欒志霞

2021年5月，國務院辦公廳印發(fā)《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，指出建設公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新文化，首先要強化患者需求導向[1]。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，最本質(zhì)的核心就是滿足人民群眾日益增長的健康需求，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感，以患者為中心，滿足患者需求。民眾需求，只有深度調(diào)查、持續(xù)跟蹤才會真實獲取。本研究以研究者所在的杭州市為例，通過問卷調(diào)查和實地訪談，了解公立醫(yī)院智慧醫(yī)療新態(tài)勢下人民群眾就醫(yī)感受和對未來的期許，重點探究民眾的就醫(yī)習慣以及對智慧服務的滿意度、知曉度、使用度、需求度等情況，總結提煉思考提升、探索創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展，為在政策層面如何統(tǒng)籌規(guī)劃滿足就診需求、有效推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供對策建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以杭州市轄區(qū)醫(yī)院及其醫(yī)聯(lián)體成員單位就診患者為調(diào)研對象開展問卷調(diào)查，以杭州市上城區(qū)、拱墅區(qū)及濱江區(qū)部分社區(qū)居民為訪談對象開展專題訪談。

1.2 方法

研究組在2019年9月—2020年3月，通過網(wǎng)絡問卷調(diào)查平臺進行問卷的發(fā)布和回收，共回收問卷346份，有效問卷340份，有效問卷率98.27%；實地走訪社區(qū)居民填寫訪談提綱30份，對問卷調(diào)查中的擴展問題進行補充性的深度探析。對門診預約掛號服務的前置時間和候診提供服務的需求情況的調(diào)查有效問卷共292份。

1.3 觀察指標

問卷及訪談內(nèi)容主要包括5部分：被調(diào)查者基本信息，服務滿意度，服務項目知曉度及使用度，服務需求導向，醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體等其他方面。通過隨機的問卷和不同年齡不同職業(yè)特向人群的專項訪談，了解新時代 “健康中國” 戰(zhàn)略背景下，人民群眾對公立醫(yī)院的就診需求，助力公立醫(yī)院建立以需求為導向的高質(zhì)量發(fā)展體系。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用EpiData 3.1軟件進行數(shù)據(jù)錄入，運用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料表示為n（%），使用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 被調(diào)查者基本信息

340名調(diào)研對象中男性154名（45.29%）、女性186名（54.71%）；年齡20歲以下及70歲以上者較少僅占2%，其他年齡段以10年為期間分布較均勻；文化程度本科以上為主，共230名（67.65%）；職業(yè)以事業(yè)單位和公司職員居多，219名（64.41%）；醫(yī)療保險待遇城鎮(zhèn)職工居多，235名（69.12%）。

2.2 智慧服務滿意度情況

被調(diào)研者中認為在醫(yī)院等待掛號或預約取號可以在5 min之內(nèi)完成的就診者295名（86.76%），對于這樣的等待時間，就診者基本能夠接受，滿意度93.24%；因就診科室、專家類別、病種病因、診療特色等因素影響，就診者在門診候診時間占比5 min以內(nèi)、6～15 min、16～30 min及31 min及以上基本均等，其對預約分時段建議就診時間與實際就診時間差異的滿意度為77.06%；就診者對醫(yī)院收費便利性的滿意度為93.82%；對化驗（如驗血、驗尿、血脂、血糖等）、檢查（如B超、彩超、心電圖等）、拍片（如CT、磁共振、X光等）、取單及取藥等的便捷程度滿意度為82.35%；對辦理入出院手續(xù)的清晰和便捷程度滿意度為85%；在使用率略超1/4的 “床邊結算” 就診者中滿意度為95.60%，見表1。

表1 智慧服務主要指標滿意度調(diào)查結果 [例數(shù)比（%）]

