張金莉，李 剛

（無錫市康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，江蘇 無錫 214043）

腦卒中作為臨床上常見的一種腦血管疾病，其致病機制是患者腦部動脈粥樣硬化引起動脈閉塞或狹窄，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧，使神經(jīng)細胞壞死和凋亡，其中腦卒中后吞咽障礙是常見的并發(fā)癥，會造成食物在患者口腔運送至胃的過程中發(fā)生嗆咳，誘發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等，最終影響患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練治療方式是通過對吞咽活動相關(guān)肌肉進行訓(xùn)練，幫助患者調(diào)節(jié)吞咽能力，進而逐步恢復(fù)吞咽功能。但有研究顯示，吞咽障礙的發(fā)生與神經(jīng)細胞受損有關(guān)，而常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練對患者神經(jīng)功能的改善治療效果不理想[1]。近年來。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，新型的物理治療也已逐步應(yīng)用于腦卒中的相關(guān)疾病中。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種物理性質(zhì)的無創(chuàng)腦刺激技術(shù)，其是通過脈沖磁場產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而對患者腦神經(jīng)電活動和代謝活動進行改善，具有促進神經(jīng)康復(fù)作用[2]?；诖?，本研究旨在探究腦卒中后吞咽功能障礙患者經(jīng)rTMS治療后對其吞咽功能及神經(jīng)功能各項指標(biāo)變化情況的影響，現(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料將無錫市康復(fù)醫(yī)院2021年2月至2022年5月收治的50例腦卒中后吞咽功能障礙患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組（25例）患者中男性13例，女性12例；年齡40～79歲，平均（63.12±3.67）歲；腦卒中類型：腦出血14例，腦梗死11例。觀察組（25例）患者中男性15例，女性10例；年齡41～81歲，平均（63.79±3.84）歲；腦卒中類型：腦出血12例，腦梗死13例。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)吞咽造影檢查證明存在吞咽障礙者；生命體征平穩(wěn)且意識清晰者；既往無腦部手術(shù)史者；無免疫系統(tǒng)疾病和凝血功能正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤者；存在器質(zhì)性吞咽障礙者；既往有腦炎、腦外傷者；伴有老年癡呆及精神疾病者；其他原因引起的吞咽障礙（如食管癌、頸部腫瘤）者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者或家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法對照組患者給予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，包括：①間接訓(xùn)練，口、顏面、舌部肌群的主動或被動的功能訓(xùn)練、各種感覺刺激、口部運動體操及特殊輔助方法等；②直接攝食訓(xùn)練，進食環(huán)境、吞咽體位、不同質(zhì)地和不同口味的食物、咽部殘留物的去除等，均30 min/次， 1次/d，6次/周，間隔1 d。觀察組患者與對照組同樣使用常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，同時聯(lián)合rTMS治療，使用經(jīng)顱磁刺激儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司，型號：magneuro 30）治療，患者取臥位，手握圓形線圈（型號：VCY001，外徑125 mm，單側(cè)內(nèi)徑50 mm），使用單脈沖磁刺激檢測患者靜息狀態(tài)下的運動閾值（RMT），rTMS參數(shù)設(shè)置：頻率30 Hz，刺激強度調(diào)整80% RMT，刺激時間2 s，每隔10 s進行左右交替刺激，每側(cè)治療時間為10 min，總治療時長為20 min，共600個脈沖，1次/d， 6次/周，間隔1 d。兩組患者均治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)①使用改良曼恩吞咽能力評估量表 （MMASA）[4]對患者治療前后吞咽功能進行評價，MMASA評分包括表達性語言障礙5分、構(gòu)音障礙5分、控制唾液能力5分、咽反射5分，意識10分、聽力理解力10分、舌肌運動范圍10分、舌肌力量10分、軟腭運動情況10分、咳嗽反射10分、合作度10分、呼吸10分，總分100分，得分越低吞咽功能越差。②采用Barthel指數(shù)（BI）評分[5]評價兩組患者治療前后的日常生活活動能力，分?jǐn)?shù)為0～100分，得分越低表明日?；顒幽芰υ降?。采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分[6]對兩組患者焦慮程度進行評估，分值范圍0～56分， ≤ 6分表示無焦慮，7～13分表示有焦慮傾向，14～20分為焦慮，21～28分為明顯焦慮， ≥ 29分為嚴(yán)重焦慮。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分[7]評價兩組患者抑郁程度，總分54分，＜7分代表無抑郁，7～16分代表輕度抑郁，17～24分代表中度抑郁癥，＞24分代表重癥抑郁，得分越高抑郁程度越嚴(yán)重。③分別于治療前后采用肌電圖誘發(fā)電位儀（上海寰熙醫(yī)療有限公司，型號：NeuroCare-D1）對兩組患者左側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波絕對潛伏期及Ⅰ ～ Ⅲ、Ⅲ ～ Ⅴ、Ⅰ ～ Ⅴ波峰間潛伏期進行檢測。④分別于治療前后取患者清晨靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，15 min），取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)肽Y（NPY）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平，檢測所用的試劑盒由默沙克生物有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，MMASA、BI、HAMA、HAMD評分，左側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位，血清NSE、NPY、IGF-1、BDNF水平作為計量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MMASA、BI、HAMA、HAMD評分比較較治療前，治療后兩組患者MMASA、BI評分顯著升高，觀察組顯著高于對照組；HAMA、HAMD評分顯著降低，觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者MMASA、BI、HAMA、HAMD評分比較( ±s , 分)

