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）治療后組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且觀察組患者的上述指標(biāo)相對穩(wěn)定，結(jié)果說明右美托咪定在顱腦外傷患者EICU鎮(zhèn)靜期間，可以對患者的心率、舒張壓及血氧飽和度起到穩(wěn)定的作用，由此可見其具有良好的鎮(zhèn)靜效果。

臨床研究顯示，NSE是作為一種具有一定特異性的酸性蛋白酶而廣泛存在于神經(jīng)元細(xì)胞中，而S100β是一種具有特異性酸性并且與鈣結(jié)合的蛋白，臨床研究皆顯示二者與腦損傷息息相關(guān)。相關(guān)研究[15]結(jié)果顯示，對中心顱腦損傷患者采用右美托咪定進(jìn)行手術(shù)麻醉后，患者血液中的特異性烯醇化酶和S100β蛋白水平發(fā)生明顯的變化，亦從側(cè)面證實(shí)其相關(guān)的作用。故本次研究對兩組患者手術(shù)后神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白水平進(jìn)行了相應(yīng)的研究，結(jié)果顯示NSE、S100β均與T0時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療后組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者血清中NSE、S-100β的含量顯著降低，由此可見患者的顱腦損傷程度相應(yīng)地得到了改善，可見對顱腦損傷的保護(hù)作用。

MMSE量表是目前廣泛應(yīng)用的認(rèn)知功能評價量表之一，該評量表具有敏感性高、應(yīng)用方便等特點(diǎn)而被臨床上廣泛應(yīng)用于對顱腦損傷患者的認(rèn)知評估中，通過該評量表的評分結(jié)果可以快速地對患者手術(shù)后的認(rèn)知能力和智力障礙程度進(jìn)行有效的評估，并且可以快速地評價手術(shù)及術(shù)后患者的康復(fù)效果。許多患者抱怨神經(jīng)心理功能的異常，因而在臨床上做了大量的工作，來評估患者發(fā)生這種異常的可能，并采用相應(yīng)的措施來促進(jìn)恢復(fù)[16-17]。

因此，筆者還對兩組患者手術(shù)后的蘇醒質(zhì)量、MMSE評分、OAAS評分進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)后的蘇醒時間、自主恢復(fù)呼吸時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間以及兩組患者手術(shù)前后MMSE評分、OAAS之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明右美托咪定對顱腦損患者術(shù)后的恢復(fù)有一定的促進(jìn)效果。

綜上所述，右美托咪定對顱腦外傷患者具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且可以維持患者的血流動力學(xué)在穩(wěn)定狀態(tài)，對顱腦損患者具有一定的腦保護(hù)作用，并且對患者的預(yù)后具有較好的效果，值得臨床推廣使用。