劉海強(qiáng)，朱旋，冉彬

西安北環(huán)醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710032

臨床研究表明，以往傳統(tǒng)胃腸鏡檢查過(guò)程時(shí)間較長(zhǎng)，常使患者感到惡心、嘔吐及腹痛，從而產(chǎn)生恐懼心理，不易被患者接受[1]。無(wú)痛胃腸鏡具有高清晰度、高分辨率、無(wú)損傷及高診斷率的優(yōu)點(diǎn)，安全性高，是診斷和治療消化道疾病的常用方法[2]。在無(wú)痛胃腸鏡檢查的時(shí)候常采用依托咪酯和丙泊酚進(jìn)行麻醉，具有較高的安全性，但目前臨床對(duì)于劑量的大小存在較大的爭(zhēng)議[3-4]。本研究旨在探討不同構(gòu)成比的依托咪酯/丙泊酚混合液對(duì)無(wú)痛胃腸鏡檢查患者的麻醉效果及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月至2020年2月在西安北環(huán)醫(yī)院行無(wú)痛胃鏡診療的186例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)臨床資料完整；(2)無(wú)其他嚴(yán)重疾??；(3)配合研究者；(4)美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(5)所有患者均對(duì)本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有肝腎代謝疾病者；(2)患有嚴(yán)重腦血管病后遺癥者；(3)近期呼吸道感染者；(4)麻醉過(guò)敏史者；(5)近期采用酸堿或高脂類藥物治療者；(6)藥物過(guò)敏者。按照依托咪酯/丙泊酚構(gòu)成比的不同將患者分為低構(gòu)成比組、中構(gòu)成比組及高構(gòu)成比組各62 例。低構(gòu)成比組中男性36 例，女性26 例；年齡30～62 歲，平均(50.02±5.39)歲；麻醉分級(jí)Ⅰ級(jí)32 例，Ⅱ級(jí)30例。中構(gòu)成比組中男性40例，女性22例；年齡31～65 歲，平均(51.27±5.60)歲；麻醉分級(jí)Ⅰ級(jí)35 例，Ⅱ級(jí)27例。高構(gòu)成比組中男性38例，女性24例；年齡31～66 歲，平均(52.13±5.72)歲；麻醉分級(jí)Ⅰ級(jí)36 例，Ⅱ級(jí)26 例。三組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批注。

1.2 檢查方法 三組患者于檢查前至少8 h禁食，給予達(dá)克羅寧膠漿劑(生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司；規(guī)格：10 mL；生產(chǎn)批號(hào)：20171206)10 mL，進(jìn)入檢查室后指導(dǎo)患者取仰臥位，將靜脈通道建立完成，連接心電監(jiān)測(cè)儀，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，給予低流量吸氧，取50 μg 芬太尼進(jìn)行靜脈注射，3 min 后若患者無(wú)異常則采用丙泊酚(生產(chǎn)廠家：山東川成醫(yī)藥有限公司)10 mL∶100 mg，依托咪酯(生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；規(guī)格：10 mL；生產(chǎn)批號(hào)：20180102)10 mL∶20 mg，混合后分別進(jìn)行靜脈注射，其中低構(gòu)成比組的依托咪酯：丙泊酚為10 mL∶1 mg；中構(gòu)成比組的依托咪酯：丙泊酚為10 mL∶2 mg；高構(gòu)成比組的依托咪酯：丙泊酚為10 mL∶4 mg。注入藥物后等患者睫毛反應(yīng)完全消失后再進(jìn)行胃腸鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo) (1)平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)：采用心電監(jiān)護(hù)設(shè)備對(duì)三組患者在麻醉前、麻醉后2 min 及檢查時(shí)的MAP 和HR 變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。(2)麻醉情況：比較三組患者的誘導(dǎo)時(shí)間、檢查時(shí)間、離院時(shí)間及蘇醒時(shí)間。(3)認(rèn)知功能和智能水平：于患者胃腸鏡檢查一周后，采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢測(cè)量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)對(duì)三組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。MoCA評(píng)估患者的認(rèn)知功能，分?jǐn)?shù)越高表明患者的認(rèn)知功能越好；采用MMSE量表評(píng)估患者的智能水平，分值為0～30 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的智能水平越差[6]。(4)不良反應(yīng)：記錄并比較三組患者麻醉期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括呼吸抑制、注射疼痛、頭暈、嗆咳、惡心嘔吐、呃逆、肌顫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較應(yīng)用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者麻醉前后的MAP 和HR 比較 三組患者麻醉前的MAP、HR 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后2 min 及檢查時(shí)，三組患者的MAP、HR 均較麻醉前明顯降低，但三組患者在三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者麻醉前后的MAP和HR比較(±s)