表1 兩組患者MMASA、BI、HAMA、HAMD評分比較( ±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。MMASA：改良曼恩吞咽能力評估量表；BI：Barthel指數(shù)；HAMA：漢密爾頓焦慮量表；HAMD：漢密爾頓抑郁量表。

組別 例數(shù) MMASA評分 BI評分 HAMA評分 HAMD評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 25 46.75±3.81 68.74±3.72*54.16±7.34 65.14±5.42*22.75±3.41 10.97±3.64*25.37±3.56 10.31±2.47*觀察組 25 46.88±3.87 91.35±6.32*54.18±7.33 85.97±6.78*22.77±3.46 8.23±2.01*25.39±3.42 7.65±1.36*t值 0.120 15.415 0.001 11.999 0.021 3.295 0.020 4.717 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者左側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位比較與治療前比，兩組患者左側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波絕對潛伏期，Ⅲ ～ Ⅴ、 Ⅰ ～ Ⅴ波峰間潛伏期及觀察組患者Ⅰ ～ Ⅲ波峰間潛伏期均顯著縮短，觀察組顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者左側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位比較( ±s , ms)

表2 兩組患者左側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位比較( ±s , ms)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)絕對潛伏期Ⅰ波 Ⅱ波 Ⅲ波治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 25 2.03±0.17 1.91±0.17* 4.16±0.25 4.02±0.13* 6.16±0.25 5.92±0.20*觀察組 25 2.02±0.16 1.46±0.15* 4.15±0.23 3.41±0.12* 6.17±0.24 5.25±0.14*t值 0.214 9.924 0.147 17.240 0.144 13.722 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)峰間潛伏期Ⅰ ～ Ⅲ波 Ⅲ ～ Ⅴ波 Ⅰ ～ Ⅴ波治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 25 2.42±0.16 2.37±0.18 2.35±0.24 2.11±0.13* 4.57±0.23 4.37±0.24*觀察組 25 2.41±0.17 2.01±0.12* 2.34±0.23 1.64±0.15* 4.56±0.22 4.01±0.12*t值 0.214 8.321 0.150 11.839 0.157 6.708 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血清NSE、NPY、IGF-1、BDNF水平比較較治療前，治療后兩組患者血清NPY、NSE水平均顯著降低，觀察組顯著低于對照組；血清IGF-1、BDNF水平顯著升高，觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清NSE、NPY、IGF-1、BDNF水平比較(±s)

表3 兩組患者血清NSE、NPY、IGF-1、BDNF水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；NPY：神經(jīng)肽Y；IGF-1：胰島素樣生長因子-1；BDNF：腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子。

組別 例數(shù) NSE(ng/mL) NPY(pg/mL) IGF-1(ng/mL) BDNF(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 25 15.97±2.21 10.75±0.91*240.11±20.34 165.12±19.35*93.24±10.21 127.13±15.61* 4.22±0.57 5.88±0.73*觀察組 25 16.01±2.13 7.56±0.88*240.67±20.46 104.31±12.65*93.13±10.33 154.34±17.84* 4.21±0.56 7.96±0.91*t值 0.065 12.600 0.097 13.152 0.038 5.739 0.063 8.915 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

