林寶杰 鐘春霞 吳昱彤 刁莉萍 宋霞梅

新生兒呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，肺泡表面活性物質(zhì)減少，進(jìn)而增加呼吸衰竭的發(fā)生率[1]。有創(chuàng)機(jī)械通氣是新生兒呼吸衰竭后一種輔助治療手段，提高救治成功率，減少病死率。若機(jī)械通氣時(shí)間過長(zhǎng)，容易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺損傷等并發(fā)癥[2-3]；如何縮短新生兒氣管插管留置時(shí)間成為醫(yī)護(hù)人員面臨的難題，因此有創(chuàng)機(jī)械通氣治療過程中行科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理干預(yù)，對(duì)提高治療效果、保障患者臨床安全意義顯著。筆者所在科室作為廣東省新生兒救治中心、國家臨床重點(diǎn)學(xué)科，收治需要上呼吸機(jī)的患兒占總?cè)藬?shù)的30%，其中包括早產(chǎn)兒肺透明膜病、重癥肺炎、重度窒息、小兒外科手術(shù)、敗血癥患兒等。本研究通過立項(xiàng)管理的方法，對(duì)新生兒氣管插管留置時(shí)間進(jìn)行管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3—6月在筆者所在科室收治的呼吸機(jī)輔助呼吸患兒57例為對(duì)照組，2020年9—12月呼吸機(jī)輔助呼吸患兒41例為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡≥26周，體質(zhì)量≥1 000 g，出生史明確；（2）帶氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸且家屬同意參加本項(xiàng)目研究的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）超早產(chǎn)兒、慢肺、多器官功能損壞疾病患兒；（2）家屬放棄治療拒不同意參加本次研究的患兒。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。且項(xiàng)目實(shí)施前后的醫(yī)生與護(hù)士均為同一批人。本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 責(zé)任護(hù)士依據(jù)患兒情況給予常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組 立項(xiàng)管理，探討危險(xiǎn)因素，分析問題，依據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)，得出合理的護(hù)理管理方案提高新生兒治愈率。

1.2.2.1 成員組成 由14名人員組成。其中副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師6名，護(hù)師1名，護(hù)士3名，主治醫(yī)師1名，康復(fù)治療師1名。年齡25～48歲，工作年限5～20年。為有效管理，本次活動(dòng)由院質(zhì)量管理科全程督導(dǎo)，檢查控制效果并及時(shí)公布。

1.2.2.2 現(xiàn)狀分析 運(yùn)用4W1H方法，對(duì)筆者所在科室2020年3—6月57例帶氣管插管的患兒數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總留置天數(shù)約為768.5 d，計(jì)算現(xiàn)狀值為（13.48±6.90）d。根據(jù)80/20原則，得出兩大主要問題：患兒不能撤機(jī)28例（49.12%）、患兒撤機(jī)不成功16例（28.07%）。

1.2.2.3 要因確定 采用頭腦風(fēng)暴法，魚骨圖根本原因分析，繪制要因分析統(tǒng)計(jì)表，見表2，選出七大要因。

表2 要因分析統(tǒng)計(jì)表

1.2.2.4 真因驗(yàn)證 使用《真因驗(yàn)證核查表》進(jìn)行核查，同時(shí)制定《氣管插管相關(guān)核查知識(shí)調(diào)查表》，抽查55名護(hù)士及6名醫(yī)生、2名護(hù)工。得出醫(yī)務(wù)人員科室培訓(xùn)不夠重視；患兒感染、手術(shù)等突發(fā)事件；未及時(shí)有效地進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練；體位管理不當(dāng)；未對(duì)患兒呼吸機(jī)管理進(jìn)行操作標(biāo)準(zhǔn)化管理，占84.67%，得出5大真因。見圖1。

圖1 真因驗(yàn)證柏拉圖

1.2.2.5 制定對(duì)策并實(shí)施 選擇2020年9—12月活動(dòng)管理后入住筆者所在科室的呼吸機(jī)輔助呼吸的41例患兒實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施，觀察活動(dòng)管理對(duì)氣管插管留置時(shí)間的影響。依可行性、效果性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)策選定：優(yōu)5分、可3分，差1分；以 “80/20” 與5W1H原則，共選出4個(gè)對(duì)策。

對(duì)策一：利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，開展線上、線下培訓(xùn)、考核及評(píng)價(jià)反饋。

