駱蓉蓉 林敏玲 黃恩娥 林燕瑜

病理性近視是指患者屈光度大于-6.0 D且有眼軸進行性變長，眼底可見視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡膜變薄，可伴有視網(wǎng)膜色素上皮萎縮、脈絡膜新生血管和視網(wǎng)膜下出血。與正常生理性近視相比，病理性近視患兒在成年屈光后不斷加深、眼壓升高，致使患兒伴隨年齡的增長，其近視度不斷增加，該病的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)，此外，患兒長期閱讀、近距離使用電子設備均可加重病理性近視患兒病情[1]。病理性近視患兒目前尚未發(fā)現(xiàn)根治性藥物，后鞏膜加固術(shù)是通過向患兒眼球后極部位應用異體的生物材料或人工合成的材料，加固眼球后極部鞏膜，延緩眼軸的增加以及屈光度的增加，以挽救病理性近視患兒視力[2-3]。本次研究回顧性分析泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院2019年6月—2020年6月24例（42眼）病理性近視患兒治療前后負面情緒、視力、屈光度、眼軸長度、眼壓等相關(guān)眼科指標、患兒術(shù)后并發(fā)癥、疾病復發(fā)情況以及患兒家長對手術(shù)治療滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究符合醫(yī)學倫理會批準，同時或者患兒家屬同意，2019年6月—2020年6月24例病理性近視患兒均行鞏膜加固術(shù)，其中男12例，女12例，年齡4～12歲，平均（8.42±1.02）歲，24例患兒中有18例為雙眼病理性近視，有6例為單眼病理性近視，患兒平均每年近視度數(shù)增長超過1.00 D。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準：本次研究對象均眼軸超過27 mm且屈光度不斷加深，眼軸不斷增加；眼B超提示 “眼球后鞏膜葡萄腫” ；高度近視超過400 D；近視增長快，屈光度每年增加超過1.0 D；眼底出現(xiàn)明顯高度近視性視網(wǎng)膜脈絡膜退行性變。在征得患兒同意的情況下患兒均順利開展后鞏膜加固術(shù)。排除標準：屈光性近視；合并視網(wǎng)膜廣泛性病變者；合并眼球損傷以及眼周急慢性炎癥者；合并嚴重心腦、肺、腎等臟器疾病者；曲率性近視及其他眼部疾病。

1.3 方法

患兒術(shù)前完善術(shù)前眼科相關(guān)檢查：告知患兒術(shù)后需雙眼包扎，提前有心理準備，減輕術(shù)后恐懼感。術(shù)前妥布霉素滴眼液（武漢五景藥業(yè)，國藥準字：H20054686，規(guī)格：5 mL×1支）點眼預防感染；術(shù)前禁食、禁水6～8 h，術(shù)前2～3 h醫(yī)生會根據(jù)患兒的體質(zhì)量適當給予5%葡萄糖口服減輕術(shù)后胃腸不適，不建議家屬自行給患者喝水。

手術(shù)當天用0.9%生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，同時剪除術(shù)眼睫毛?；颊咝g(shù)中取仰臥位，全麻完成后，術(shù)野皮膚用0.05%聚維酮碘（樂泰藥業(yè)，國藥準字：H20065931，規(guī)格：5%×100 mL）消毒，按常規(guī)鋪巾；暴露術(shù)眼（右眼），距角鞏緣3 mm處剪開顳下方球結(jié)膜，眼科眼彎剪分離暴露下直肌、外直?。?/0絲線懸吊下直肌、外直肌，注意眼心反射；暴露下斜肌，并勾住其鞏膜附著點；完全勾住下斜肌，塞補片于下斜肌后；補片自外直肌下通過，至外上象限；向深、向后拉伸補片，至補片末端與角膜緣垂直，8/0可吸收縫線固定2針（外直肌上側(cè)及下直肌鼻側(cè)）；黃斑拉鉤推開結(jié)膜再次確定補片位于下斜肌后、黃斑區(qū)后；可吸收蛋白線連續(xù)縫合結(jié)膜；同樣方法行左眼后鞏膜加固術(shù)；術(shù)畢，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼藥膏（美國愛爾康眼藥廠比利時分廠，國藥準字：H20030664，規(guī)格：3.5 g×1支），滅菌紗布包眼，加壓包扎。

