盧潮 鄭杰君 梁鏡華

據世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）統(tǒng)計顯示，2012年全球心血管病死亡人數為1 700萬，其中高血壓并發(fā)癥死亡940萬，已成為影響全球疾病負擔的首要危險因素，隨著我國老齡化社會程度的加劇，高血壓病對人們身體健康的危害越來越大，高血壓已經成為我國重要的公共衛(wèi)生問題之一。2015年，我國高血壓患病率已達到 27.90%，與2002年比較，患病率上升48.4%[1-3]，據臨床報告顯示，我國高血壓人數高達2億以上，每年因高血壓導致的死亡人數接近200萬，有效防治高血壓可有效降低心血管疾病發(fā)生率[4-5]，所以對高血壓患者進行有效的管理，控制血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。然而，我國目前基層衛(wèi)生服務體系專業(yè)人才依然缺乏[6]，在設備配套、財政投入方面也嚴重不足，這都說明，目前需要探討一種更為行之有效的管理模式，在現有的條件下，更好地完成慢性病的管理工作。本研究旨在探究網格化管理模式在社區(qū)高血壓病管理中的應用效果，現將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年5月中山市某轄區(qū)，選擇2個條件近似的社區(qū)，將兩社區(qū)隨機分配到試驗組和對照組。通過摸底調查，目前試驗組區(qū)域共計人口為22 911名，對照組區(qū)域共計人口為24 205名，兩區(qū)域人口學數據差別小，且既往高血壓管理數據健全。

本試驗采取措施對試驗組織者、試驗對象及環(huán)境均無不良影響，通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準實施。試驗對象的納入標準：（1）本地常住人口；（2）在調查的半年前，明確診斷患有高血壓；（3）神志清醒，能夠清楚地表達自己的見解，并同意參與調查。排除標準：（1）認知缺陷、有嚴重生理功能障礙或精神疾病患者；（2）患有嚴重的疾病而導致生活不能自理的患者；（3）體力活動受限者；（4）正在參加或近30 d內參加過其他研究項目者。

通過對試驗對象的選入和排除，本次研究最終納入的樣本量試驗組與對照組分別是743名和796名，其中對照組采用分級管理模式；試驗組采用三級網格化高血壓病管理模式。

1.2 方法

對照組采用分級管理模式，仍用目前傳統(tǒng)的管理方式不變，主要干預措施有以下方面：（1）醫(yī)務人員直接對患者進行隨訪管理，患者處于接受與配合的狀態(tài)；（2）管理標準按照國家衛(wèi)生計生委下發(fā)文件規(guī)范《中國高血壓防治指南》[7]和《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》[8]的要求，對高血壓患者進行分級管理。

試驗組則采用網格化管理模式進行管理：在傳統(tǒng)的分級管理模式上，將高血壓患者的管理再進行網格劃分，具體為：根據轄區(qū)的大小、綜合病例的分布密度，在地理位置上將其劃分為若干個小網格，在每一個小網格的現有高血壓患者中發(fā)展1名同伴教育員對該網格的高血壓患者進行管理。2～4個小網格組成1個中網格，每個中網格由1位社區(qū)衛(wèi)生服務站的醫(yī)生負責管理和指導，2～4個中網格組成1個大網格，每個大網格由轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心1位醫(yī)生進行管理和指導，逐級形成監(jiān)測與管理，構成三級網格化高血壓病管理模式?？梢宰龅矫繉印⒚扛褙熑蔚饺?，這樣更便于對轄區(qū)高血壓患者的全方位、動態(tài)的管理，見圖1。

圖1 網格化管理模式示意圖

網格劃分的標準：主要依據為：轄區(qū)內高血壓患者的分布情況；次要依據為：（1）自然村、街道的地理位置；（2）封閉式小區(qū)單獨劃分；（3）病例分布較散的區(qū)域，需增加同伴教育員的數量；（4）結合社區(qū)衛(wèi)生服務站點的位置。

1.3 觀察指標

在干預6個月后，對兩組高血壓患者的規(guī)范化管理率和血壓控制率等結局指標進行比較分析，來評價網格化管理模式在社區(qū)高血壓病管理中的效果及影響因素。觀察指標包括：（1）規(guī)范化管理率；（2）血壓控制率。指標標準說明如下。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。對血壓的規(guī)范化管理率、血壓控制率及一般情況等計數資料表示為n（%），采用χ2檢驗；用多因素Logistic回歸分析的方法對各變量與患者能否規(guī)范化管理、血壓能否得到有效控制進行分析。

2 結果

2.1 管理效果比較

通過基線調查，對試驗組和對照組的規(guī)范化管理率及血壓控制率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 試驗組及對照組基線規(guī)范化管理率及血壓控制率比較 [例（%）]

2.2 單因素分析結果統(tǒng)計

單因素分析結果顯示，居住類型、危險分層的差異均對網絡化管理的規(guī)范率及血壓控制率有明顯影響（P＜0.05），詳見表2。

表2 網絡化管理的單因素分析結果統(tǒng)計 [例（%）]（n=743）

2.2.1 網絡化管理規(guī)范性的多因素分析結果統(tǒng)計 通過對患者管理是否規(guī)范進行多因素Logistic回歸分析，見表3，結果顯示，網格化管理模式對提高患者的規(guī)范化管理是有效的（OR：1.24，95%CI：1.05～1.92）；而且，相對于封閉式小區(qū)來說，非封閉式小區(qū)（OR：3.89，95%CI：2.18～6.93）和街道（OR：1.58，95%CI：1.07～2.34）更易達到規(guī)范化管理；對于危險度為高危組來說，低危組（OR：1.89，95%CI：1.14～3.15）更易達到規(guī)范化的管理；對于年齡來上，年齡越大，對規(guī)范化管理可能會造成一定的負面影響，但負面效果影響不大（OR：0.98，95%CI：0.97～0.99）。