由教學(xué)組長(zhǎng)及秘書安排相應(yīng)人員培訓(xùn)；組長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)示范培訓(xùn)考核內(nèi)容及要求；將組員現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)考核后，形成種子，以點(diǎn)帶面，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)+網(wǎng)絡(luò)雙重培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)示范，減少護(hù)士工作量；對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行理論與實(shí)操考核，對(duì)不合格者繼續(xù)進(jìn)行培訓(xùn)；內(nèi)容包括：項(xiàng)目品管手法、呼吸機(jī)的使用注意事項(xiàng)及維護(hù)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的預(yù)防、正確吸痰、體位管理等，活動(dòng)中對(duì)不易掌握的操作增加培訓(xùn)次數(shù)；及時(shí)評(píng)價(jià)培訓(xùn)的有效性，定期（1次/周）現(xiàn)場(chǎng)抽查考核，檢查掌握率；小組成員每周自查1次，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋并處理；每月小結(jié)，分析、討論困難點(diǎn)，制定改進(jìn)措施。

對(duì)策二：科室設(shè)立督察小組，加強(qiáng)手衛(wèi)生及VAP預(yù)防。

設(shè)立科室督查小組，要求活動(dòng)小組組員必須兼管；內(nèi)容包括：嚴(yán)格無菌操作；提高手衛(wèi)生依從性；將呼吸機(jī)回路換成雙加熱裝置減少呼吸機(jī)冷凝水的產(chǎn)生，避免因冷凝水堆積造成感染；根據(jù)循證護(hù)理措施做好上機(jī)患兒口腔護(hù)理及抬高床頭等措施預(yù)防VAP的發(fā)生等[4]。督查員負(fù)責(zé)科室核查知識(shí)培訓(xùn)考核，將其納入科室教學(xué)計(jì)劃；每周安排督查員自查，并要求其每月總結(jié)匯總分析反饋，追蹤整改措施；規(guī)范化督查形成常規(guī)，提高全員督查意識(shí)，月例會(huì)時(shí)由責(zé)任護(hù)士分享所記錄的錯(cuò)失情況及有效的護(hù)理心得。

對(duì)策三：根據(jù)患兒實(shí)際情況進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練、正確體位管理。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道機(jī)械通氣撤機(jī)指征中包括有吞咽及咳嗽反射；通過自主呼吸試驗(yàn)等[5-6]。在病情允許的情況下，督促康復(fù)師可為患兒進(jìn)行適度的吞咽功能訓(xùn)練，提高其吞咽反射能力；感覺統(tǒng)治治療及體位管理治療，以及每日對(duì)患兒進(jìn)行喚醒治療，使其盡早拔除氣管插管。同時(shí)可根據(jù)情況對(duì)肺發(fā)育不良患兒間斷進(jìn)行俯臥位通氣治療，降低因撤機(jī)后肺功能差導(dǎo)致的反復(fù)上機(jī)的發(fā)生率；經(jīng)查驗(yàn)本實(shí)施對(duì)策有效，僅個(gè)別患兒因特殊情況不適合進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練及俯臥位通氣治療。

對(duì)策四：制定標(biāo)準(zhǔn)操作流程指引。

小組成員重新梳理呼吸機(jī)使用患兒的各相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（standard operating procedure，SOP）等資料，相對(duì)應(yīng)地制作標(biāo)準(zhǔn)操作示范；制定《新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)流程》《口腔護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程》；重新修訂了《患兒撤機(jī)評(píng)估表及撤機(jī)規(guī)范流程》。

1.2.2.6 觀察指標(biāo) 比較活動(dòng)管理實(shí)施前后兩組患兒留置氣管插管時(shí)間的情況；比較小組人員在活動(dòng)管理前和活動(dòng)管理后綜合能力的提升情況，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法（5分＝非常高，4分＝較高，3分＝一般，2分＝能力差，1分＝非常差），能力求取平均分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開展QCC活動(dòng)的有形成果

活動(dòng)管理實(shí)施前后兩組新生兒氣管插管留置時(shí)間比較，觀察組新生兒氣管插管留置時(shí)間（9.59±5.11）d較對(duì)照組（13.48±6.90）d明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003，t=3.060），見表3。

表3 品管圈活動(dòng)前后新生兒氣管插管留置時(shí)間的比較

2.2 開展QCC活動(dòng)的無形成果

活動(dòng)管理實(shí)施前后對(duì)小組成員自我評(píng)價(jià)均分比較，活動(dòng)管理實(shí)施后，小組成員綜合能力均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 品管圈活動(dòng)前后小組成員綜合能力比較（分， ±s）

表4 品管圈活動(dòng)前后小組成員綜合能力比較（分， ±s）

時(shí)間 專業(yè)能力 團(tuán)隊(duì)精神 管理意識(shí) 質(zhì)量意識(shí) 溝通協(xié)調(diào) 解決問題能力QCC使用手法實(shí)施前（n=41） 2.67±1.44 2.83±1.59 2.50±1.24 2.50±1.24 2.33±1.30 2.83±1.03 2.17±1.03實(shí)施后（n=41） 4.17±1.03 3.67±0.98 3.17±1.34 3.67±1.30 3.67±1.30 4.00±1.04 3.67±1.30 t值 4.180 2.803 2.345 3.924 4.690 3.924 5.745 P值 0.002 0.017 0.039 0.002 0.001 0.002 0.000

