范紅蓮，馬 烈，王 磊，楊巧真，徐國(guó)旭，張曉峰

0引言

白內(nèi)障是指因晶狀體混濁所致患者視覺(jué)障礙性疾病，占據(jù)全球致盲性眼部疾病第一位[1]。白內(nèi)障發(fā)病時(shí)的早期癥狀不明顯，僅僅表現(xiàn)出輕微的視力模糊，導(dǎo)致部分患者重視力度不夠，認(rèn)為可能是疲勞或老花眼所致，直至病情進(jìn)展至中期以后晶狀體混濁程度加重，視力下降程度更高，甚至出現(xiàn)斜視、近視和眩光等情況[2]。目前手術(shù)治療是白內(nèi)障臨床治療的主要方式[3-4]。手術(shù)治療旨在幫助患者切除已經(jīng)混濁病變的晶狀體，同時(shí)植入人工晶狀體，白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入是目前我國(guó)城市地區(qū)治療白內(nèi)障的主要方式，具有組織損傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后患者視力恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]。雖然手術(shù)治療白內(nèi)障取得較好的臨床治療效果，但是仍有少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，囊袋收縮綜合征(capsular contraction syndrome，CCS)就是術(shù)后并發(fā)癥之一。CCS主要是指人工晶狀體囊袋植入后，因?yàn)楦鞣N原因引起的晶狀體囊袋縮小或晶狀體前囊纖維化、撕囊區(qū)面積縮小的一類(lèi)綜合征，CCS可導(dǎo)致人工晶狀體偏位、視力下降等[6]。然而目前尚未有明確預(yù)防CCS方法，大部分緩解措施是在CCS發(fā)生后給予前囊松解術(shù)來(lái)緩解囊袋張力[7]，術(shù)后還需使用皮質(zhì)類(lèi)激素以控制炎癥反應(yīng)，需要定期隨訪(fǎng)，故分析白內(nèi)障患者術(shù)后CCS發(fā)生情況及其影響因素對(duì)提高白內(nèi)障患者手術(shù)治療效果有重要意義。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。選取2018-09/2021-12我院收治白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療的白內(nèi)障患者1987例1987眼為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組制定的白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入治療者；(3)首次接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性眼異常者；(2)術(shù)前角膜呈局限性混濁或變性以及其他原因引起的透明性病變；(3)術(shù)前晶狀體脫位；(4)接受治療前合并眼部感染性疾?。?5)合并嚴(yán)重心血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病、慢性疾病病情控制不佳者。所有患者均簽署知情同意書(shū)，通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)將納入研究的1987例納入對(duì)象的臨床資料進(jìn)行檢索，并使用Excel軟件錄入，其中包括年齡、性別、眼位、合并基礎(chǔ)疾病情況、青光眼、高度近視、視網(wǎng)膜色素變性、葡萄膜炎、晶狀體核分級(jí)[9]、人工晶狀體材料以及白內(nèi)障疾病類(lèi)型等。跟蹤隨訪(fǎng)患者1a，記錄術(shù)后CCS發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1術(shù)后發(fā)生CCS組和無(wú)CCS組患者基本資料比較納入1987眼白內(nèi)障患者術(shù)后出現(xiàn)CCS 38眼，術(shù)后CCS發(fā)生率為1.91%。根據(jù)白內(nèi)障患者術(shù)后CCS發(fā)生情況，分為CCS組38眼和無(wú)CCS組1949眼。CCS組中年齡≥65歲、糖尿病、青光眼、視網(wǎng)膜色素變性、葡萄膜炎、親水性人工晶狀體患者高于無(wú)CCS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后發(fā)生CCS組和無(wú)CCS組患者基本資料比較

2.2影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生CCS因素分析根據(jù)表1分析結(jié)果，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic逐步向前法進(jìn)行影響術(shù)后發(fā)生CCS因素分析，結(jié)果顯示年齡≥65歲、糖尿病、視網(wǎng)膜色素變性、葡萄膜炎、親水性人工晶狀體均是影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生CCS的因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生CCS因素分析

