李曉杉，汪 曦，虎婭敏，馬鳳麗

(云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500)

痛經(jīng)，又稱為“經(jīng)行腹痛”，是指婦女在月經(jīng)來潮時(shí)或前后出現(xiàn)的下腹部、腰骶部疼痛，疼痛呈周期性、陣發(fā)性，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為劇痛或暈厥等[1]。原發(fā)性痛經(jīng)經(jīng)現(xiàn)代技術(shù)檢查子宮內(nèi)無任何病變的痛經(jīng)，多發(fā)生于青少年初潮1～2年內(nèi)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛經(jīng)發(fā)生的主要因素是月經(jīng)來潮時(shí)子宮內(nèi)膜大量釋放前列腺素。該病發(fā)病率高，嚴(yán)重者會(huì)影響女性的工作及生活。中醫(yī)認(rèn)為痛經(jīng)發(fā)生的主要原因是沖任、胞宮的周期性生理變化，治療此病關(guān)鍵在于明辨虛實(shí)?！毒霸廊珪D人規(guī)》中論述“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)，實(shí)者……虛者……”[2]。實(shí)證多為氣滯、血瘀、痰濕、寒凝、濕熱等邪氣內(nèi)阻，致經(jīng)期沖任、胞宮氣血運(yùn)行不暢，故“不通則痛”；虛證則為精血虧虛，沖任、胞宮失于濡養(yǎng)而致“不榮則痛”。中醫(yī)藥治療本病能明顯緩解患者癥狀，提高生活質(zhì)量，且遠(yuǎn)期療效較穩(wěn)定，副作用少。本研究基于“古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.3.5”數(shù)據(jù)挖掘功能，分析中藥治療原發(fā)性痛經(jīng)的用藥規(guī)律，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“原發(fā)性痛經(jīng)”和“中醫(yī)藥”為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)(WANFANG DATA)中檢索自建庫至2021年10月30日的文獻(xiàn)資料。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)文獻(xiàn)資料為臨床療效觀察類。(3)治療以中藥內(nèi)服為主。(4)方劑的中藥組成明確，進(jìn)行加減的方劑只保留基礎(chǔ)方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有方名，但無具體中藥組成或組成不完整。(2)中藥組成相同而方名不同的文獻(xiàn)。(3)個(gè)案報(bào)道、案例分析等文獻(xiàn)。

1.4 藥物名稱規(guī)范 中藥名稱參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[3]進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。如將“小棗、山茱萸”統(tǒng)稱為“山萸肉”；將“元胡、元胡索、延胡”統(tǒng)稱為“延胡索”；因文獻(xiàn)資料中部分方藥組成未明確寫白芍、赤芍，因此將“白芍、赤芍”統(tǒng)稱為“芍藥”，但在后面分析中將分別進(jìn)行分析；將“官桂、桂心、桂”統(tǒng)稱為“肉桂”等。

1.5 數(shù)據(jù)整理與錄入 建立Excel表格，分別納入文獻(xiàn)資料的發(fā)表年限、方劑名稱、中藥組成、文獻(xiàn)來源等相關(guān)信息，建立原發(fā)性痛經(jīng)的數(shù)據(jù)表。再次對(duì)納入的資料進(jìn)行核對(duì)、檢查，確保沒有錄錯(cuò)、重復(fù)和遺漏；使用古今醫(yī)案云平臺(tái)軟件的批量導(dǎo)入模塊將數(shù)據(jù)表導(dǎo)入平臺(tái)中，建立原發(fā)性痛經(jīng)的醫(yī)案數(shù)據(jù)庫，最后將此醫(yī)案數(shù)據(jù)庫加入分析池管理。

1.6 數(shù)據(jù)分析 通過“數(shù)據(jù)挖掘”模塊，統(tǒng)計(jì)中藥的頻次、性味歸經(jīng)；在關(guān)聯(lián)分析功能中設(shè)置支持度≥0.2，置信度≥0.5，提升度>1，進(jìn)行藥對(duì)的關(guān)聯(lián)分析，得出常用的藥物組合。再對(duì)前20味藥物進(jìn)行歐式、最長距離聚類分析。

