唐智杰，劉曉芬，季玉娣，韋曉玲

（上海市口腔醫(yī)院，上海 200001）

口腔種植修復(fù)方法隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷進(jìn)步、成熟，目前這種治療牙缺失的方法已經(jīng)受到了人們的廣泛認(rèn)可。但隨著口腔種植修復(fù)方法的普及，種植體周圍炎的發(fā)生率也在增加。Tonetti 等[1]的研究結(jié)果顯示，2015 年種植體周圍炎患病率高達(dá)22%。研究表明，種植體周圍炎炎癥發(fā)展速度非常迅猛，若不及時進(jìn)行干預(yù)，很有可能會導(dǎo)致種植手術(shù)失敗[2]。因此，早期進(jìn)行種植體周圍炎預(yù)防和護理是非常必要的。種植體周圍炎的影響因素復(fù)雜多樣，護理人員在種植圍手術(shù)期的護理及健康教育中，如何預(yù)防種植體周圍炎發(fā)生、幫助患者掌握相應(yīng)的預(yù)防措施，目前尚缺乏較為全面的研究。因此，本文就口腔種植患者種植體周圍炎的預(yù)防護理進(jìn)行綜述，以期為廣大口腔護理人員順利開展種植體周圍炎的預(yù)防工作提供參考。

1 口腔種植患者種植體周圍炎的概述

種植體周圍炎是指因菌斑積聚在種植體上，發(fā)生于種植體周圍組織的炎癥性損害，表現(xiàn)為機體免疫功能和炎癥之間的平衡被破壞[3]。世界共識性研討會[4]于2017 年對種植體周圍炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識：①種植體周圍發(fā)生炎性改變；②種植部位初期愈合后影像學(xué)顯示骨丟失；③齦溝探診深度比初戴修復(fù)體的時候增大。在沒有可參照的X 線片和探診數(shù)據(jù)時，影像學(xué)顯示種植體周圍骨吸收≥3 mm、BOP（+）且齦溝探診深度≥6 mm可診斷為種植體周圍炎。

2 影響口腔種植患者種植體周圍炎的危險因素

2.1 牙菌斑研究表明，口腔衛(wèi)生狀況是種植體周圍炎的重要影響因素[5-6]。一方面，口腔衛(wèi)生狀況不佳會使牙菌斑長時間附著在牙面上；另一方面，種植體不光滑的表面、基臺和牙冠之間的縫隙會導(dǎo)致菌斑大量附著。此外，種植體表面牙菌斑生物膜的多少，會直接影響種植體與周圍組織的結(jié)合。細(xì)菌侵入種植體周圍組織后會引起機體的免疫應(yīng)答反應(yīng)，盡管免疫應(yīng)答反應(yīng)能夠清除細(xì)菌等有害物質(zhì)，但是其產(chǎn)生的細(xì)胞因子、蛋白酶、前列腺素等會加速種植體周圍組織的破壞[7]。

2.2 牙周炎牙周炎與種植體周圍炎均為細(xì)菌感染性疾病，兩者在臨床表現(xiàn)及治療方面較為相似。第六屆歐洲牙周病學(xué)研討會的共識報告指出，牙周病是發(fā)生種植體周圍疾病的重要危險因素[8]。多項研究[9-10]結(jié)果顯示，牙周炎患者行口腔種植術(shù)后，其種植體周圍炎的發(fā)生風(fēng)險高于牙周健康的口腔種植患者。這表明種植體周圍組織狀況與余留天然牙齒周圍的牙周狀況顯著相關(guān)，未經(jīng)過規(guī)范的牙周基礎(chǔ)治療即進(jìn)行口腔種植術(shù)，會增加種植體周圍炎的發(fā)生風(fēng)險，甚至導(dǎo)致種植體脫落。

2.3 吸煙多項研究表明，吸煙與不吸煙兩者的種植體周圍炎的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）[11-13]。但也有研究[14]表明，吸煙者種植體周圍炎的發(fā)病率高于不吸煙者（P＜0.05）。筆者認(rèn)為，出現(xiàn)不同的研究結(jié)果可能與研究對吸煙的量與頻率等的界定有關(guān)。吸煙是否是種植體周圍炎的影響因素還有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

2.4 糖尿病研究表明，血糖值過高會導(dǎo)致糖尿病患者白細(xì)胞趨化和吞噬功能缺陷、膠原蛋白和成骨細(xì)胞生成速度下降、骨和軟組織愈合時間延長，使得機體抵抗種植體周圍炎癥的能力下降[15]。但也有研究[16]表示，糖尿病與種植體周圍骨吸收程度關(guān)系較小。值得注意的是，該研究中的糖尿病患者均在醫(yī)生指導(dǎo)下定期檢查糖化血紅蛋白并嚴(yán)格監(jiān)控血糖，這可能是能夠解釋糖尿病與種植體周圍炎的發(fā)生沒有必然聯(lián)系的原因。