2.3白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生CCS預(yù)測(cè)模型基于術(shù)后CCS危險(xiǎn)因素的回歸系數(shù)構(gòu)建相應(yīng)的預(yù)測(cè)模型P=1/[1+exp(-4.724+0.469χ年齡+0.442χ糖尿病+0.498χ視網(wǎng)膜色素變性+0.506χ葡萄膜炎+0.482χ人工晶狀體材料)]，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)顯示該方程的擬合優(yōu)度好(P=0.421)，見(jiàn)圖1。

圖1 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生CCS預(yù)測(cè)模型校準(zhǔn)曲線(xiàn)。

3討論

晶狀體位于玻璃體前面，其周?chē)植加芯铙w懸韌帶并與睫狀體連接，呈現(xiàn)出雙凸透鏡形狀，其被懸韌帶固定懸掛于虹膜和玻璃體之間[10]。晶狀體在人眼球結(jié)構(gòu)中占據(jù)重要作用，屬于重要的光學(xué)部件，在眼球屈光系統(tǒng)中發(fā)揮調(diào)節(jié)屈光間質(zhì)的作用[11]。晶狀體在正常生理狀態(tài)下呈透明狀，隨著年齡的增長(zhǎng)，晶狀體的光調(diào)節(jié)能力逐漸退化，引起人視力下降。疾病、創(chuàng)傷、遺傳等各種因素均可導(dǎo)致晶狀體發(fā)生蛋白質(zhì)變性，使晶狀體發(fā)生混濁癥狀，最終引起患者的視力下降，隨著病情加重，甚至失明。白內(nèi)障發(fā)病是因晶狀體發(fā)生混濁引起的視覺(jué)障礙性疾病，白內(nèi)障發(fā)生不僅受患者自身的慢性疾病、遺傳疾病的影響，同時(shí)還受到地理環(huán)境的影響，比如紫外線(xiàn)輻射較強(qiáng)高原地區(qū)的白內(nèi)障發(fā)病率較高，隨著人們飲食習(xí)慣、生活方式的改變，糖尿病、高血脂等慢性代謝性疾病的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，這也導(dǎo)致白內(nèi)障近年來(lái)呈現(xiàn)出低齡化趨勢(shì)[12-13]。

目前治療白內(nèi)障最有效的方式為手術(shù)治療，白內(nèi)障手術(shù)治療已從原來(lái)單一的撥障術(shù)逐漸發(fā)展為白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)、囊外摘除術(shù)、小切口手術(shù)、超聲乳化吸除術(shù)以及飛秒激光輔助手術(shù)等，其中白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)是目前手術(shù)治療白內(nèi)障的主流手術(shù)方式。白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)主要是利用超聲波粉碎病變晶狀體并對(duì)其進(jìn)行乳化，與皮質(zhì)一起吸出，同時(shí)植入人工晶狀體，具備手術(shù)切口小、眼組織損傷程度低、患者視力恢復(fù)快等特點(diǎn)[14]。雖然白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)的治療效果得到廣泛認(rèn)可，但其術(shù)后并發(fā)癥仍不可忽視。CCS是由于人工晶狀體植入后受到各種因素影響而發(fā)生人工晶狀體囊袋赤道直徑縮小、囊袋纖維化、面積縮小的綜合征，可引起患者術(shù)后屈光變化、視力障礙或眩暈等癥狀[15]，影響患者術(shù)后日常生活。本次研究通過(guò)跟蹤隨訪(fǎng)記錄白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后聯(lián)合人工晶狀體植入患者術(shù)后CCS發(fā)生情況，結(jié)果顯示術(shù)后CCS的發(fā)生率為1.91%，說(shuō)明該術(shù)式治療的術(shù)后CCS發(fā)生率較低。此外，本次研究通過(guò)分析CCS患者和無(wú)CCS患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)發(fā)生CCS患者中的年齡≥65歲、糖尿病、青光眼、視網(wǎng)膜色素變性、葡萄膜炎、親水性人工晶狀體患者構(gòu)成比較術(shù)后無(wú)CCS患者呈明顯升高趨勢(shì)。近期有研究報(bào)告顯示白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后可有效改善白內(nèi)障患者的視力狀況，但是手術(shù)效果會(huì)受到患者自身多種因素的影響[16]，本次研究結(jié)果也說(shuō)明這一情況。通過(guò)對(duì)CCS患者和無(wú)CCS患者的有差異的臨床資料進(jìn)行進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲、糖尿病、視網(wǎng)膜色素變性、葡萄膜炎、親水性人工晶狀體是術(shù)后CCS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有研究報(bào)道顯示葡萄膜炎、青光眼、糖尿病是白內(nèi)障手術(shù)治療患者術(shù)后發(fā)生CCS的危險(xiǎn)因素[17]，本研究也呈現(xiàn)出相似趨勢(shì)。

