李秀美，劉燕青，陳惠婷

惠州中心人民醫(yī)院超聲科，廣東 惠州 516100

腹直肌分離癥(diastasis recti abdominis，DRA)指雙側(cè)腹直肌在腹中線部位距離增大，出現(xiàn)腹壁缺損的情況，一般指距離超過2.0 cm[1]，多見于妊娠后期和分娩后的婦女。病理機(jī)制可能在于隨著胎兒發(fā)育，子宮體積增大，同時(shí)孕期激素水平劇烈變化，造成腹壁結(jié)締組織彈性改變且所受機(jī)械壓力增大，使腹壁擴(kuò)張延伸，兩側(cè)的腹直肌從腹中線分離。臨床表現(xiàn)為腹壁松弛膨隆，長期不能恢復(fù)，臍孔隆起[2-3]。國外對產(chǎn)后DRA的研究較多，但國內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少，且對DRA影響因素及不良結(jié)果的研究結(jié)論各異。隨著社會(huì)發(fā)展，“全面三孩”政策的實(shí)施，DRA 越來越受到產(chǎn)婦的重視。有研究報(bào)道提出，產(chǎn)后6～8 周是DRA 的高發(fā)期，且根據(jù)流行病學(xué)研究顯示，順產(chǎn)產(chǎn)婦的DRA發(fā)生率為60%，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生率為71%，兩次以上的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生率為91%，提示剖宮產(chǎn)是DRA 的影響因素[4-5]。還有研究指出，年齡相對較大、多產(chǎn)也是DRA的高危因素。本研究探究二胎產(chǎn)婦DRA 發(fā)生的狀況及其影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2020年1月至2021年6月在惠州中心人民醫(yī)院建檔、規(guī)律產(chǎn)前檢查、住院分娩和復(fù)查的200例產(chǎn)婦為研究對象，年齡25～33歲，平均(27.32±3.52)歲，身高160～171 cm，平均(165.73±2.83)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有產(chǎn)婦均為產(chǎn)后6 周時(shí)行DRA檢查者；(2)孕足月產(chǎn)婦，嬰兒無缺血缺氧等不良反應(yīng)；(3)無產(chǎn)后出血及切口感染史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓、糖尿病及心血管疾病者；(2)腹盆腔巨大包塊史，腹壁腫瘤史，子宮畸形者；(3)精神病者，無法正常交流與溝通。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦本人及家屬同意參加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 基本資料收集 門診復(fù)查時(shí)，收集產(chǎn)婦的相關(guān)信息，包括既往手術(shù)情況、年齡、身高、產(chǎn)次、孕期增重、孕周、腹圍(分娩前最后一次測量數(shù)據(jù))、分娩日期、分娩方式、新生兒出生質(zhì)量、產(chǎn)后質(zhì)量等。

1.2.2 DRA測量方法 所有產(chǎn)婦分別于產(chǎn)后6周、6 個(gè)月以及12 個(gè)月復(fù)查時(shí)測量腹直肌情況，測量方式選擇高頻超聲測量法。采用具有高頻探頭的超聲儀器，設(shè)置探頭頻率為7～10 MHz，必要時(shí)結(jié)合腹部探頭，測量腹直肌于腹中線的分離距離。取患者仰臥位，暴露腹部，所有患者均按照統(tǒng)一固定順序檢查整個(gè)腹直肌的范圍，判斷腹直肌左右是否對稱，分別于臍上、下3 cm以及臍孔進(jìn)行掃描，在二維圖像上放大面積，測量并記錄DRA 的距離、最大分離處所處位置。根據(jù)Rath改良計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)[6]，臍下3 cm處測量DRA距離>2 mm，臍孔處測量DRA距離>20 mm，臍上3 cm處測量DRA距離>14 mm，可診斷為腹直肌分離；并在產(chǎn)婦仰臥休息位、仰臥起坐以及深呼氣收腹3 種體位下，對其進(jìn)行測量，單側(cè)超過2 cm可診斷為DRA。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩兩比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DRA 的發(fā)生狀況 200 例患者均完成產(chǎn)后6 周時(shí)的測量，其中DRA 102 例，發(fā)生率為51.00%(102/200)；產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)，DRA 79例，發(fā)生率為39.50%(79/200)；產(chǎn)后12 個(gè)月時(shí)，DRA 54 例，發(fā)生率為27.00%(54/200)。典型圖像見圖1～3。