2 結(jié)果

篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共143篇，錄入中藥處方143首，包含中藥144味。

2.1 用藥頻次統(tǒng)計(jì) 經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，144味中藥使用總頻次1537次，使用頻次>20次的藥物有22味，其中使用頻次較高的藥物分別是當(dāng)歸、芍藥、延胡索、川芎、香附。見表1。

表1 治療原發(fā)性痛經(jīng)高頻藥物使用情況(頻次>20次)

2.2 藥物四氣統(tǒng)計(jì) 對(duì)144味中藥進(jìn)行四氣統(tǒng)計(jì)，以溫性和平性藥物為主，出現(xiàn)的頻次分別為656次和356次。見表2。

表2 治療原發(fā)性痛經(jīng)藥物的四氣統(tǒng)計(jì)

2.3 藥物五味統(tǒng)計(jì) 對(duì)144味中藥進(jìn)行五味統(tǒng)計(jì)，使用頻次最高的為辛味和甘味，出現(xiàn)的頻次分別為915次和616次。見表3。

表3 治療原發(fā)性痛經(jīng)藥物的五味統(tǒng)計(jì)

2.4 藥物歸經(jīng)分析 對(duì)144味中藥進(jìn)行歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，主要?dú)w肝、脾、心、腎經(jīng)。見表4。

表4 治療原發(fā)性痛經(jīng)藥物的歸經(jīng)分析(次)

2.5 藥物關(guān)聯(lián)分析 按照支持度高低進(jìn)行排序，顯示中藥使用次數(shù)較多的關(guān)聯(lián)組合為：當(dāng)歸-芍藥(99次)、當(dāng)歸-川芎(88次)、延胡索-當(dāng)歸(85次)、延胡索-芍藥(79次)、川芎-芍藥(77次)等。見表5。

表5 治療原發(fā)性痛經(jīng)藥物的關(guān)聯(lián)分析

2.6 聚類分析 以距離>8進(jìn)行分組，可將以上藥物分為3組。第1組：延胡索、香附、甘草、川芎、當(dāng)歸、芍藥；第2組：五靈脂、蒲黃、小茴香、肉桂；第3組藥物較多，故以距離>7為劃分依據(jù)分為2小組，第1小組：烏藥、沒藥、桃仁、紅花；第2小組：吳茱萸、桂枝、熟地黃、柴胡、丹參、益母草。見圖1。