CCS發(fā)生機(jī)制目前普遍認(rèn)為是超聲乳化術(shù)中的晶狀體前囊下殘余晶狀體上皮細(xì)胞受到多種因素刺激時(shí)會(huì)分泌多種因子，發(fā)生異常的纖維增殖以及膠原合成。高齡患者自身往往會(huì)伴有各種基礎(chǔ)性慢性疾病，隨著年齡增長(zhǎng)機(jī)體伴有的退行性病變?cè)龆?，視網(wǎng)膜素病變性本身屬于一種進(jìn)行性、營(yíng)養(yǎng)不良性的退行性病變，懸韌帶較脆弱，誘發(fā)前囊纖維增生，提高術(shù)后CCS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]；此類(lèi)患者在治療過(guò)程可以考慮與囊袋張力環(huán)聯(lián)合治療，以便于懸韌帶提供足夠的張力，維持囊袋的穩(wěn)定來(lái)降低術(shù)后CCS發(fā)生機(jī)率[19-20]。糖尿病患者自身體內(nèi)代謝較紊亂，炎癥反應(yīng)較健康人群加重，還會(huì)引起患者眼部的血/房屏障功能障礙，在白內(nèi)障手術(shù)刺激的作用下會(huì)進(jìn)一步加重?fù)p傷程度，增加術(shù)后CCS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。葡萄膜炎患者體內(nèi)的炎癥較嚴(yán)重[21-22]，炎癥因子有助于刺激上皮細(xì)胞分泌更多的生長(zhǎng)因子，促進(jìn)囊膜的纖維化生長(zhǎng)，提高術(shù)后早期CCS發(fā)生機(jī)率，故在手術(shù)治療前應(yīng)糾正患者體內(nèi)異常、過(guò)激的炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后CCS發(fā)生可能性。疏水性人工晶狀體材料對(duì)晶狀體上皮細(xì)胞的光學(xué)區(qū)遷移有抑制作用，可增強(qiáng)人工晶狀體位置的穩(wěn)定性[23-24]，而親水性人晶狀體材料呈相反作用，故臨床醫(yī)師在為患者選取晶狀體時(shí)需要結(jié)合晶狀體材料進(jìn)行考慮。

本次研究通過(guò)分析術(shù)后CCS發(fā)生危險(xiǎn)因素并在其基礎(chǔ)上構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型具有較好的擬合優(yōu)度，表明本次研究構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型的可信度較高，通過(guò)分析并建立白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后患者CCS預(yù)測(cè)模型有利于臨床醫(yī)師在制定白內(nèi)障患者治療方案提供參考意見(jiàn)，積極采取干預(yù)措施，降低術(shù)后CCS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后患者CCS發(fā)生率為1.91%，高齡、糖尿病、視網(wǎng)膜色素變性、葡萄膜炎以及人工晶狀體材料性質(zhì)是影響術(shù)后CCS發(fā)生的重要因素，在此基礎(chǔ)上建立的預(yù)測(cè)模型可信度好，但是本次研究納入的對(duì)象大部分是在本院，在其他醫(yī)院或城市是否也有相似趨勢(shì)尚不明確，后續(xù)將擴(kuò)大樣本進(jìn)行深入探究。