2.3 智慧服務知曉度情況

受調(diào)者對預約掛號的知曉度91.77%、聽聞但不了解的7.94%、未聽聞的僅1名；預約掛號知曉路徑主要通過醫(yī)院工作人員、志愿者宣傳及上網(wǎng)查詢，其次通過親人、朋友介紹；預約掛號方式中自助機預約知曉度最高80.53%、醫(yī)院微信公眾平臺預約及支付寶預約、電話預約緊隨其后，知曉度分別為74.93%、72.27%、68.73%，杭州健康通預約知曉度48.97%，診間預約及社區(qū)預約知曉度較低，僅為24.78%、18.29%，見圖1；門診就診結束費用結算方式中人工窗口結算及自助機自助結算知曉度較高，分別為95%、85.53%，醫(yī)生診間結算知曉度69.71%，先診療后付費知曉度32.35%；雙向轉(zhuǎn)診知曉度為35.3%；醫(yī)聯(lián)醫(yī)共的知曉度39.42%，見圖2。

圖1 受調(diào)者預約掛號知曉路徑情況

圖2 受調(diào)者智慧服務知曉度情況

2.4 智慧服務使用度情況

調(diào)查顯示，就診者使用預約掛號功能的229名（67.55%）、暫未使用但有嘗試意向的80名（23.60%）、既未使用又未建立使用意向的30名（8.85%）；預約掛號使用者中醫(yī)院微信公眾平臺預約、支付寶預約、醫(yī)院自助機預約使用率較高，分別為60.7%（139/229）、52.84%（121/229）、46.29%（106/229），杭州健康通預約、電話預約、浙里辦APP預約使用率居中，分別為32.75%（75/229）、29.26%（67/229）、26.2%（60/229），診間預約、社區(qū)預約使用率較低，僅為10.48%（24/229）、6.55%（15/229），見表2；就診者查詢檢查檢驗報告選擇方式主要為醫(yī)院自取及醫(yī)院微信公眾號平臺查詢，分別為285名（83.82%）、231名（67.94%）；就診者對 “床邊結算” 即出院所有手續(xù)由工作人員在病房或護士站結算的使用率不高，僅為91名（26.76%）；最近1年選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的就診者137名（40.29%）。

2.5 智慧服務需求度情況

調(diào)查顯示，被調(diào)查者中對門診預約掛號服務的前置時間需求，7 d以上者175名（51.47%）、2～3 d的79名（23.24%）、1 d的40名（11.76%）、4～5 d的37名（10.88%）、6～7 d的9名（2.65%）；受調(diào)者對候診過程中醫(yī)院提供的服務內(nèi)容，希望能播放就診科室相關疾病科普宣傳片的213名（62.65%），希望播放健康宣傳片的185名（54.41%），希望提供報紙、雜志等閱讀的151名（44.41%），希望播放醫(yī)院宣傳片的101名（29.71%），見圖3。

圖3 受調(diào)者對門診預約掛號服務的前置時間和候診提供服務的需求情況

對就診首選醫(yī)院的選擇，受調(diào)者更傾向于三級醫(yī)院的256名（75.29%），二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心分別僅略高于十分之一；就診機構選擇的原因依次為醫(yī)療水平高（68.82%），就近方便（66.47%），醫(yī)保定點單位（47.35%），服務態(tài)度好（37.65%），診療設備齊全（36.47%），費用合理（31.76%），就診環(huán)境好（27.94%），報銷比例高（19.12%），見圖4；近一半的就診者認可社區(qū)首診制，未選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心的主要原因為醫(yī)療水平有限；就診者對醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體的需求主要為專家下沉（61.99%），及時轉(zhuǎn)診（54.79%），預約大醫(yī)院號源（47.26%），檢查檢驗直通（34.25%），提高基層醫(yī)院診療水平（25.34%），見表3。

圖4 受調(diào)者對就診首選醫(yī)院的需求情況

表3 就診者對醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體的需求成因分析 [例數(shù)比（%）]

