凌文靜 袁明靜 唐帆 羅玉紅 方雯 李亞玲

護(hù)理績效是指醫(yī)院對護(hù)士在工作中的表現(xiàn)和貢獻(xiàn)進(jìn)行評估，并根據(jù)完成的工作量、護(hù)理質(zhì)量、勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)和成本消耗給予基本工資以外的酬報(bào)[1-2]。根據(jù)《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》，醫(yī)院應(yīng)針對臨床護(hù)理工作中任務(wù)重、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)含量高的崗位，建立科學(xué)的護(hù)士績效考核方案和薪酬分配制度[3]?；诖怪惫芾砟Ｊ降目冃Х峙涓母锸谴判宰o(hù)理管理的體現(xiàn)。此外，該模式還可以使護(hù)理部運(yùn)用其經(jīng)濟(jì)管理權(quán)力對護(hù)士的經(jīng)濟(jì)分配進(jìn)行管理，避免科室經(jīng)濟(jì)分配的矛盾，保證護(hù)士績效工資分配的合理性[4-6]。以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值系數(shù)（resource based relative value scale，RBRVS）能夠有效地評價(jià)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，通過比較醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中投入的各種資源因素和成本因素的水平，來計(jì)算每項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)工作的相對價(jià)值[7-9]?；诖?，本研究在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院成功引入RBRVS績效考核模式的前提下，以垂直管理為模式，構(gòu)建基于工作量為基礎(chǔ)的二次分配管理方法并評價(jià)其應(yīng)用效果，以優(yōu)化資源配置，強(qiáng)化競爭激勵(lì)機(jī)制，構(gòu)建合理有效的成本控制體系，推動(dòng)與醫(yī)改政策接軌的績效薪酬改革。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究時(shí)間為2020年3月—2021年12月。貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核定開放床位數(shù)2 748張，全院護(hù)理人員合計(jì)1 998名，床護(hù)比為1∶0.72.其中男128名，女1 870名，平均年齡（32.99±8.12）歲。職稱：主任護(hù)師6名，副主任護(hù)師143名，主管護(hù)師559名，護(hù)師871名，護(hù)士419名。學(xué)歷：碩士36名，本科1 734名，?？?28名。編制：正式編制415名，合同制1 583名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病區(qū)護(hù)士；（2）每年從事護(hù)理崗位工作時(shí)間≥50%，入職時(shí)間≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建以工作量為基礎(chǔ)的護(hù)理績效分配比例 （ 1）構(gòu)建原則。實(shí)施以崗位管理為核心的績效考核方案，實(shí)行多種排班結(jié)合模式，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬、向重點(diǎn)崗位傾斜的分配原則。（2）構(gòu)建方法。成立院內(nèi)護(hù)理績效獎(jiǎng)金分配專家小組，小組成員由3名護(hù)理部主任、1名護(hù)理部辦公室主任、1名5年以上高年資護(hù)士及12名科護(hù)士長共17人組成，參考相關(guān)文獻(xiàn)[10-13]經(jīng)多次修訂并在18個(gè)病區(qū)試運(yùn)行12個(gè)月后不斷修訂而成。

1.2.2 獎(jiǎng)金績效分配及系數(shù) 績效指標(biāo)內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：（1）崗位指標(biāo)，主要包括管理崗、責(zé)護(hù)崗、晚夜班崗、辦公崗、教學(xué)崗、藥療崗、二線崗。（2）班次指標(biāo)，白班、晚班、夜班。（3）層級指標(biāo)，NⅠ、NⅡ、NⅢ、NⅣ。（4）護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。護(hù)士績效獎(jiǎng)金=崗位績效獎(jiǎng)金（占30%）+班次績效獎(jiǎng)金（占30%）+層級績效獎(jiǎng)金（占30%）+護(hù)理質(zhì)量考評獎(jiǎng)金（占10%）。見表1。

表1 基本指標(biāo)及系數(shù)賦值

1.2.3 制定績效計(jì)算公式 護(hù)士個(gè)人獎(jiǎng)金=個(gè)人崗位績效獎(jiǎng)金（y1）＋個(gè)人班次績效獎(jiǎng)金（y2）＋個(gè)人層級獎(jiǎng)金（y3）＋護(hù)理質(zhì)量考評獎(jiǎng)金（y4）。該績效值計(jì)算實(shí)際運(yùn)用Excel表格，護(hù)理部列好公式發(fā)給各個(gè)病區(qū)，每月護(hù)士長將各個(gè)護(hù)士相應(yīng)的崗位小時(shí)數(shù)填入表格即可自動(dòng)生成當(dāng)月的績效獎(jiǎng)金，簡便實(shí)用。

1.2.4 績效薪酬分配質(zhì)量控制與管理 各個(gè)病區(qū)護(hù)士的工作量由護(hù)士長根據(jù)排班表填寫，并與護(hù)士本人核對，由護(hù)士簽字確認(rèn)。護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理人員每月的護(hù)理績效分析與審核工作。