2.5 種植體負(fù)荷研究表明，種植體骨感知能力的閾值比天然牙高8～10 倍[17]。種植體是與牙槽骨直接接觸的，和天然牙相比缺少了牙周膜結(jié)構(gòu)，在骨感知能力上較天然牙差。此外，種植體周圍沒有緩沖咬合力的軟組織，很容易造成種植體負(fù)荷過重。研究表明，種植體負(fù)荷過重是種植體周圍炎的危險因素[18]，且種植體負(fù)重時間越久，種植體周圍炎的發(fā)生風(fēng)險越高[19-20]。由于口腔系統(tǒng)復(fù)雜且個體之間存在差異，也有研究表示種植體負(fù)荷和種植體周圍炎之間無明確關(guān)聯(lián)[21]。因此，種植體負(fù)荷與種植體周圍炎之間的關(guān)系需要有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證明。

2.6 粘結(jié)劑殘留目前臨床上的修復(fù)方式以粘結(jié)固位為主，粘結(jié)固位較螺絲固位具有價格較低及修復(fù)穩(wěn)固等優(yōu)勢。但多項研究表明，種植體上殘留粘結(jié)劑會增加種植體周圍炎的發(fā)生風(fēng)險，而當(dāng)殘留的粘結(jié)劑被去除時，炎癥的發(fā)生風(fēng)險會降低甚至消失[22-23]。近年來，粘結(jié)劑殘留導(dǎo)致的種植體周圍炎受到了口腔醫(yī)護人員的高度重視，對于一些口腔衛(wèi)生狀況良好、無牙周炎或糖尿病史、無吸煙等不良生活習(xí)慣的患者，選擇粘結(jié)修復(fù)后出現(xiàn)種植體周圍炎，應(yīng)該首先考慮粘結(jié)劑殘留。

3 口腔種植患者種植體周圍炎的預(yù)防護理措施

3.1 健康宣教研究表明，系統(tǒng)化口腔健康教育可以幫助口腔種植患者規(guī)范自身口腔行為習(xí)慣、自覺嚴(yán)格遵循醫(yī)囑、提高口腔種植牙的成功率[24-25]。目前，對口腔種植患者的健康教育尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的教育體系[26]，85%以上的患者缺乏種植義齒修復(fù)后相關(guān)維護知識[6]。盡管讓患者獲取自我維護知識的新媒體（如微信、抖音、視頻號等）種類繁多，但其科學(xué)性、有效性有待驗證[27]。以患者為中心，從生理、心理、社會多維度建立口腔種植圍手術(shù)期護理健康教育體系，幫助患者建立系統(tǒng)完善的種植相關(guān)知識體系有待進(jìn)一步深入研究。此外，由于門診診療的特殊性，延續(xù)護理在種植術(shù)后扮演著重要的角色。目前，臨床上主要將電話回訪作為健康教育的延伸[28]。但如何對種植患者進(jìn)行持續(xù)回訪、評估與指導(dǎo)尚無標(biāo)準(zhǔn)。因此，建立一套統(tǒng)一、規(guī)范的口腔種植圍手術(shù)期健康教育體系尤為重要。

3.2 控制菌斑控制菌斑的方法包括機械方法和化學(xué)方法。①機械方法：主要是巴氏刷牙法。建議每日至少刷牙兩次，每次刷牙時間大于3 min。此外，正確使用電動牙刷、沖牙器、牙線等口腔清潔輔助工具也是控制菌斑的有效方法。②化學(xué)方法：指通過含漱、涂擦和沖洗藥物的方式控制菌斑。氯己定溶液是臨床上最常用的藥物，其長期使用可能會導(dǎo)致牙面染色、味苦、輕度黏膜刺激等不良反應(yīng)，應(yīng)遵醫(yī)囑使用。鹽酸米諾環(huán)素通常被用于種植體周圍牙周袋內(nèi)[29]，能有效抑制產(chǎn)黑素普雷沃菌和口腔鏈球菌[30]?？祻?fù)新液沖洗加明膠海綿浸潤塞填，對改善種植體周圍炎患者的牙周指數(shù)效果顯著[31]。研究顯示，種植體周圍炎患者種植體周圍幽門螺桿菌檢出率高達(dá)59.7%[32]。提示醫(yī)護人員應(yīng)做好口腔幽門螺桿菌的篩查和預(yù)防。