2.6 智慧服務需求深度探析情況

鑒于網(wǎng)絡問卷調(diào)查交流的局限性和受調(diào)者理解的不確定性等原因，研究組在反復分析驗證、篩選過濾的基礎上，對智慧服務主流程中的重要環(huán)節(jié)所涉問題在杭州主城區(qū)隨機挑選30位居民進行了深度訪談。訪談結果顯示：當感到身體不適時，92%的受訪者首選實體醫(yī)院就診；對實體醫(yī)院的選擇，3/4的受訪者傾向級別較高的綜合醫(yī)院或口碑較好的特色醫(yī)院，1/4的受訪者表示根據(jù)病情判斷，小疾會選擇就近的社區(qū)醫(yī)院；選定目標醫(yī)院后，67%的受訪者首選普通門診，有疑難雜癥再找專家，33%的受訪者表示直接選專家門診；掛號方式的選擇較為多元化；預約掛號后如不能按期就診，均表示會主動取消預約號，以免影響資信和號源；預約掛號新功能的開發(fā)受訪者各抒己見，期待關聯(lián)就診導視圖、每天同一身份證限掛專家號1次、簡單的診前咨詢、藥事服務、價格為導向分時段掛號區(qū)別定價、就診注意事項及小提示等；現(xiàn)場掛號，年輕人傾向自助掛號，年長者喜歡志愿服務；候診區(qū)域受訪者喜歡整潔安靜的環(huán)境，希望有導診護士、音樂、報紙雜志、消毒用品、充足座椅、飲用水、量血壓等能舒緩心情的多元服務；分時段檢查希望時間能相對準確，利于分流；出院辦理希望能有程序引導；先診療后付費考慮到概念的特殊性，在訪談員進行簡單的概念提示后，了解率較網(wǎng)絡問卷調(diào)查大幅上升接近70%；就醫(yī)指示牌標識結合實際可在醫(yī)院進門大廳設觸屏式醫(yī)院平面圖。

3 思考與建議

3.1 內(nèi)修外宣雙向發(fā)力，探索 “差異錯位” 特色格局

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是加快提高衛(wèi)生健康供給質(zhì)量和服務水平的關鍵，在全面推進健康中國建設的大背景下，在醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療服務價格改革、 “智慧醫(yī)?！?全域上線等多元化改革和政策指引下，醫(yī)療水平的高低自始至終影響著患者對就診醫(yī)療機構的選擇，同時其作為醫(yī)院發(fā)展內(nèi)生動力的作用更加凸顯。市屬醫(yī)院特別是和省級醫(yī)院同城的 “夾心醫(yī)院” 要謀求高質(zhì)量發(fā)展，應修煉內(nèi)功、強優(yōu)補短，在所屬層次地域范圍內(nèi)探索相較于上級醫(yī)院的差異優(yōu)勢和有別于同級醫(yī)院的錯位發(fā)展；以網(wǎng)格化的醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體打好雙向轉(zhuǎn)診、域內(nèi)循環(huán)、資源下沉等一體化組合拳。

對外應加大宣傳力度，加強對知曉度較低的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、診間預約、社區(qū)預約、雙向轉(zhuǎn)診及醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體的宣傳，以發(fā)放宣傳冊、志愿服務引導、提示性標語、知識講座等方式，因地制宜開展宣教，提高患者的知曉度和使用度[2]，內(nèi)修外宣雙向發(fā)力，提高患者滿意度和就診意愿。

3.2 精細管理拓展邊界，創(chuàng)新 “1+X” 服務體

高質(zhì)量發(fā)展的核心要義是提高人民福祉，在以健康需求為導向的新矛盾形態(tài)下，從精細入手，拓展服務邊界，是公立醫(yī)院在新時代的責任擔當和趨勢所向，伴隨數(shù)智化的迭代升級，要不斷完善網(wǎng)絡運維改造、加大業(yè)務流整合、構建多系統(tǒng)互聯(lián)、推動集成平臺等智慧服務 “大體系” 的開發(fā)和推廣[3]。

以患者為中心，適時提供增值服務、特色延伸服務，既是醫(yī)療機構持續(xù)發(fā)展的需求和提高競爭力的手段，更是契合新時代人民日益增長的美好生活需要。針對群眾訴求和反映咨詢的熱點問題，在診療的基礎上創(chuàng)新 “1+X” 服務體，著力打造 “1+就醫(yī)指引” “1+智慧導航” “1+化驗檢查實時狀態(tài)查詢” “1+藥事服務” “1+示范操作” “1+科普宣講” “1+出院隨訪” 等系列服務。為患者提供就醫(yī)需求流程指引、地圖或語音導航、化驗檢查的實時追蹤、用藥問答；對住院患者以圖片輔助演示流程圖的形式根據(jù)病種列出基本診療過程及恢復過程、常見病多發(fā)病的預防及常規(guī)護理過程；對出院患者進行病情問候、康復指導、健康教育、復診提醒等溫馨隨訪，促進智慧醫(yī)療服務系統(tǒng)的完善優(yōu)化提升。