圖1 產(chǎn)后6周腹直肌檢查

2.2 兩組產(chǎn)婦的臨床資料比較 以產(chǎn)后12 個(gè)月診斷為DRA 的54 例產(chǎn)婦為DRA 組，146 例無DRA 產(chǎn)婦為無DRA組。DRA組產(chǎn)婦的年齡、孕期腹圍增加、存在腹部手術(shù)史例數(shù)、生產(chǎn)方式為剖宮產(chǎn)的例數(shù)、新生兒出生質(zhì)量、雙胞胎例數(shù)均大(多)于無DRA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

圖2 產(chǎn)后6個(gè)月腹直肌檢查

圖3 產(chǎn)后12個(gè)月腹直肌檢查

表1 兩組產(chǎn)婦的臨床資料比較[(±s)，例(%)]

表1 兩組產(chǎn)婦的臨床資料比較[(±s)，例(%)]

危險(xiǎn)因素年齡(歲)身高(cm)孕前體重(kg)孕期體重增加(kg)孕前腹圍(cm)產(chǎn)前腹圍(cm)新生兒出生質(zhì)量(g)胎兒數(shù)單胎雙胞胎生產(chǎn)方式兩次均順產(chǎn)順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)各1次兩次均剖宮產(chǎn)工作性質(zhì)體力勞動(dòng)混合勞動(dòng)非體力勞動(dòng)存在腹部手術(shù)史DRA組(n=54)32.61±4.41 161.24±5.33 53.54±9.03 15.63±4.66 69.21±5.22 97.82±7.31 3 470.97±448.56無DRA組(n=146)31.31±3.80 160.32±5.15 52.72±7.54 14.62±4.54 69.29±4.53 97.82±7.31 3 270.94±506.58 t/χ2值5.901 0.516 1.256 0.122 4.510 1.261 5.901 8.427 P值0.015 0.472 0.491 0.726 0.083 0.262 0.000 0.003 46(85.19)4(7.41)145(99.32)1(0.68)14.3070.000 21(38.89)5(9.26)28(51.85)16(29.63)92(63.01)18(12.33)36(24.66)57(39.04)10.2560.427 5(9.26)33(61.11)16(10.96)73(50.00)8.066 0.004是否38(70.37)16(29.63)73(50.00)73(50.00)

2.3 影響產(chǎn)婦DRA 發(fā)生的因素 經(jīng)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡較大、孕期腹圍增加值較高、新生兒出生質(zhì)量較大、雙胞胎、兩次均為剖宮產(chǎn)以及存在腹部手術(shù)史是導(dǎo)致DRA 發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響產(chǎn)婦DRA發(fā)生因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

妊娠期孕產(chǎn)婦隨著激素作用，腹部增大，導(dǎo)致腹部白線處肌肉松弛，連接力下降，腹壁肌肉受力增大，導(dǎo)致兩側(cè)腹直肌從腹白線處分離，一般情況下產(chǎn)后4～8周逐漸恢復(fù)，腹直肌會(huì)向中線靠攏，但對于一部分女性，由于腹部過度拉伸，導(dǎo)致產(chǎn)后12個(gè)月都無法恢復(fù)，這種情況臨床中被稱為產(chǎn)后DRA[7-8]。基于人體正常解剖結(jié)構(gòu)，目前學(xué)者公認(rèn)腹直肌向兩側(cè)分離間距小于2 cm為正常，但超過2 cm時(shí)即構(gòu)成DRA，由于DRA使產(chǎn)婦小腹隆起，且影響腹壁正常生理功能、軀干旋轉(zhuǎn)功能，應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予相應(yīng)治療[9-10]。根據(jù)臨床相關(guān)研究，臨床多采用腹部觸診法進(jìn)行檢測，雖然比較方便，但其精確度較差。高頻超聲測量在國外已被廣泛應(yīng)用，作為DRA距離測量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，超聲檢查更加直觀，以無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性好的優(yōu)勢，已成為腹直肌分離檢查不可或缺的手段[11-12]。因此，本研究通過超聲檢測200 例二胎產(chǎn)婦，觀察期產(chǎn)后12 個(gè)月后DRA 發(fā)生情況，并采用多因素Logistic 回歸分析影響DRA發(fā)生的因素。

