易海玲，張美玲

（句容市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212400）

消化道息肉是臨床上常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，而消化道難治性息肉是指經(jīng)保守治療無(wú)效的消化道息肉，可隨病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)便血、腹痛、貧血等癥狀。目前，內(nèi)鏡手術(shù)方式已廣泛應(yīng)用于消化道難治性息肉的治療，其中常規(guī)內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)具有操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，但難以掌握切除深度，若未熟練掌握該項(xiàng)技術(shù)，可能因?yàn)樾g(shù)中對(duì)病變部位切除不徹底或切除過(guò)深而引發(fā)消化道出血，甚至發(fā)生消化道穿孔的嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。而相對(duì)來(lái)說(shuō)，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)優(yōu)勢(shì)突出，其結(jié)合了電凝切除和黏膜下注射兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)機(jī)體組織損傷輕微，更利于患者術(shù)后的恢復(fù)[3]。鑒于此，本研究選取了92例消化道難治性息肉患者作為研究對(duì)象，通過(guò)對(duì)比以上兩種術(shù)式，旨在進(jìn)一步分析內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)對(duì)消化道難治性息肉患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取句容市人民醫(yī)院于2020年4月至2021年5月期間收治的92例消化道難治性息肉患者，根以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。對(duì)照組46例患者中男性25例，女性21例；息肉部位：胃息肉21例，結(jié)直腸息肉25例；年齡22～68歲，平均（45.95±0.32）歲。觀察組46例患者中男性26例，女性20例；息肉部位：胃息肉23例，結(jié)直腸息肉23例；年齡23～65歲，平均（46.02±0.13）歲。對(duì)比兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、大便異常等，且符合《消化疾病診療指南（第3版）》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、臨床影像學(xué)等綜合檢查后確診者；經(jīng)調(diào)整生活作息、飲食、藥物等保守治療無(wú)效者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有活動(dòng)性消化道潰瘍出血或其他消化系統(tǒng)疾病者；凝血功能、免疫功能障礙者；處于妊娠期或哺乳期女性；存在精神障礙者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者已簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前，入組的92例患者接受常規(guī)內(nèi)鏡檢查，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血功能、血型等，監(jiān)測(cè)其心電圖。同時(shí)做好術(shù)前訪視工作，向患者講解手術(shù)流程、配合要點(diǎn)等，以增強(qiáng)患者配合度，消除緊張感。

對(duì)照組患者采取常規(guī)內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)治療。手術(shù)操作如下：首先在內(nèi)鏡下觀察確定息肉具體位置，清理息肉周圍分泌物，暴露息肉覆蓋范圍。調(diào)節(jié)高頻電刀（常州市延陵電子設(shè)備有限公司，型號(hào)：POWER-420D）的輸出功率（根據(jù)患者息肉大小設(shè)置切除功率為30～80 W，凝固功率設(shè)置為40 W）。順延息肉根部周圍5 mm區(qū)域進(jìn)行環(huán)行電凝切除，盡可能切至黏膜下層以能夠完全切除息肉組織。若患者的息肉過(guò)大，無(wú)法一次切除，可行多次切除，并對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行及時(shí)止血處理，若創(chuàng)面較淺且無(wú)滲血者則無(wú)需特殊處理，可噴灑0.01%腎上腺素溶液止血；若切口較深者可使用鈦夾夾閉止血。

觀察組患者采取內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。內(nèi)鏡視野下仔細(xì)觀察息肉，確定息肉的精確位置及覆蓋范圍，并采用亞甲藍(lán)溶液染色，后觀察息肉表面腺體開(kāi)口，以病變側(cè)緣或病變口內(nèi)側(cè)為注射點(diǎn)，根據(jù)息肉大小于息肉底部黏膜下層注入0.9%氯化鈉注射液，使病灶充分抬起，后采用圈套器沿黏膜下層將病灶完全套住后收緊通電，采用混合電流切除息肉，止血方式同對(duì)照組。兩組患者手術(shù)完成后，并抽出胃腸內(nèi)氣體，密切觀察患者是否存在不適，如腹脹、腹痛及便血等，及時(shí)將術(shù)中切除的息肉組織送病理檢測(cè)。同時(shí)囑患者術(shù)后臥床休息，常規(guī)禁食、補(bǔ)液1～2 d，避免過(guò)度體力勞動(dòng)，給予飲食護(hù)理，根據(jù)身體狀態(tài)選擇進(jìn)食方式和食物類型，逐漸由少量流質(zhì)食物過(guò)渡到正常飲食。術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①一次性切除成功率與復(fù)發(fā)率。記錄兩組患者術(shù)中一次性切除成功率，并統(tǒng)計(jì)隨訪期間復(fù)發(fā)情況。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（包括手術(shù)、術(shù)后首次排便時(shí)間，術(shù)中出血量）。③血清炎癥因子水平。分別于術(shù)后1、7 d采集兩組患者5 mL空腹靜脈血，經(jīng)離心（3 500 r/min， 10 min）后取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素（IL）-1β、IL-6、IL-12。④隨訪期間統(tǒng)計(jì)出血、感染、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，一次性切除成功、復(fù)發(fā)，出血率、感染率、穿孔率等計(jì)數(shù)資料采用[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排便時(shí)間、IL-1β、IL-6、IL-12等計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，并采用(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次性切除成功率與復(fù)發(fā)率比較觀察組患者一次性切除成功率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)比兩組復(fù)發(fā)率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一次性切除成功率與復(fù)發(fā)率比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較觀察組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后首次排便時(shí)間(d)對(duì)照組 46 73.64±1.16 38.04±1.25 6.36±1.85觀察組 46 61.52±1.05 30.02±1.29 3.12±1.36 t值 52.537 30.282 9.570 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較與術(shù)后1 d比，術(shù)后7 d兩組患者血清炎癥因子水平均顯著降低，且觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