1.3 績效考核效果及評價(jià)方法

采用國家護(hù)理質(zhì)控中心建立的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)作為質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)（國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺：http：//cndnq.hqms.org.cn），包括人力資源結(jié)構(gòu)指標(biāo)-離職率、普通病房護(hù)患比；跌倒相關(guān)數(shù)據(jù)-住院患者跌倒/墜床發(fā)生率；導(dǎo)管相關(guān)性感染相關(guān)數(shù)據(jù)-呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率；不良事件發(fā)生率。國家護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評為評價(jià)護(hù)士滿意度的指標(biāo)（數(shù)據(jù)來源：國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺）；以全國公立醫(yī)院移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)滿意度調(diào)查為評價(jià)住院患者滿意度的指標(biāo)（數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心，下稱國家衛(wèi)生健康委）。

2 結(jié)果

2.1 提高住院患者滿意度

住院患者滿意度代表了住院患者對醫(yī)療服務(wù)懷有的期望與其對醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際感知的一致性程度。貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院于2020年3月起進(jìn)行前期數(shù)據(jù)測算及方案擬定，2021年3月起正式開始實(shí)施績效二次分配管理方法，住院患者滿意度逐步提升，且維持在較高水平。在全國公立醫(yī)院移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)滿意度調(diào)查中，2020年10—12月為92.17分，2021年10—12月達(dá)94.37分，較2020年增加2.20分。見圖1。

圖1 住院患者滿意度得分

2.2 提高護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評總體評價(jià)

《護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表》包含 “醫(yī)院的薪酬分配制度合理” “護(hù)士薪酬在社會(huì)各行業(yè)所處水平合理” “護(hù)士能享受法定福利待遇” 等條目，是由國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所護(hù)理管理與康復(fù)研究部主導(dǎo)開展的，其目的是了解我國護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的現(xiàn)狀，促進(jìn)我國護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的改變。貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2021年9月護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評由958名護(hù)士進(jìn)行填寫（參加測評的護(hù)士每年從事護(hù)理崗位工作時(shí)間≥50%，入職時(shí)間≥1年），總體評價(jià)平均分為87.39分。其中 “醫(yī)院的薪酬分配制度合理” 條目得分為83.85分，較2020年9月增加8.19分， “護(hù)士薪酬在社會(huì)各行業(yè)所處水平合理” 條目得分為83.68分，較2020年增加8.53分， “護(hù)士能享受法定福利待遇” 條目得分為85.88分，較2020年增加1.46分。見圖2。

圖2 薪酬分配制度、護(hù)士能享受法定福利待遇及護(hù)士薪酬在社會(huì)各行業(yè)所處水平評分

2.3 穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍并提升專科護(hù)理水平

以工作量為基礎(chǔ)的績效二次分配管理方法，在一定程度上為低年資護(hù)士提供了更多保障，使得護(hù)理隊(duì)伍更加穩(wěn)定。護(hù)士離職率實(shí)施前為0.81%（16/1 970），實(shí)施后降至0.30%（6/1 998）。13個(gè)護(hù)理?？平鼉赡陙硇略鰧？谱o(hù)士32名。

2.4 有效改善護(hù)理質(zhì)量

對2021年3—12月的不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，共發(fā)生63例不良事件，相比2020年3—12月（93例）減少30例，見圖3。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率2020年3—12月為0.796‰（16/20 093），2021年3—12月 下 降 至0.219 ‰（6/27 397）。2021年3—12月住院患者跌倒發(fā)生率由2020年3—12月的0.025‰（22/897 201）下降至0.016‰（17/1 062 500）。

圖3 不良事件發(fā)生例數(shù)

3 討論

3.1 本績效考核方案的可操作性和潛在困難

考核方案以工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)不同崗位的工作時(shí)數(shù)進(jìn)行計(jì)算，無需計(jì)算護(hù)士每天執(zhí)行的護(hù)理操作項(xiàng)目數(shù)。此外，該評估方案反映了護(hù)士崗位、級別、護(hù)理質(zhì)量等因素，符合三級綜合醫(yī)院評估標(biāo)準(zhǔn)中基于工作量、質(zhì)量、護(hù)理難度構(gòu)建護(hù)士績效評估方案的要求，體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬、向重點(diǎn)崗位傾斜的分配原則。在計(jì)算過程中，根據(jù)排班表輸入各班次工時(shí)即可生成總績效，具有較高的可操作性。在《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》等國家政策的指導(dǎo)下，護(hù)理服務(wù)的價(jià)值得到重視，從管理體制上強(qiáng)化了護(hù)理部的指揮效率和績效分配權(quán)。但護(hù)理績效二次分配方案的真正實(shí)施并非一朝一夕，改革過程中勢必涉及各方面利益[14-15]。因此，作為護(hù)理管理者，在改革過程中應(yīng)積極爭取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層及多部門的支持并加強(qiáng)與護(hù)士的溝通。在護(hù)理管理會(huì)議上提出護(hù)理績效二次分配的重要性和必要性，分析原有績效分配方法的弊端及其對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的影響，使每位基層護(hù)理管理者都能深入了解二次分配方案，并將其傳達(dá)給病區(qū)護(hù)士。此外，個(gè)人班次、層級系數(shù)和績效計(jì)算公式均需做到公開透明，促進(jìn)績效改革的順利進(jìn)行。