本研究結(jié)果顯示，200 例患者均完成產(chǎn)后12 個(gè)月的測量，其中從產(chǎn)后6周到產(chǎn)后12個(gè)月DRA發(fā)生率由51.00%降低為27.00%。根據(jù)顧葉春等[13]研究結(jié)果，雖然其采用指測法，但與本研究結(jié)果大致一致，即隨著產(chǎn)后時(shí)間延長，產(chǎn)后腹直肌分離狀態(tài)存在一定程度的自然恢復(fù)過程。且不同于指測法，超聲檢測顯示出DRA組患者常見的臨床特征多以腹白線增寬為主，伴隨著皮膚松弛、下腹隆起、腹正中線區(qū)深壓痛臨床特征。研究提示在產(chǎn)后12 個(gè)月仍沒有得到自動(dòng)修復(fù)的應(yīng)當(dāng)給予適量腹部自主鍛煉、推拿按摩以及藥物治療，改善皮膚松弛、下腹隆起等癥狀。

本研究通過對影響DRA 發(fā)生的因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，年齡較大、孕期腹圍增加值較高、新生兒出生質(zhì)量較大、雙胞胎、兩次均為剖宮產(chǎn)以及存在腹部手術(shù)史是導(dǎo)致DRA 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。分析其病理原因在于產(chǎn)婦年齡越大，腹白線以及腹直肌的肌肉彈性不足，力量隨之下降，增加了孕期過度拉伸風(fēng)險(xiǎn)，易形成DRA。陳小紅等[14]研究也指出孕期腹圍增加值較高及雙胞胎是DRA高危因素，與本研究結(jié)果一致。分析其原因即在于孕期腹圍增加值較高、新生兒出生質(zhì)量較大以及雙胞胎胎兒數(shù)，雙胞胎胎兒數(shù)使產(chǎn)婦子宮增大的程度較一般妊娠單胎產(chǎn)婦更大，孕期腹圍增加更大，因此腹壁也會(huì)被更大程度的撐開；新生兒質(zhì)量越大，也造成孕期腹圍過度增加，所受的直接機(jī)械力越大，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦腹部肌肉被過度拉伸，加之胎兒的質(zhì)量直接壓迫腹肌，增加DRA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)切開腹白線，并將腹直肌向兩側(cè)撕拉，也增加腹直肌分離的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)若二胎產(chǎn)婦在首次選擇剖宮產(chǎn)時(shí)，術(shù)后腹部瘢痕組織造成腹壁組織堅(jiān)韌性不足，易導(dǎo)致二胎孕期時(shí)腹壁拉伸時(shí)被破壞，從而出現(xiàn)DRA[17]。

本研究存在一定不足，因產(chǎn)婦個(gè)體差異，自身腹部結(jié)締組織相對薄弱、腹部肌肉先天性發(fā)育缺陷，也易造成DRA。因本研究限制，對于產(chǎn)婦孕前是否存在肌肉力薄弱以及DRA 風(fēng)險(xiǎn)尚不得知，需進(jìn)一步研究探索。

綜上所述，超聲檢測二胎產(chǎn)婦DRA 情況，并分析相關(guān)因素，利于早期診斷與治療，其中年齡較大、孕期腹圍增加較大、新生兒出生質(zhì)量較大、雙胞胎、剖宮產(chǎn)以及存在腹部手術(shù)史均是DRA的危險(xiǎn)因素。