圖1 治療原發(fā)性痛經(jīng)高頻藥物聚類分析

3 討論

3.1 藥物使用頻次及功效分析 經(jīng)上述統(tǒng)計(jì)可知，在原發(fā)性痛經(jīng)的治療中使用頻次較高的中藥分別為當(dāng)歸、芍藥、延胡索、川芎、香附等。當(dāng)歸被李時(shí)珍稱為“婦科圣藥”，善于補(bǔ)血、活血，還具有調(diào)經(jīng)止痛之功效，主歸肝經(jīng)?，F(xiàn)代研究表明，當(dāng)歸多糖在血液系統(tǒng)疾病的治療中起著重要的作用，不僅能促進(jìn)造血細(xì)胞的生殖，以促進(jìn)血液的生成；還能對(duì)子宮起抑制和興奮的雙向調(diào)節(jié)作用[4-5]。芍藥有“肝家要藥”之稱，主歸肝經(jīng)，赤芍善清血分郁熱，既涼血又活血；白芍有養(yǎng)血柔肝，止痛的功效?，F(xiàn)代研究表明，芍藥苷不僅能鎮(zhèn)靜止痛，還能抑制炎癥細(xì)胞的產(chǎn)生，減輕慢性炎癥引起的疼痛[6-7]。延胡索歸肝、脾、心經(jīng)，能行血中氣滯，氣中血滯，善治一身上下諸痛，為止痛之良藥。主要發(fā)揮作用的延胡索乙素和延胡索總生物堿不僅能抑制中樞和外周的疼痛，還能改善血液的流變性，從而發(fā)揮活血、止痛的功效[8]。川芎歸肝、心經(jīng)，既能活血，又能行氣，為血中氣藥，常與活血化瘀藥物配伍使用，如桃仁、紅花等?，F(xiàn)代研究表明，川芎素能夠抑制月經(jīng)來潮時(shí)子宮內(nèi)膜對(duì)E2和OT的釋放，從而抑制子宮平滑肌的強(qiáng)烈收縮；川芎中包含多種抗凝血活性成分，能有效防止血栓的形成和血小板聚集，從而發(fā)揮活血的功效[9-10]。香附歸肝、脾經(jīng)，不僅善散肝氣之郁結(jié)，還具有調(diào)經(jīng)止痛的功效，有“氣病之總司，女科之主帥”之稱，常與川芎、當(dāng)歸等補(bǔ)血活血藥物同用。香附中的乙酯和石油醚成分能降低血液黏度，促進(jìn)血液的流動(dòng)性，從而發(fā)揮活血化瘀的功效；石油醚還能抑制子宮平滑肌的收縮，香附酮、α-香附烯酮成分是抗痛經(jīng)活性成分[11]。治療原發(fā)性痛經(jīng)居于前10味的藥物中，根據(jù)其功效分類可以分為：活血化瘀藥(延胡索、川芎)，化瘀止血藥(五靈脂、蒲黃)，補(bǔ)虛藥(當(dāng)歸、白芍、甘草)，理氣藥(香附、烏藥)，清熱涼血藥(赤芍)，溫里藥(小茴香)。治療原發(fā)性痛經(jīng)以活血化瘀為主，兼益氣補(bǔ)血、理氣等，符合本病的病機(jī)，虛為氣虛、血虛，實(shí)為氣滯、血瘀等。在治療上，以調(diào)理氣血沖任為原則，經(jīng)期重在活血化瘀、止痛以治標(biāo)，平時(shí)辨證求因以治本。

3.2 藥物四氣分析 通過藥物四氣統(tǒng)計(jì)分析可見，主要以溫性和平性藥物為主。溫性藥物具有溫里散寒、溫經(jīng)通脈的作用。平性藥物其寒熱偏勝不突出，可以包含寒熱兩性，既可以溫經(jīng)通脈也可以清熱涼血。

3.3 藥物五味分析 通過藥物五味統(tǒng)計(jì)分析可見，主要以辛味和甘味藥物為主。辛味能散、能行，具有行氣、行血的作用，辛味藥物能促進(jìn)氣血的運(yùn)行。甘味能補(bǔ)、能和、能緩，具有補(bǔ)益、補(bǔ)中、緩急止痛的作用，甘味藥物能補(bǔ)氣、滋補(bǔ)精血和緩解疼痛等。在臨床用藥中藥物的四氣與五味關(guān)系非常緊密，常結(jié)合在一起討論。因此，在治療原發(fā)性痛經(jīng)時(shí)應(yīng)著重使用辛溫藥，如當(dāng)歸、川芎、延胡索等；甘溫藥，如當(dāng)歸、黃芪等。

3.4 藥物歸經(jīng)分析 通過藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)可見，歸經(jīng)最多的是肝經(jīng)。肝藏血，主要體現(xiàn)在儲(chǔ)存血液和調(diào)節(jié)血量兩個(gè)方面；肝主疏泄，其作用保持全身氣機(jī)的通暢。葉天士所言：“女子以肝為先天，以血為本”。肝藏血功能失常，血液不能下注胞宮，可致胞宮失于濡養(yǎng)而疼痛；婦人多憂思忿怒，怒則傷肝，肝失疏泄，女子氣血運(yùn)行不暢、精神神志失常，氣血瘀滯而導(dǎo)致痛經(jīng)。