3.2 護(hù)理部垂直管理體系下的二次分配方案穩(wěn)定了護(hù)士隊(duì)伍

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施護(hù)理績效二次分配方案后，人力資源配置整體較好，呈有序增長趨勢，離職率降至0.30%，護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定。這與熊莉娟等[4]的研究結(jié)果一致。眾多研究[16-18]表明，薪酬因素是導(dǎo)致護(hù)理人員流失的主要因素之一。我國注冊護(hù)士人數(shù)以每年25～26萬人的速度遞增，25～34歲年齡段的護(hù)士占比由2013年的44.9%增加到2017年的48.0%，表明低年資護(hù)士的比例在增加[19-21]。雖然低年資護(hù)士主要從事繁重的臨床一線工作，但由于工作經(jīng)驗(yàn)有限，其薪酬低于高年資護(hù)士。此外，由于體制原因，低年資護(hù)士多為合同制，合同制護(hù)士與編制護(hù)士承擔(dān)相同的工作量，但在薪酬待遇上不能享受同等待遇。因此，護(hù)士更愿意選擇薪酬和工作環(huán)境更好的醫(yī)院，甚至轉(zhuǎn)行。綜上所述，完善和優(yōu)化護(hù)理績效分配制度是降低護(hù)理人員離職率、穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍的有效措施。

3.3 二次分配方案提高了護(hù)士工作滿意度和患者滿意度

本研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士對醫(yī)院薪酬分配制度合理性的滿意度較高，患者滿意度較高，說明基于工作量的績效二次分配方案提高了護(hù)士的工作積極性，穩(wěn)定了護(hù)理隊(duì)伍，提高了工作質(zhì)量。這與賀琳晰等[22]的研究結(jié)果一致。

實(shí)施定量與定性相結(jié)合的績效考核后，獎(jiǎng)金按照實(shí)際到崗天數(shù)發(fā)放，此外，對于身體不適、懷孕等特殊原因的護(hù)士，可以根據(jù)需要分配相應(yīng)的護(hù)理工作，實(shí)現(xiàn)工作與家庭平衡。由于工作量、護(hù)理質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)不同等原因，績效薪酬存在明顯差異，可以客觀評價(jià)護(hù)理人員的工作績效，并與利益分配掛鉤。因此，形成了尊重勞動(dòng)的良好氛圍，護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感及工作積極性得到了較大提高，從而使護(hù)理質(zhì)量更具生命力。

吳碧瑜等[23]研究表明，績效考核有利于促進(jìn)崗位管理，要達(dá)到改變護(hù)士行為、提高工作質(zhì)量的目的，就需要根據(jù)崗位特點(diǎn)突出相應(yīng)的績效。通過調(diào)整崗位系數(shù)，醫(yī)院在原有晚夜班補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上，對晚夜班崗位的崗位系數(shù)也進(jìn)行了相應(yīng)的提高，同樣的工作時(shí)數(shù)，夜班薪酬是白班的1.5倍以上。因此，部分高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士上晚夜班的積極性提高，護(hù)士長排班受阻情況在一定程度上得到改善，同時(shí)在高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段增加了護(hù)理人才與骨干，提高了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范能力。此外，由于績效二次分配方案與護(hù)理質(zhì)量得分直接相關(guān)，增加了護(hù)士的危機(jī)意識，能夠自覺貫徹護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，高效、優(yōu)質(zhì)地完成各項(xiàng)護(hù)理工作。

3.4 二次分配方案需不斷完善

護(hù)理績效二次分配方案應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的背景文化和實(shí)際情況，充分體現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的提高，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)價(jià)值最大化。同時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整基本指標(biāo)和系數(shù)賦值，提高護(hù)士和患者滿意度，促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理工作的可持續(xù)發(fā)展[24-25]。此外，護(hù)理績效二次分配方案還應(yīng)考慮醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)療政策發(fā)布等因素，不斷完善護(hù)理垂直績效考核體系。

4 小結(jié)

實(shí)施護(hù)理垂直績效二次分配，不僅有利于提高護(hù)患雙方的滿意度及護(hù)理質(zhì)量，也有利于提高護(hù)士對自身價(jià)值的認(rèn)識，從而更好地讓護(hù)士回歸到照顧患者的工作中來，使護(hù)理管理效率進(jìn)一步提高。然而，護(hù)理績效二次分配方案在探索和實(shí)施過程中，還應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況等多種因素，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控和動(dòng)態(tài)管理，從而準(zhǔn)確反映護(hù)理學(xué)科的發(fā)展水平，為護(hù)理管理者的垂直管理提供決策依據(jù)。