表1 三組患者麻醉前后的MAP和HR比較(±s)

注：與麻醉前比較，aP<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)MAP(mmHg)HR(次/min)低構(gòu)成比組中構(gòu)成比組高構(gòu)成比組F 組間值F 組內(nèi)值F 時(shí)間值62 62 62麻醉前87.60±12.93 87.19±12.37 87.23±12.06麻醉后2 min 71.02±10.17a 70.68±10.62a 71.28±11.31a檢查時(shí)70.03±15.42a 69.87±15.36a 68.35±15.29a麻醉前80.02±12.76 80.71±12.89 79.23±12.05麻醉后2 min 75.01±12.50a 73.18±12.37a 75.02±13.56a檢查時(shí)72.36±10.29a 71.98±10.06a 72.90±11.02a 10.87，P=0.008 2.06，P=0.158 4.20，P=0.039 6.89，P=0.0367 1.69，P=0.359 3.21，0.178

2.2 三組患者的麻醉情況比較 三組患者的檢查時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中構(gòu)成比組患者的誘導(dǎo)時(shí)間、離院時(shí)間及蘇醒時(shí)間明顯短于低構(gòu)成比組和高構(gòu)成比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而高構(gòu)成比組的誘導(dǎo)時(shí)間、離院時(shí)間及蘇醒時(shí)間與低構(gòu)成比組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組患者的麻醉情況比較(±s)

表2 三組患者的麻醉情況比較(±s)

注：與低構(gòu)成比組比較，aP<0.05，與中構(gòu)成比組比較，bP<0.05。

組別低構(gòu)成比組中構(gòu)成比組高構(gòu)成比組F值P值例數(shù)62 62 62誘導(dǎo)時(shí)間(s)139.78±11.65 108.15±10.87a 137.89±12.01ab 147.050 0.000檢查時(shí)間(min)11.02±5.01 10.97±5.12 10.36±5.03 0.328 0.721離院時(shí)間(min)30.60±3.98 22.03±3.85a 28.96±3.90ab 83.904 0.001蘇醒時(shí)間(s)122.97±15.02 119.38±13.68 126.06±15.91 3.122 0.046

2.3 三組患者的MMSE、MoCA評(píng)分比較 胃腸鏡檢查一周后，低構(gòu)成比組患者的MMSE評(píng)分明顯低于中構(gòu)成比組和高構(gòu)成比組，中構(gòu)成比組患者的MMSE評(píng)分明顯低于高構(gòu)成比組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低構(gòu)成比組患者的MoCA 評(píng)分明顯高于中構(gòu)成比組和高構(gòu)成比組，中構(gòu)成比組患者的MoCA評(píng)分明顯高于高構(gòu)成比組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者的MMSE、MoCA評(píng)分比較(±s，分)

表3 三組患者的MMSE、MoCA評(píng)分比較(±s，分)

注：與低構(gòu)成比組比較，aP<0.05，與中構(gòu)成比組比較，bP<0.05。

組別低構(gòu)成比組中構(gòu)成比組高構(gòu)成比組F值P值MoCA 23.57±3.60 22.38±3.15a 18.97±1.65ab 41.411 0.001例數(shù)62 62 62 MMSE 19.26±1.87 23.01±2.12a 31.68±3.79ab 337.642 0.001

2.4 三組患者的不良反應(yīng)比較 三組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.975，P=0.226>0.05)，見表4。