3.5 藥物關(guān)聯(lián)分析 藥物關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，使用較多的關(guān)聯(lián)組合有：當(dāng)歸-芍藥、當(dāng)歸-川芎、延胡索-當(dāng)歸、延胡索-芍藥、川芎-芍藥?？梢钥闯觯诒静〉闹委熤?，主要以活血化瘀、補(bǔ)血藥物為主配伍使用，說明在本病的治療過程中，治標(biāo)而不忘本，祛邪時(shí)不忘扶正。

3.6 藥物聚類分析 藥物聚類分析結(jié)果顯示，第1組藥物基本可用于原發(fā)性痛經(jīng)的患者。其中延胡索不僅能活血止痛，還能辛散行氣，香附既能行氣解郁又能調(diào)經(jīng)止痛，甘草補(bǔ)脾益氣、緩急止痛，川芎活血行氣，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，赤芍清熱涼血、祛瘀止痛。6味藥合用，既能活血化瘀、行氣、止痛以治標(biāo)，又能補(bǔ)益氣血以治本。川芎、當(dāng)歸、白芍為“四物湯”的主要組成，此方為補(bǔ)血治血的經(jīng)典方。第2組藥物主要適用于寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的治療。其中五靈脂化瘀止血、活血止痛，蒲黃化瘀、止血，小茴香散寒止痛、理氣，肉桂散寒止痛、溫經(jīng)通脈。前兩位藥物合用構(gòu)成“失笑散”，本方首見于《蘇沈良方》，主治瘀血停滯，癥見心腹刺痛；具有活血祛瘀，散結(jié)止痛之功效，用于血瘀證。小茴香、肉桂為“茴香湯”的主要組成，具有寬中、益氣、溫胃之功效，可用于治療臟腑虛冷而致的心腹痛。故在活血祛瘀的同時(shí)，應(yīng)用溫法以溫補(bǔ)中焦，脾胃為氣血生化之源，元?dú)獬渥?，氣的運(yùn)行推動(dòng)血液的運(yùn)行，則瘀血無以停滯。第3組藥物主要用于治療氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)，可以分為兩小組，第1小組藥物中烏藥行氣止痛、溫腎散寒，沒藥活血止痛，桃仁活血祛瘀，紅花活血祛瘀、通經(jīng)止痛。桃仁、紅花為活血化瘀的常用組合，再配合烏藥行氣，可推動(dòng)瘀血的快速運(yùn)行。第2小組中吳茱萸散寒止痛、疏肝行氣，桂枝溫經(jīng)通脈，熟地黃補(bǔ)血滋陰，柴胡疏肝解郁、升舉陽氣，丹參活血祛瘀、益母草活血祛瘀。其中，吳茱萸、桂枝與第1組甘草、川芎、當(dāng)歸、芍藥這4味相結(jié)合為“溫經(jīng)湯”主要組成，具有溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血祛瘀之功效，可用于治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)。

綜上所述本研究借助“古今醫(yī)案云平臺(tái)”軟件，分析中藥治療原發(fā)性痛經(jīng)的用藥規(guī)律，總結(jié)了常用中藥及其歸經(jīng)、功效的規(guī)律，明確了原發(fā)性痛經(jīng)的治療以活血化瘀、補(bǔ)血為主，輔以補(bǔ)氣、行氣、溫里散寒、清熱涼血的特點(diǎn)，上述結(jié)果可為臨床治療原發(fā)性痛經(jīng)提供一些思路和方法。但本研究仍存在不足之處，一方面，未對(duì)中藥的劑量進(jìn)行分析；另一方面，本研究僅對(duì)臨床觀察類文獻(xiàn)進(jìn)行分析。在臨床治療中仍應(yīng)在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治，才能取得良好的臨床療效。