腦卒中后患者會伴有不同程度的神經(jīng)功能損傷，其中吞咽障礙是由于與吞咽有關(guān)的顱神經(jīng)、錐外體系等受到損傷，導(dǎo)致無法將口中的食物正常送入胃部而引起，嚴(yán)重影響腦卒中患者的營養(yǎng)攝取和生存質(zhì)量。大部分患者通過常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練后，都可恢復(fù)吞咽動作，但由于該疾病的發(fā)生與神經(jīng)功能受損有關(guān)，而單一的吞咽康復(fù)訓(xùn)練不能有效改善神經(jīng)功能，導(dǎo)致整體治療效果不滿意[8]。

黎繼華等[9]研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位是反映腦功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，當(dāng)腦卒中后吞咽功能障礙患者聽神經(jīng)與橋腦部分病變加重時，其左側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位各波傳導(dǎo)時間均會延長，不利于患者腦部功能的恢復(fù)。rTMS具有無創(chuàng)、安全、無痛等優(yōu)勢，可直接作用于大腦皮質(zhì)，對可逆神經(jīng)細胞復(fù)活具有促進作用，可縮短絕對潛伏期和峰間潛伏期，有效恢復(fù)腦部功能[10]；此外，rTMS通過持續(xù)的磁信號刺激能增強外周神經(jīng)和局部肌肉的功能，并能夠增強相應(yīng)的神經(jīng)中樞興奮性，擴大皮層感覺區(qū)，對腦皮質(zhì)進行重建，從而改善中樞神經(jīng)功能，提高控制唾液能力、舌肌力量等吞咽功能；而在激發(fā)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重構(gòu)的同時，也可對神經(jīng)干細胞、神經(jīng)祖細胞的分化與增殖進行刺激，有效緩解患者抑郁、焦慮等不良情緒，同時緩解患者吞咽功能，患者治療信心增加，焦慮、抑郁情緒也隨之減輕[11]。本研究中，與對照組比，觀察組患者MMASA、BI評分均顯著升高，HAMA、HAMD評分顯著降低，觀察組患者左側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位各數(shù)值均顯著縮短，提示rTMS能提高腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能，恢復(fù)腦部活動，調(diào)節(jié)不良情緒，進而提升生活質(zhì)量。

血清NSE、NPY均屬于神經(jīng)損傷指標(biāo)，患者腦神經(jīng)元細胞受損后，會釋放大量NSE、NPY于腦脊液中，導(dǎo)致患者腦組織和神經(jīng)元細胞的損傷程度加重；IGF-1、BDNF屬于神經(jīng)營養(yǎng)細胞因子，IGF-1具有損傷修復(fù)神經(jīng)功能的作用，BDNF具有維持神經(jīng)元存活、保護神經(jīng)元的作用，其水平升高可減輕患者神經(jīng)損傷，利于病情好轉(zhuǎn)[12]。rTMS可激發(fā)神經(jīng)細胞活性，使激發(fā)出來的神經(jīng)細胞活性到達神經(jīng)肌肉，并通過感覺神經(jīng)刺激輸入，在此過程中營養(yǎng)神經(jīng)細胞因子會大量分泌，從而有效減少神經(jīng)損傷因子的釋放；此外，rTMS能夠作用于中樞神經(jīng)，并無衰減地透過顱骨，進而對突觸結(jié)構(gòu)重建和神經(jīng)元再生具有促進作用，利于恢復(fù)患者受損神經(jīng)功能[13-14]。本研究中，與對照組相比，觀察組患者血清NSE、NPY水平顯著降低，血清IGF-1、BDNF水平顯著升高，表明rTMS能減輕腦卒中后吞咽功能障礙患者神經(jīng)功能損傷。

綜上，rTMS能改善腦卒中后吞咽功能障礙患者吞咽功能與腦部活動，減輕神經(jīng)功能損傷，調(diào)節(jié)不良情緒，提高日常生活能力，值得臨床推廣。