張宇紅 王端端 黃雅清 鐘鴻斌

老年維持性血液透析患者臨床上常存在多重共病、營(yíng)養(yǎng)不良、虛弱等問(wèn)題[1]，衰弱發(fā)生后，機(jī)體面對(duì)致病因素的適應(yīng)能力降低[2]，跌倒、骨折、抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加，認(rèn)知功能下降，大大提高了病死率。衰弱與非衰弱之間的轉(zhuǎn)化體現(xiàn)了干預(yù)措施的重要性，因此早期識(shí)別衰弱信號(hào)，并給予有效的干預(yù)至關(guān)重要[3]。有研究[4]表明，衰弱與炎癥、免疫和內(nèi)分泌功能等生物學(xué)過(guò)程相關(guān)，在患者表現(xiàn)出衰弱癥狀前，如性激素（sexhormone）、胰島素樣生長(zhǎng)因子（insulin like growth factor，IGF）、炎癥因子白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）等生物因子往往已經(jīng)出現(xiàn)變化，因此，本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)老年維持性血液透析患者的透析指標(biāo)，試圖發(fā)現(xiàn)老年透析患者衰弱指數(shù)與透析指標(biāo)的關(guān)系，為衰弱的發(fā)生提供預(yù)警。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2021年1月1日—12月31日，在福建省廈門(mén)市第五醫(yī)院腎臟內(nèi)科進(jìn)行維持性血液透析的腎臟病患者61例，剔除1例合并惡性腫瘤患者，其余60例作為研究對(duì)象納入研究，收集患者的一般臨床資料如性別、年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍、文化程度、降壓藥物使用情況、患病情況等。本研究已經(jīng)與所有患者簽署了知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 構(gòu)建衰弱指數(shù)模型

衰弱指數(shù)[5-6]包含35個(gè)條目變量，如疾病、用藥情況、心理、認(rèn)知、軀體功能狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力等，每個(gè)變量判定為陽(yáng)性計(jì)1分，陰性計(jì)0分，衰弱指數(shù)值=陽(yáng)性變量總數(shù)/35，數(shù)值越大表明個(gè)體越衰弱，將衰弱指數(shù)≥0.25確定為衰弱；0.12～0.24為衰弱前期；＜0.12為無(wú)衰弱。其中衰弱為衰弱組，衰弱前期組及非衰弱組的病例合并為對(duì)照組。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：透析時(shí)長(zhǎng)≥3個(gè)月，透析頻率3次/周，透析時(shí)間4 h/次；年齡≥65歲；符合美國(guó)腎臟基金會(huì)（The National Kidney Foundation）臨床實(shí)踐指南[7]提出的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）分期標(biāo)準(zhǔn)[8]，選擇CKD 5期的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有惡性腫瘤、急性感染、精神疾病不能配合完成實(shí)驗(yàn)患者。

1.4 方法

回顧性收集性別、年齡、血色素、C-反應(yīng)蛋白（ C-reaction protein，CRP）、前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，Alb）、血鉀、血鈣、血磷、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrin saturation，TS）、鐵蛋白（serum ferritin，SF）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、N端 前 腦 鈉 肽（NT-ProBNP）、β2微球蛋白、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、多重用藥、高血壓（hypertension，HT）、糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）、冠心病等臨床資料，進(jìn)行匯總分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行描述，組間采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用n（%）進(jìn)行描述，組間采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析探討衰弱的影響因素，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液透析患者衰弱組和對(duì)照組基線特征比較

衰弱組較對(duì)照組平均年齡及鐵蛋白水平更高，白蛋白及BMI水平更低、冠心病患病率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他基線特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 老年維持性血液透析患者衰弱組和對(duì)照組基線特征比較

2.2 衰弱影響因素的相關(guān)性分析

將單因素分析中與衰弱發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性因素納入二元Logistic回歸分析，以是否發(fā)生衰弱作為因變量（衰弱指數(shù)得分≥0.25為衰弱=1，得分＜0.25為非衰弱=0），以各影響因素為自變量，賦值見(jiàn)表2，開(kāi)展回歸分析，其中冠心?。≒=0.026，OR=4.278）、年齡（P=0.047，OR=1.117）納入模型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示冠心病病史、高齡是老年血透患者發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表2 老年血液透析患者衰弱的Logistic回歸自變量賦值

表3 老年血液透析患者發(fā)生衰弱的二元Logistic回歸分析

3 討論

老年衰弱綜合征（senile debilitating syndrome）是當(dāng)今老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，原因是衰弱更能反映老年人群的健康問(wèn)題、生活質(zhì)量、慢性病的預(yù)后，通過(guò)對(duì)衰弱的調(diào)查分析，可以為早期識(shí)別、早期干預(yù)提供證據(jù)[9]。衰弱，被認(rèn)為是生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致的易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的一種狀態(tài)，隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體各器官系統(tǒng)功能，出現(xiàn)不同程度下降，都將逐漸步入衰弱狀態(tài)。衰弱是失能的前兆，是生活自理和死亡的中間階段，老年血透患者因內(nèi)環(huán)境紊亂、毒素蓄積、慢性炎癥、氧化應(yīng)激、維生素D缺乏、共病等常出現(xiàn)多系統(tǒng)級(jí)聯(lián)效應(yīng)，與腎功能正常的老年人相比，衰弱的患病率更高，可高達(dá)73%[10]。