3.3 明確定位高效整合，搭建 “平臺的平臺”

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的新趨勢需要信息化支撐，首先要推動信息技術與醫(yī)療服務的深度融合，公立醫(yī)院智慧醫(yī)療信息平臺，涉及多部門間的信息開放和互聯(lián)，需要建立各部門共同上級的跨部門、跨區(qū)域協(xié)調(diào)工作機制，明確定位、高效整合。以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、醫(yī)療集團為整合單元，加快大平臺開發(fā)；政府牽頭，以省或市為區(qū)域板塊，完善推進區(qū)域性醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）、電子病歷系統(tǒng)以及影像、檢查檢驗、健康檔案等醫(yī)療服務系統(tǒng)的共享互認、融聚通連，搭建 “平臺的平臺” ，共享共建區(qū)域內(nèi)患者資料、診療信息、診斷及檢驗結果，提供更加智慧便捷的醫(yī)療服務[4]。

一是以技術為先導，通過縱向貫通和橫向連通，形成全面全程全域的大融合平臺，如同一個巨大的信息港和倉儲基地，用于區(qū)域內(nèi)健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的匯集、存儲和應用，并與政府數(shù)據(jù)共享平臺和開放平臺聯(lián)通[5]；通過集成平臺、數(shù)據(jù)中心的建設，以及基于業(yè)務的數(shù)據(jù)流服務體系建設，梳理數(shù)據(jù)和系統(tǒng)的交互標準，進行不同系統(tǒng)間的整合應用，各系統(tǒng)數(shù)據(jù)通過平臺的轉(zhuǎn)發(fā)和提取匯集到數(shù)據(jù)中心，支撐基于數(shù)據(jù)中心的業(yè)務系統(tǒng)建設[6]；通過規(guī)范醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)、視聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、智能卡、健康醫(yī)療應用程序等的設置和管理[7]，推進互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢、網(wǎng)上預約分診、移動支付、候診提醒、費用查詢、物流查詢、檢查檢驗結果查詢、隨訪跟蹤和預警消息即時推送等應用，建立規(guī)范、共享、互信的診療流程。

二是以服務為主線，通過打造航母級平臺，讓患者簡單進入一個平臺仿佛進入百貨齊全的 “超市” ，自由便利地挑選自己所需的 “商品” 。從就診醫(yī)療機構和醫(yī)生的介紹選擇、同類疾病的專家?guī)斐蓡T查詢、常見病多發(fā)病的預防及急救常識、健康宣教專窗到醫(yī)保政策及變化解讀、分級診療宣貫、惠民新政、公共安全預警、平臺使用告知與操作指南、建議與留言、人工導診客服等，只要百姓關注的就是后續(xù)完善的；協(xié)同建立覆蓋全人口的居民電子健康檔案，明確數(shù)據(jù)信息使用權限，實現(xiàn)居民電子健康檔案個人在線查詢、下載、使用和授權醫(yī)療衛(wèi)生機構調(diào)閱等[8]，讓健康中國戰(zhàn)略落地惠及百姓。

三是以融合為目標，推進智慧醫(yī)療領域信息相互貫通和開放共享，建立 “一站式” 信息服務綜合體系，建立不同層級、不同事項的 “多碼融合” “一碼通辦” 機制，在更高維度、更廣層面、更深層次上將平臺作為基礎設施工程打造。著力推進 “三醫(yī)” 真聯(lián)實動，加強智慧醫(yī)保上線后醫(yī)療機構與不同層級醫(yī)保信息系統(tǒng)的對接和維護、非工作日醫(yī)保系統(tǒng)故障的備用應急以及醫(yī)保年終結轉(zhuǎn)停機切換的迅捷聯(lián)動；推動醫(yī)療機構外購處方流轉(zhuǎn)及處方信息與定點零售藥店的實時鏈接；推廣電子票據(jù)的使用、推進遠程會診及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進駐平臺的建設與發(fā)展。