注：與術(shù)后1 d比，*P＜0.05。IL-1β：白細(xì)胞介素-1β；IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-12：白細(xì)胞介素-12。

組別 例數(shù)IL-1β(ng/mL) IL-6(pg/mL) IL-12(pg/mL)術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d對(duì)照組 46 57.38±1.63 26.05±1.45* 216.02±21.25 179.32±11.73* 214.69±10.62 177.42±9.11*觀察組 46 43.09±1.22 11.28±1.43* 182.78±21.93 125.03±10.41* 120.25±9.35 91.15±8.36*t值 47.603 49.189 7.383 23.478 45.268 47.322 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

消化道難治性息肉的主要特征有病灶大、扁平無(wú)蒂等，常在傳統(tǒng)內(nèi)鏡、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡等檢查中發(fā)現(xiàn)，隨著臨床研究的深入，普遍認(rèn)為消化道息肉雖然為良性，但是也存在惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)，僅進(jìn)行保守治療多效果不佳，而及時(shí)切除息肉組織，并對(duì)其進(jìn)行病理學(xué)檢查是防治疾病進(jìn)一步惡化的重要手段。而傳統(tǒng)手術(shù)常是經(jīng)腹切除息肉，傷口較長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，主要是由于該術(shù)式破壞了消化道正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥較多，影響患者預(yù)后。隨臨床微創(chuàng)理念以及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)因操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小而在臨床廣泛應(yīng)用，是目前治療消化道息肉的主要方法。但在切除息肉時(shí)，其切除深度較難把握，且對(duì)于病變基底直徑較大的病灶常易發(fā)生穿孔，病灶殘遺較多，一次性切除成功率還有待進(jìn)一步提高，也增加了術(shù)后遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5]。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)可首先通過(guò)亞甲藍(lán)溶液對(duì)息肉進(jìn)行染色，并于黏膜肌層與消化道黏膜層注射氯化鈉注射液，使病灶部位隆起，分離息肉與正常組織，后通過(guò)圈套器將隆起的息肉組織徹底切除，相較于內(nèi)鏡下高頻切除術(shù)，該術(shù)式可更加直觀、清晰地觀察到病變部位，從而利于病灶黏膜組織的完全清除，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。本研究中，觀察組一次性切除成功率顯著高于對(duì)照組，術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)可有效切除消化道難治性息肉患者體內(nèi)的病灶組織，較高頻電凝切除術(shù)，其一次性成功概率更高，復(fù)發(fā)率更低，更適用于難治性息肉患者。此外，本研究中，相較于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間更短，且術(shù)后首次排便時(shí)間更早，提示內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)對(duì)消化道難治性息肉患者消化道功能影響更小，更利于術(shù)后患者消化道功能的恢復(fù)，可能是與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)僅切除病灶局部黏膜層 有關(guān)。

研究表明，消化道功能較為復(fù)雜，在免疫調(diào)節(jié)中也發(fā)揮了一定的作用，而內(nèi)鏡下手術(shù)亦可在一定程度上損傷消化道黏膜，激活黏膜組織炎癥反應(yīng)信號(hào)通路，促使炎癥因子分泌、釋放，進(jìn)入血液循環(huán)，加重機(jī)體全身炎癥反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)[8]。內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)主要通過(guò)高頻電流使病變組織凝固壞死來(lái)切除息肉，可切至黏膜下層，切除范圍較廣，導(dǎo)致患者術(shù)后炎癥反應(yīng)較嚴(yán)重；而內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)可在減小對(duì)黏膜肌層損傷的前提下，徹底清除病灶組織，對(duì)胃腸道黏膜損傷較輕，可阻斷黏膜內(nèi)炎癥反應(yīng)通路，減少炎癥因子釋放[9]。本研究中，術(shù)后觀察組血清各項(xiàng)炎癥因子水平較對(duì)照組降低，則更進(jìn)一步表明了相較于內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)對(duì)消化道難治性息肉患者機(jī)體損傷更小，患者機(jī)體炎癥反應(yīng)更輕微。手術(shù)安全性方面，內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)對(duì)于切除直徑較大的息肉，切除深度較難把握，切除過(guò)淺易造成殘留與復(fù)發(fā)，切除過(guò)深則易導(dǎo)致穿孔與出血；相對(duì)而言，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)僅切除病灶局部黏膜層，且可清晰觀察到術(shù)中出血，從而及時(shí)止住微血管出血；此外，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)可在局部注射0.9%氯化鈉注射液，一定程度上造成局部組織擠壓，起到壓迫止血的作用[10]。本研究中觀察組患者并發(fā)癥較對(duì)照組減少，表明相較于內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的安全性更高。但需注意的是，無(wú)論何種手術(shù)，在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，均應(yīng)避免動(dòng)作粗暴，注意逐層解剖，以避免對(duì)臨近腹腔內(nèi)與腹膜后臟器的 損傷。

綜上，針對(duì)消化道難治性息肉患者，實(shí)施內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)可在提高一次性切除成功率的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步減小對(duì)消化道黏膜的影響，從而抑制炎癥因子的釋放，促進(jìn)患者術(shù)后消化道功能的快速恢復(fù)，縮短治療時(shí)間；此外，其還可減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有更高的安全性，值得臨床推廣。