表4 三組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

胃腸鏡檢查為有創(chuàng)性檢查，會(huì)對(duì)患者的心理及生理造成一定的影響[7]。隨著人們生活質(zhì)量的改善，醫(yī)療水平的不斷提高，人們對(duì)檢查的舒適度要求也越來(lái)越高。無(wú)痛胃腸鏡的出現(xiàn)減輕了患者的痛苦，使患者更容易接受，在使用麻醉鎮(zhèn)靜藥物后，讓患者處于睡眠狀態(tài)，此時(shí)進(jìn)行檢查不會(huì)有不適感，有利于順利檢查[8]。但有研究認(rèn)為，麻醉藥物會(huì)刺激患者的大腦神經(jīng)，使大腦功能呈逐漸自然性減弱，從而使患者檢查后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[9]。

無(wú)痛胃腸鏡檢查中常用的麻醉藥物為丙泊酚和依托咪酯，兩者聯(lián)合能提高麻醉的效果，但目前臨床中對(duì)兩者聯(lián)合使用的最佳麻醉劑量選擇仍是臨床研究重點(diǎn)[10]。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，靜脈注射后可迅速分布于全身，讓患者在注射后40 s內(nèi)快速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，可有效的調(diào)控大腦神經(jīng)遞質(zhì)，降低檢查后出現(xiàn)的頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)[11]。依托咪酯是麻醉誘導(dǎo)常用的藥物之一，屬于催眠性靜脈全麻藥，具有安全性高、代謝速率快、蘇醒時(shí)間短及誘導(dǎo)快等優(yōu)點(diǎn)，但在劑量上應(yīng)嚴(yán)格控制。和優(yōu)娟等[12]的研究中發(fā)現(xiàn)，中構(gòu)成比依托咪酯與丙泊酚麻醉誘導(dǎo)在麻醉效果及安全性上具有更好的優(yōu)勢(shì)。本研究中，三組患者均采用丙泊酚和依托咪酯混合液麻醉，其中中構(gòu)成比組的誘導(dǎo)時(shí)間、離院時(shí)間及蘇醒時(shí)間均顯著低于低構(gòu)成比組和高構(gòu)成比組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明中構(gòu)成比組的丙泊酚和依托咪酯使用劑量能夠有效防治患者呼吸抑制，改善心肌血流量，減少患者胃腸道反應(yīng)，避免心血管不良事件。此外，本研究結(jié)果還顯示，采用中構(gòu)成比組的不良反應(yīng)發(fā)生率與低構(gòu)成比組和高構(gòu)成比組相比無(wú)明顯差異，證實(shí)了中構(gòu)成比組麻醉用藥的安全性。

認(rèn)知功能是人體大腦的特定生理及心理功能之一，可對(duì)人體知覺(jué)、記憶力、言語(yǔ)表達(dá)能力、注意力及推理力造成直接的影響，從而對(duì)人造成更深層和更高級(jí)心理活動(dòng)影響[13-14]。臨床研究表明，丙泊酚的使用劑量與大腦認(rèn)知功能所受到的影響存在密切的聯(lián)系，部分研究認(rèn)為，高劑量丙泊酚可能會(huì)使患者的認(rèn)知功能的傷害是不可逆性[15]。本研究顯示，低構(gòu)成比組MMSE評(píng)分均明顯低于中構(gòu)成比組和高構(gòu)成比組，中構(gòu)成比組MMSE 評(píng)分低于高構(gòu)成比組，低構(gòu)成比組MoCA 評(píng)分均明顯高于中構(gòu)成比組和高構(gòu)成比組，中構(gòu)成比組MoCA 評(píng)分高于高構(gòu)成比組。說(shuō)明采用丙泊酚劑量依賴性遞減，對(duì)患者造成的認(rèn)知功能智能水平損害更低。但由于本研究觀察例數(shù)較少，研究時(shí)間較短，對(duì)于不同構(gòu)成比依托咪酯/丙泊酚混合液在無(wú)痛胃腸鏡檢查中的麻醉效果還需要進(jìn)一步觀察更多的例數(shù)加以證實(shí)。

綜上所述，不同構(gòu)成比依托咪酯/丙泊酚混合液在無(wú)痛胃腸鏡檢查中的麻醉效果不同，其中10 mg：2 mg構(gòu)成比依托咪酯/丙泊酚混合液可在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)無(wú)痛胃腸鏡檢查患者進(jìn)行有效誘導(dǎo)麻醉，鎮(zhèn)靜作用和安全性良好。