表3 網絡化管理規(guī)范性的多因素Logistic回歸

2.2.2 網絡化管理血壓控制性的多因素分析結果統(tǒng)計 通過對患者血壓是否控制進行多因素Logistic回歸分析，見表4，結果顯示，網格化管理模式在提高患者的血壓控制上是有效的（OR：1.504，95%CI：1.128～2.005）；而且，相對居住方式為封閉式小區(qū)的患者，非封閉式小區(qū)居住類型的患者，血壓控制效果更差（OR：0.496，95%CI：0.303～0.812）；在血壓危險度分級中，相對于高危組患者，低危組的患者血壓控制效果更好（OR：1.931，95%CI：1.368～2.727）。

表4 網絡化管理血壓控制性的多因素Logistic回歸

3 討論

通過試驗結果顯示，網格化管理模式對患者的干預，有利于對患者更好地進行規(guī)范化管理，也有利于促進患者的血壓能夠得到更好的控制，提示網格化管理模式是一種在社區(qū)行之有效的高血壓管理辦法。鞏建華[9]發(fā)表文獻 “網格化管理模式在社區(qū)慢性病管理中的重要性及應用探討” 中表明，實施網格管理后，高血壓患者血壓達標率均較實施前高，差異顯著，與本研究結論一致。美國MARGOLIS等[10]于2013年對明尼蘇達州16個初級醫(yī)療診室的450 名高血壓患者進行了12個月的隨機對照試驗，顯示在社區(qū)管理模式基礎上加用家庭自測血壓（home blood pressure monitoring，HBPM）或遠程家庭自測血壓可以更好地管理高血壓患者，改善血壓控制，這也類似本研究社區(qū)醫(yī)生通過網格的形式來對患者血壓進行監(jiān)測和管理。

此外，研究結果顯示，影響規(guī)范化管理效果的因素還有患者的危險層級。其中低危組患者相對高危組更易規(guī)范化管理，而且血壓也更易得到控制。分析原因，主要是因為低危級的患者規(guī)范化管理的要求比其他兩級要低，隨訪次數也為3月/次，在網格化管理模式中，因為提高了管理的效率，更容易表現出明顯規(guī)范化管理的效果，對血壓的控制也更為有利。資料顯示，很多不健康的生活方式會導致慢性病的發(fā)生，例如吸煙、缺少鍛煉、不健康的飲食等[11]，對于低危組患者，管理效率的增加，也可以改善不健康的生活方式，對血壓的控制更為有利。但對于高危組患者，因為隨訪管理的內容較多，難度較大，故在同伴教育員負責管理時，產生理想的管理效果及血壓控制效果較難，提示高危組患者的管理對醫(yī)務人員的要求較高，以同伴教育員的形式管理，并不能取代醫(yī)務人員的干預，所以效果較為有限，針對該類型患者進行血壓控制時，要更多從醫(yī)務人員的管理質量著手。從張浩為等[12]的研究中，也可看出，醫(yī)生對慢病患者進行判斷并開展健康危險因素的篩查，確定慢性病高危人群，對其進行重點干預指導，可實現慢性病患者的早期發(fā)現和減緩疾病進展，減少并發(fā)癥，提高居民生命質量。同時，醫(yī)務人員對高血壓高?；颊邔嵤┥鐓^(qū)護理干預，能有效提高其對高血壓危害性的認知，增強自我保健意識，從而積極主動堅持藥物和非藥物治療，最終達到提升血壓控制率的目的[13]，所以對于高危組的患者，醫(yī)務人員的管理更有必要。

居住類型對高血壓管理效果的影響來看，非封閉式小區(qū)居住類型的患者，對比封閉式小區(qū)居住類型的患者，更易進行規(guī)范化管理，但卻更難對血壓進行有效地控制。分析原因，可能是因為封閉式小區(qū)居住條件相對優(yōu)越，非封閉式小區(qū)均為老式的住宅小區(qū)，居民生活條件相對較差，封閉式小區(qū)居住的患者對高血壓管理的質量要求更高，自我管理能力也更強，更愿意直接從醫(yī)務人員那里得到疾病的管理信息，從而對同伴教育員的信任一時間難以建立，故通過網格化管理的方式提高其規(guī)范化管理的效果有限。

對于高血壓的管理應采用健康干預與健康促進為主的健康管理方法，同時對高血壓患者進行規(guī)范化隨訪，加強慢性病管理，可有效控制病情、降低病死率[14]。而社區(qū)是患者重要的生活場所，因此控制高血壓最有效的方法是通過開展社區(qū)衛(wèi)生服務進行高血壓病的社區(qū)防治[15-19]，而網格化的管理模式，更充分地利用了社區(qū)的資源，可以讓患者得到更加規(guī)范、及時的管理。

綜上所述，采用網格化管理模式對社區(qū)高血壓病進行管理，有效提高了社區(qū)高血壓病的管理質量，有利于規(guī)范化管理和對血壓的控制，實踐效果顯著，值得推廣。