3.3 戒煙控糖盡管吸煙和糖尿病是否是種植體周圍炎的影響因素還待進(jìn)一步研究。但已有研究表明，煙草的燃燒可釋放尼古丁、煙焦油、一氧化碳等產(chǎn)物，有收縮血管的作用，且使得口腔內(nèi)代謝及免疫調(diào)節(jié)功能失常，易導(dǎo)致感染發(fā)生[33]。Clementini 等[34]對納入的13 項研究（478 名吸煙者和1 207 名非吸煙者）的Meta分析顯示吸煙使種植體骨喪失每年增加0.164 mm。Vervaeke 等[35]報告顯示吸煙者種植體骨喪失比不吸煙者高1.18 mm。吸煙會增加種植體術(shù)后感染以及邊緣性骨喪失的風(fēng)險，繼而增加種植體周圍炎風(fēng)險及種植體失敗風(fēng)險。因此，為了減少種植體周圍炎的發(fā)生，應(yīng)告知行種植修復(fù)術(shù)的吸煙患者減少抽煙或戒煙。Ting等[36]表示控制不佳的糖尿病患者被認(rèn)為是種植體周圍炎的高危人群。持續(xù)的高血糖會減少傷口液中的生長因子和上皮再形成而延遲傷口愈合，增加種植體周圍軟組織炎癥；并且它會參與破骨細(xì)胞的異常分化，從而使骨組織更易被吸收，即種植體周圍更易發(fā)生牙槽骨喪失[37]。因而，在種植體植入后，血糖的控制就需要一直維持，可通過調(diào)整患者飲食、制定運動護理方案、定時血糖監(jiān)測等糖尿病?？谱o理方法對患者的血糖進(jìn)行及時有效地干預(yù)，使患者血糖水平維持在相對正常的范圍內(nèi)。建議在種植術(shù)前對患者吸煙史和疾病既往史進(jìn)行詢問、了解患者戒煙意愿和血糖水平，為患者提供戒煙和血糖控制的指導(dǎo)和幫助。

3.4 治療牙周病牙周病患者口腔種植修復(fù)難度大，且相較于牙周健康的患者，牙周病患者的種植修復(fù)更應(yīng)遵循完整的序列性治療計劃。研究指出，定期規(guī)律的牙周支持治療能更好維持牙周炎患者種植體長期的健康[38]。此外，研究表明，因口腔種植手術(shù)、牙周病和種植體周圍炎導(dǎo)致的疼痛會影響患者的生活質(zhì)量[39]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)對患者的疼痛問題予以重點關(guān)注，并在口腔種植術(shù)后對牙周病患者應(yīng)開展定期隨訪。

3.5 減少種植體負(fù)荷研究表明，當(dāng)骨組織受到超過其承載范圍的力時，骨組織會出現(xiàn)細(xì)小的裂痕，這些小的裂痕會逐漸發(fā)展成骨組織損傷、骨吸收、種植體骨結(jié)合界面破壞及種植體脫落[40]。因此，醫(yī)護人員在對患者的健康教育中應(yīng)強調(diào)正確的飲食及口腔清潔方法。種植術(shù)后當(dāng)天，進(jìn)半流或全流食，刷牙不觸及傷口，避免用力、頻繁漱口。種植術(shù)后1 周內(nèi)，餐后使用漱口水，刷牙時避免觸及種植牙區(qū)域，以免刺激傷口。種植術(shù)后3 個月內(nèi)不吃太硬和韌性特別大的食物，防止種植牙受力過大。種植修復(fù)體戴入后，遵循種植區(qū)域漸進(jìn)負(fù)重的原則，從軟食逐漸過渡到正常飲食，避免咀嚼過硬食物，并改變偏側(cè)咀嚼等不良飲食習(xí)慣。

3.6 規(guī)范護理操作研究表明，80%以上的種植體上殘留粘結(jié)劑的患者發(fā)生了種植體周圍炎[22-23]。因此，在進(jìn)行手術(shù)操作配合時，護士須按要求和比例調(diào)拌粘結(jié)劑，確保粘結(jié)劑用量適宜，既滿足粘結(jié)需求又達(dá)到粘結(jié)效果；在操作中如發(fā)現(xiàn)粘結(jié)劑過多，應(yīng)在粘結(jié)劑固化前，將牙線、探針傳遞給醫(yī)師協(xié)助去除多余粘結(jié)劑。

4 小結(jié)

近年來，種植體周圍炎的預(yù)防護理逐漸引起了廣大口腔護理人員的關(guān)注，但是尚缺乏系統(tǒng)的種植圍手術(shù)期健康教育知識、技能體系及規(guī)范的延伸護理。建議在未來，口腔護理人員可以緊跟不斷發(fā)展的口腔種植醫(yī)學(xué)的腳步，針對口腔種植體周圍炎的危險因素，構(gòu)建全面的健康教育體系，開展有效的延伸護理服務(wù)，幫助患者掌握種植義齒的日常維護技能，養(yǎng)成良好的口腔自我維護習(xí)慣，從而降低種植體周圍炎的發(fā)生率。