3.4 統(tǒng)一標準互聯(lián)互通，筑造 “醫(yī)療高速路”

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新趨勢的信息化支撐其次要推進標準化建設，建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息共享標準是破解 “信息孤島” 、整合信息資源的重要舉措。高起點規(guī)劃、分步驟實施，發(fā)揮管理直通車作用，對智慧醫(yī)療信息化系統(tǒng)統(tǒng)一集成設計、統(tǒng)一集成部署，保障不同信息系統(tǒng)的協(xié)同交換。引入分級分庫樹形管理模式，統(tǒng)一標準，推進 “基礎設施統(tǒng)建共用、大平臺融合通用、大數(shù)據(jù)開放利用” 建設體系[9]，筑造 “醫(yī)療高速路” 。

一是推進標準示范建設。域內(nèi)總結整合、集優(yōu)選精，打造標準示范版，在醫(yī)療衛(wèi)生服務領域加速度全覆蓋推廣，明確標準化的服務清單，并逐項形成就醫(yī)指南、用藥指南和項目手冊，統(tǒng)一規(guī)范、標準指引，力爭將標準示范建設實現(xiàn)覆蓋、效用最大化。

二是搭設標準運行平臺。加快開發(fā)數(shù)據(jù)標準、信息系統(tǒng)交互和技計規(guī)范的集成平臺[10]，推進預約平臺、遠程會診平臺及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等新開發(fā)平臺與各醫(yī)療機構基于統(tǒng)一標準開展互聯(lián)工程，通過預約遠程會診、多方會診、多學科聯(lián)合會診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等模式促進診斷更加專業(yè)高效。如平臺中的預約掛號，可逐步建成規(guī)則統(tǒng)一、規(guī)范共享的 “號源池” ，實現(xiàn)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源（三級醫(yī)療機構）號源統(tǒng)一管理，患者可以通過 “號源池” 實時查詢?nèi)蜥t(yī)療資源分布和接診候診情況[11]。

三是融合協(xié)同標準兼容。當前在智慧醫(yī)療領域，醫(yī)療機構各系統(tǒng)之間、各醫(yī)療機構之間、醫(yī)療機構與關聯(lián)單位之間數(shù)據(jù)標準不同，要實現(xiàn)系統(tǒng)平滑對接，必須要構建全面銜接的醫(yī)療信息統(tǒng)一標準和傳送標準，做到融合協(xié)同。統(tǒng)一檢查檢驗參考值和報告模式，設定參考標準，通過換算進行規(guī)范統(tǒng)一，方便使用者比對辨析；規(guī)范就診流程、路線指引、藥事服務等增值服務的宣傳模式、告知要素、到場提示等框架性內(nèi)容，易于百姓掌握以節(jié)約就醫(yī)時間成本；建設基礎支撐平臺，為異構系統(tǒng)之間的信息交互和需求者的信息查詢提供全面的基礎數(shù)據(jù)服務[12]；將醫(yī)療機構外部管理（需要對外開放呈現(xiàn)部分）實現(xiàn)與省、市級或醫(yī)聯(lián)、醫(yī)共體一體化平臺的對接，以達到相互關聯(lián)、開放兼容，強化提升醫(yī)療服務的信息化支撐，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

4 總結與展望

新時代，公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務體系的主體，已進入高質(zhì)量發(fā)展以滿足人民群眾不同需求的新階段。民眾就診需求導向在新進程中的作用越來越強，公立醫(yī)院未來要更加正視民眾需求和醫(yī)院自身特色定位，通過數(shù)字化、標準化、精細化建設，以信息技術與醫(yī)療服務深度融合為著力點，以創(chuàng)新思維與人力支撐為驅(qū)動力，促進醫(yī)療技術能力、醫(yī)療質(zhì)量安全和智慧服務水平持續(xù)提升。用高質(zhì)量的醫(yī)療健康供給和服務，滿足民眾多層次、多樣化醫(yī)療健康需求。