衰弱涉及多系統(tǒng)的生理學(xué)變化，因此衰弱患者不僅日常生活活動(dòng)能力降低，而且抑郁、認(rèn)知障礙、感染、住院時(shí)間延長(zhǎng)、譫妄、病死的風(fēng)險(xiǎn)均大大增加[11-12]，患者病死率較高。值得重視的是，衰弱是一種動(dòng)態(tài)的狀態(tài)[13]，在一定程度上是可逆的，通過(guò)早期識(shí)別和預(yù)防可以推遲甚至逆轉(zhuǎn)衰弱狀態(tài)，改善不良結(jié)局及疾病進(jìn)程。近些年，眾多學(xué)者都在試圖發(fā)現(xiàn)衰弱發(fā)生的相關(guān)因素，以此尋找改善衰弱狀態(tài)有效的干預(yù)辦法。

目前衰弱的研究主要集中在60歲以上老年人群[14]，很少有研究單獨(dú)調(diào)查老年透析患者的情況，較之成年人，65歲以上老年人群終末期腎病患病率較高，血液透析治療是老年人終末期腎病的常規(guī)療法，該類(lèi)患者往往共病較多如骨質(zhì)疏松、貧血、深靜脈血栓、心血管疾病等[15]。

鄭楊等[16]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，健康老年人的衰弱發(fā)生率約為11%，而老年CKD患者衰弱發(fā)生率約為健康老年人的6倍。本研究中，老年維持性血液透析患者衰弱和衰弱前期患病率分別為48.33%和41.67%，有將近一半的老年透析患者出現(xiàn)衰弱癥狀，與鄭楊等[16]研究結(jié)果基本一致。同時(shí)老年血透患者年齡每增加1歲，發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)增加1.117倍，表明年齡是衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與老年人衰弱預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2022版[17]及KHAN等[18]研究結(jié)論一致。

血液透析患者常合并有腎性貧血及蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等，血清白蛋白通過(guò)選擇性地抑制TNF-α誘導(dǎo)的主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞中血管細(xì)胞黏附分子-1（vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1）的表達(dá)來(lái)充當(dāng)抗炎劑，在抗炎、抗凝及內(nèi)皮穩(wěn)定等方面均發(fā)揮重要作用[19]，血清白蛋白水平的降低往往提示衰弱、潛在的不良營(yíng)養(yǎng)狀況、炎癥反應(yīng)等，增加了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[20]，血清白蛋白水平是血液透析患者長(zhǎng)期治療的重要指標(biāo)。透析往往造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)損失，導(dǎo)致蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良造成機(jī)體肌肉過(guò)度分解，肌肉萎縮、體質(zhì)量下降，形成肌少癥，該類(lèi)患者由于肌肉力量下降，大大限制日?；顒?dòng)能力進(jìn)一步加重肌肉萎縮。衰弱狀態(tài)下，機(jī)體攝取營(yíng)養(yǎng)的能力低下，很難有效補(bǔ)充機(jī)體肌肉量，導(dǎo)致衰弱逐漸加重[21]。本研究中，血白蛋白是衰弱的危險(xiǎn)因素，需要重視該因素的監(jiān)測(cè)。有研究[16]表明，有氧運(yùn)動(dòng)能改善機(jī)體血白蛋白水平，提高老年CKD衰弱患者的心肺耐力、增強(qiáng)肌力及肌肉容積、提高健康相關(guān)生活質(zhì)量、減少心理健康問(wèn)題的發(fā)生等。因此，考慮有氧運(yùn)動(dòng)可以推遲甚至緩解衰弱狀態(tài)，可以通過(guò)對(duì)血白蛋白的監(jiān)測(cè)開(kāi)展進(jìn)一步的研究。

慢性炎癥反應(yīng)目前被認(rèn)為是老年衰弱的關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制，同時(shí)也是慢性腎臟病、心血管疾病的危險(xiǎn)因素，老年人血液中炎癥標(biāo)志物升高，其機(jī)制包括遺傳易感性、肥胖、腸道菌群紊亂、應(yīng)激、核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3（nucleotidebinding oligomerization domain-like receptor containing pyrin domain 3，NLRP3）炎癥小體激活等。文章研究表明鐵蛋白水平在衰弱組有顯著增高，而鐵蛋白也是炎癥蛋白之一，為臨床判定監(jiān)測(cè)指標(biāo)提供了依據(jù)。

心血管疾病是慢性腎臟病患者出現(xiàn)衰弱的危險(xiǎn)因素，有研究表明[22]，心衰與衰弱不僅僅是兩種疾病的簡(jiǎn)單重疊，縱向研究發(fā)現(xiàn)不僅心衰患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)較高，衰弱患者發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)亦較高，在控制了傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素后，衰弱表型與冠心病等主要不良心血管事件的發(fā)生顯著相關(guān)。文章為橫斷面研究，目前僅能說(shuō)明冠心病與衰弱獨(dú)立相關(guān)，但無(wú)法論證因果關(guān)系。

本研究中，年齡、血白蛋白、鐵蛋白水平及冠心病患病率與衰弱相關(guān)，其中年齡及冠心病病史是衰弱發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該研究結(jié)果為老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)的的進(jìn)一步完善提供了借鑒內(nèi)容[22]。然而因?yàn)闃颖玖枯^小，且為單中心橫斷面研究，無(wú)法探討衰弱指數(shù)與透析指標(biāo)之間的因果關(guān)系和機(jī)制，有一定的局限性。今后可擴(kuò)大樣本量，對(duì)兩組的臨床結(jié)局開(kāi)展前瞻性研究及隊(duì)列研究進(jìn)行追蹤分析，從衰弱的老年透析患者的預(yù)后及相關(guān)因素入手分析。

綜上所述，在血液透析臨床工作中，可以通過(guò)評(píng)估老年透析群體的部分指標(biāo)，識(shí)別監(jiān)測(cè)衰弱的發(fā)生機(jī)率，針對(duì)高齡、冠心病等共病患者及早開(kāi)展干預(yù)，以此改善老年透析群體的臨床結(jié)局。