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

經(jīng)過本次活動(dòng)，制定了規(guī)范制度，形成了標(biāo)準(zhǔn)化的呼吸機(jī)使用流程，在原有的基礎(chǔ)上增加了患兒上機(jī)、撤機(jī)前的評(píng)估及人員物品準(zhǔn)備；患兒上機(jī)過程中的病情監(jiān)測(cè)及患兒撤機(jī)后的效果評(píng)價(jià)及反饋，見圖2。

圖2 新生兒呼吸機(jī)使用標(biāo)準(zhǔn)操作流程

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)縮短了新生兒氣管插管留置時(shí)間，降低新生兒的感染風(fēng)險(xiǎn)，保障生命安全

新生兒肺發(fā)育不成熟，由于各種原因在出生后不能建立正常的呼吸或者呼吸循環(huán)轉(zhuǎn)換障礙，常常需要有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸，但長(zhǎng)時(shí)間有創(chuàng)機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致肺損傷，增加VAP、支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）及敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。

品管圈實(shí)行的是問題管理，持續(xù)性提出問題，漸進(jìn)性解決問題，有利于發(fā)揮小組成員的作用，保障患者的生命安全[10-11]。筆者所在科室實(shí)施品管圈后，新生兒氣管插管留置時(shí)間由活動(dòng)前的（13.48±6.90）d降至活動(dòng)后（9.59±5.11）d，效果顯著。

3.2 實(shí)施品管圈活動(dòng)管理統(tǒng)一新生兒上機(jī)及撤機(jī)管理標(biāo)準(zhǔn)

通常，撤機(jī)指征的評(píng)估主要仍依賴臨床醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，并受血?dú)夥治觥⒀豕┬枨蠛屯庠O(shè)置的影響[12-13]，然而這些評(píng)估往往是主觀的、不精確的，缺乏客觀的評(píng)估方法。而護(hù)理人員亦對(duì)患兒是否可以撤機(jī)的條件沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和評(píng)估，大多數(shù)情況下被動(dòng)地依賴醫(yī)生的醫(yī)囑執(zhí)行操作，缺乏判斷力，醫(yī)護(hù)之間差距較大，加之部分年輕或進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)不足等原因，筆者所在科室患兒氣管插管率及撤機(jī)后失敗率仍占一定的比例。活動(dòng)管理后，通過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)操作流程，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)患兒上機(jī)及撤機(jī)等操作有了具體的概念和明確的依據(jù)。

3.3 實(shí)施項(xiàng)目管理有利于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

韋娜[14]對(duì)QCC在國內(nèi)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用現(xiàn)況進(jìn)行了綜述，可以看出QCC活動(dòng)的開展，有助于改進(jìn)臨床存在的問題，保證了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。表4中小組成員的自評(píng)均分比較也提示，品管圈活動(dòng)提升了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的綜合能力，護(hù)士在參與QCC活動(dòng)中，充分調(diào)動(dòng)了工作積極性和主動(dòng)性，質(zhì)量意識(shí)明顯增強(qiáng)，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力有所提高，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的凝聚力和?？谱o(hù)理水平。

4 其他

能夠建立長(zhǎng)期的督導(dǎo)機(jī)制，針對(duì)科室各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行督導(dǎo)、培訓(xùn)、核查，將督導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋；網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)的應(yīng)用可以動(dòng)態(tài)評(píng)估醫(yī)務(wù)人員需求、床邊現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、線上+線下多層次培訓(xùn)，并把學(xué)習(xí)內(nèi)容納入護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃；同時(shí)通過與醫(yī)生交流溝通，增加了彼此信任感及縮短與醫(yī)生之間的距離，提高醫(yī)護(hù)滿意度。存在的一些問題：未對(duì)改善前和改善后患者的滿意度進(jìn)行具體的統(tǒng)計(jì)分析；數(shù)據(jù)采集的樣本量不夠，可再多采集一些樣本，尋找原因的針對(duì)性會(huì)更強(qiáng)[15-16]；個(gè)別患兒由于慢肺、遺傳代謝等多種特殊疾病，本次活動(dòng)措施對(duì)其效果不顯著，需要以后進(jìn)一步積累案例進(jìn)行深入探討分析。

5 小結(jié)

通過本次的QCC活動(dòng)，降低了新生兒氣管插管留置時(shí)間，增強(qiáng)了全體圈員在發(fā)現(xiàn)與解決問題方面的能力，圈員掌握了正確護(hù)理帶氣管插管患兒的相關(guān)理論知識(shí)，提升了實(shí)踐能力；此文的研究結(jié)果為新生兒安全質(zhì)量控制指標(biāo)的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容，同時(shí)也增強(qiáng)了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的向心力和?？谱o(hù)理能力。