全麻蘇醒后3 h內(nèi)需禁食、禁水，3 h后改流質(zhì)飲食，逐漸過渡正常普食。全麻蘇醒后患兒可能因雙眼遮蓋出現(xiàn)害怕、哭鬧等情況，家屬應盡量安撫，避免患兒揉眼睛，術(shù)眼不要直接接觸水，注意眼部衛(wèi)生，防止感染。術(shù)后眼部用藥：用妥布霉素地塞米松滴眼液（美國愛爾康眼藥廠比利時分廠，國藥準字：H20030664，規(guī)格：3.5 g×1支）4次/d，1周后改為氟米龍滴眼液（永光制藥有限公司，國藥準字：H20055609，規(guī)格：5 mL×1支）4次/d；玻璃酸鈉滴眼液（成都普什制藥有限公司，國藥準字：H20183444，規(guī)格：5 mL×1支）4次/d，使用1個月；妥布霉素滴眼液眼膏睡前涂眼1個月；左氧氟沙星滴眼液（江蘇漢晨藥業(yè)，國藥準字：H20103148，規(guī)格：5 mL×1支）4次/d，使用1個月（每種眼藥水間隔10 min點眼）。術(shù)后口服藥物：醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H33021207，規(guī)格：5 mg×100 s）20 mg服用7 d后改為15 mg；服用醋酸潑尼松片15 mg 7 d后劑量改為10 mg；服用醋酸潑尼松片10 mg 7 d后劑量改為5 mg，早餐后服用（按醫(yī)生交代根據(jù)患者的體質(zhì)量大小給予起始劑量）。

此外，患兒術(shù)后因切口有縫線，可能出現(xiàn)眼睛紅腫，一般縫線2～3周左右吸收，紅腫3周左右消退。

1.4 觀察指標

（1）比較患兒術(shù)前、術(shù)后3個月視力、屈光度、眼軸長度、眼壓等相關(guān)眼科指標。

（2）隨訪患兒術(shù)后6個月、術(shù)后12個月病理性近視復發(fā)情況，同時請患兒家屬術(shù)后6個月、術(shù)后12個月評價手術(shù)治療效果，0～10分評分越高則表示患兒家屬對手術(shù)治療效果滿意度越高，0～3分為不滿意，4～6分為基本滿意，7～10分為十分滿意，滿意度=（十分滿意+基本滿意）例數(shù)/總受檢例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

結(jié)果中數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0系統(tǒng)進行處理，以（±s）表述計量資料，行t檢驗，以n（%）表述的計量資料，行χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)眼科指標

兩組患兒手術(shù)前后視力、屈光度、眼軸長度、眼壓等相關(guān)眼科指標，具體情況見表1。與術(shù)前相比，本次研究對象術(shù)后3個月近視度數(shù)與術(shù)前相比近視度數(shù)略高，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，本次研究對象術(shù)后3個月屈光度、眼軸長度、眼壓均低于術(shù)前，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患兒相關(guān)眼科指標 （±s）

表1 兩組患兒相關(guān)眼科指標 （±s）

時間 視力（D） 屈光度（D） 眼軸長度（mm） 眼壓（mmHg）術(shù)前（n=24） 420.43±10.23 24.54±2.12 30.43±3.10 32.34±2.12術(shù)后3個月（n=24） 421.65±10.24 19.54±2.11 27.67±3.08 17.64±2.11 t值 0.413 8.189 3.094 24.077 P值 0.682 ＜0.001 0.003 ＜0.001

2.2 復發(fā)與患兒家長對診療護理滿意度及復發(fā)率

患兒術(shù)后6個月、術(shù)后12個月病理性近視復發(fā)情況以及患兒家屬術(shù)后6個月、術(shù)后12個月評價手術(shù)治療效果滿意度，具體情況見表2。隨著時間的推移，兩組患兒病理性近視復發(fā)逐漸提升，患兒家屬對手術(shù)治療效果十分滿意逐漸降低，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 患兒家長對診療護理滿意度及復發(fā)情況對比 [例（%）]

3 討論

病理性近視的發(fā)生與常染色體遺傳以及不注意用眼衛(wèi)生等因素有關(guān)。流行病學調(diào)查顯示[4]該病致盲率較高，且該病患者遺傳傾向明顯，患者近視度數(shù)超過600°，隨著時間的推移，病理性近視確診患者患眼近視度數(shù)可持續(xù)加深，導致眼后極部位組織，如鞏膜、脈絡膜發(fā)生病理性改變，即鞏膜比正常水平要薄，脈絡膜萎縮，上述眼后極部位組織變性可致使眼軸變長。近視患兒在視物時，雙眼接收到遠處物體平行光線，在經(jīng)過眼球屈光系統(tǒng)折射后聚焦于視網(wǎng)膜前，屈光不正致使患兒視網(wǎng)膜上成像模糊。近些年，伴隨電子科技產(chǎn)品的推廣，我國患兒近視發(fā)病率攀升[5-6]。

本次研究顯示，24例病理性近視患兒行后鞏膜加固術(shù)前屈光度為（24.54±2.12）D，眼軸長度為（30.43±3.10）mm，眼壓為（32.34±2.12）mmHg，屈光度、眼軸長度以及眼壓均明顯高于術(shù)后屈光度、眼軸長度以及眼壓，由此可見，后鞏膜加固術(shù)可嚴重降低病理性近視患兒視力。病理性近視目前尚未發(fā)現(xiàn)有效治療藥物，臨床主要通過佩戴框架眼鏡、隱形眼鏡或營養(yǎng)神經(jīng)治療。但是，病理性近視患兒若未及時行有效治療，伴隨患兒視力的減退可并發(fā)周邊視網(wǎng)膜病變。因此，部分醫(yī)學研究者提出，對于病理性近視患者應開展后鞏膜加固術(shù)以延緩近視的發(fā)展[7-9]。史力軍等[10]臨床研究顯示，采取后鞏膜加固術(shù)治療的病理性近視患者術(shù)后3個月視力、眼軸分別為（425.62±10.26）D、（27.64±3.13）mm，與術(shù)前相比顯著降低，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義。本次研究結(jié)果與史力軍等臨床研究結(jié)果一致，24例病理性近視患兒后鞏膜加固術(shù)后3個月眼軸長度為（27.67±3.08）mm、眼壓高度為（17.64±2.11）mmHg，患兒眼軸長度與眼壓術(shù)后均明顯降低，此外，本次研究患兒術(shù)后3個月，屈光度為（19.54±2.11）D，術(shù)后患兒屈光度低于術(shù)前，近視度數(shù)略高，但是參與本次研究的24例病理性近視患兒術(shù)前與術(shù)后3個月近視度數(shù)經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），由此可見，病理性近視患兒后鞏膜加固術(shù)可有效遏制患兒病情發(fā)展。病理性近視患兒鞏膜后極部逐漸變薄，眼軸逐漸延長是致使近視發(fā)生的基礎病理改變，鞏膜加固術(shù)實施過程中通過將異體鞏膜條帶置于鞏膜后極部薄弱部位以縮短眼軸，該操作在加厚鞏膜黃斑區(qū)的同時可減少玻璃體腔容積，從而降低眼壓，此外，病理性近視患兒后鞏膜加固術(shù)在延緩眼軸伸長的同時后抑制視網(wǎng)膜外層眼周肌肉對其產(chǎn)生的持續(xù)牽引作用，進而可有效縮短眼軸長度，抑制近視度數(shù)的增加[11-12]。病理性近視由于目前尚未發(fā)現(xiàn)特效藥物，既往主要采取佩戴框架眼鏡、應用營養(yǎng)神經(jīng)、改善眼部微循環(huán)藥物治療，但是佩戴框架眼鏡以及藥物治療效果有限，難以阻止眼軸延長，因此，對于病理性近視患者及時采取手術(shù)治療是十分重要的。本次研究顯示，患兒術(shù)后伴隨時間的推移，疾病復發(fā)率逐漸提升，患兒對治療效果滿意度逐漸降低，但是術(shù)后6個月與術(shù)后12個月疾病復發(fā)率與患兒家長對臨床治療滿意度，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），由此可見，患兒家長對病理性近視患兒后鞏膜加固術(shù)治療效果較為滿意。由此可見，對于病理性近視患兒后鞏膜加固手術(shù)可有效阻止眼軸的延長，從而穩(wěn)定患兒近視度數(shù)，但是隨著時間的延長，疾病復發(fā)率也隨之提升。因此，應進一步探究影響病理性近視患兒后鞏膜加固術(shù)治療效果影響因素，協(xié)助患兒養(yǎng)成良好的用眼習慣，以提升手術(shù)治療效果。

文章中的研究結(jié)果為病理性近視患兒后鞏膜加固術(shù)后期標準制訂提供了借鑒內(nèi)容。綜上所述，病理性近視患兒后鞏膜加固術(shù)有較高的臨床推廣價值。