龍思宇 丁福

跌倒已成為我國老年人意外傷害死亡的首要原因[1]，但我國多數(shù)跌倒防范資源主要集中在醫(yī)院，出院后老年人的跌倒防范措施和資源相對不足。老年患者經(jīng)過疾病急性期治療后，仍存在功能下降、衰弱等問題[2-3]，15.4%的老年患者因住院導(dǎo)致行動能力下降[4]，在出院后6個月約50%的老年人活動能力顯著下降[5]，這使得出院6個月內(nèi)老年人的跌倒發(fā)生率和跌傷率高達40.2%、54.4%[6]，也導(dǎo)致跌倒相關(guān)再入院的風(fēng)險增加[7]。因此，探索適合住院老年患者出院后生理特點的跌倒防范策略，對降低這一特殊群體的跌倒風(fēng)險，保證其安全有著重要意義。本研究以跨理論模型為理論支撐[8]，以美國疾病控制與預(yù)防中心研發(fā)的預(yù)防跌倒引起的老年人意外、死亡、傷害工具包（Stopping Elderly Accidents，Deaths & Injuries Tool Kit，STEADI）為基礎(chǔ)[9]，整合醫(yī)院現(xiàn)有的跌倒防范資源，構(gòu)建了整合型跌倒防范策略，并將其應(yīng)用于老年患者出院后的跌倒防范。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣選擇某三級甲等醫(yī)院老年科2019年10月—11月入院的老年患者。納入標(biāo)準：①經(jīng)Morse跌倒風(fēng)險評估量表評估有跌倒風(fēng)險；②年齡≥65歲；③Barthel指數(shù)得分為61～100分；④愿意參加本研究；⑤能獨立或在輔助下完成問卷或手冊。排除標(biāo)準：①有認知障礙，不能配合調(diào)查；②有軀體殘疾，不能步行；③疾病危重，不能下床活動；④有聽力、視力和溝通障礙。本研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批（批號：2019-179），所有研究對象簽署知情同意書。

據(jù)文獻報道，經(jīng)跨理論模式干預(yù)6個月后，老年人出院后跌倒發(fā)生率從21.33%下降到6.10%，下降了15.23%[10]。在本研究中，假設(shè)通過干預(yù)措施，老年人跌倒率可降低15.23%，根據(jù)隨機對照試驗樣本量計算方法，計算出實驗組和對照組的樣本量各為69名，考慮抽樣誤差、失訪等因素，擬增加20%～30%的樣本量，因此應(yīng)納入樣本量為每組83～90名。

研究共納入210名住院老年患者，按照入院先后順序進行編號，利用Excel軟件生成隨機序列，住院老年患者入組編號對應(yīng)隨機序列偶數(shù)者進入實驗組，奇數(shù)者進入對照組。為防止沾染，將實驗組和對照組老年患者分別置于不同樓層。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法

對照組采用常規(guī)措施預(yù)防跌倒，具體如下。①環(huán)境管理：如幫助老年患者熟悉病區(qū)環(huán)境、開啟夜燈、放置跌倒警示牌等。②健康宣教：老年患者及陪護人員接受防跌倒健康宣教，如3個30秒起床法、正確著裝等。③密切觀察病情。④責(zé)任護士將風(fēng)險評估結(jié)果告知醫(yī)生。⑤如發(fā)生跌倒盡快上報不良事件并分析原因。⑥出院時責(zé)任護士進行跌倒防范宣教，內(nèi)容包括：居家環(huán)境管理，如保持過道清潔、干燥、無障礙物；運動鍛煉，在身體允許的情況下堅持進行入院前的運動項目，如入院前無自己喜歡的運動項目，建議打太極拳等；藥物管理，門診復(fù)診時讓醫(yī)生檢查服用的所有藥物，了解正在服用的藥物與跌倒的關(guān)系，咨詢醫(yī)生是否可以減少藥物的使用或者用其他藥物進行替代等；定期檢查視力。

1.2.2 實驗組干預(yù)方法

實驗組采用整合型跌倒防范策略進行干預(yù)，具體如下。

1.2.2.1 策略框架

跨理論模型是美國心理學(xué)家Prochaska通過比較分析心理治療和行為改變理論發(fā)展起來的一個有目的的行為改變模型[8]?？缋碚撃Ｐ妥C明了行為變化必須經(jīng)過前意向、意向、準備、行動和維持階段[8]，應(yīng)采用不同的行為措施，促使處于每個階段的對象向行動和維持階段轉(zhuǎn)變。在開始階段需要更多的認知和情感關(guān)注，后期則需要更多的行為改變。鑒于住院老年患者因疾病所致身體功能下降的生理特征、易忘事的記憶特征和住院時間有限等問題，而且有研究指出老年患者出院后個人跌倒風(fēng)險意識和預(yù)防跌倒的警覺性降低[11]。本研究構(gòu)建的整合型跌倒防范策略框架認為，老年人跌倒風(fēng)險意識和防范跌倒的警覺性的提高應(yīng)從住院階段開始，同時應(yīng)將這種意識和警覺性延續(xù)至老年患者出院后的居家康復(fù)期。

1.2.2.2 策略構(gòu)建

基于跨理論模型，結(jié)合STEADI及相關(guān)文獻，研究小組初步擬定干預(yù)框架與內(nèi)容。采用專家小組討論法修改、完善策略。專家小組包括醫(yī)療（2名）、護理（3名）、康復(fù)（1名）、營養(yǎng)（1名）、心理（1名）、藥學(xué)（1名）領(lǐng)域的9名專家。納入標(biāo)準：獲得碩士及以上學(xué)位且具有中級及以上職稱；從事相關(guān)工作5年以上，具有豐富理論知識和實踐經(jīng)驗；愿意參與本研究。

經(jīng)過兩輪討論，最終確定如下策略。①將跨理論模型前意向、意向、準備、行動和維持4個階段與老年人入院-住院-出院-居家4個階段相結(jié)合，以STEADI篩查-評估-干預(yù)-評價為流程，形成整合型跌倒防范策略框架。②綜合應(yīng)用STEADI老年人跌倒風(fēng)險自評量表、跌倒風(fēng)險清單和Morse跌倒風(fēng)險評估量表作為整合型跌倒防范策略的基本工具。③整合STEADI椅子起坐訓(xùn)練與醫(yī)院現(xiàn)有保障環(huán)境安全、老年人/家屬跌倒防范健康教育等措施形成整合型跌倒防范策略基本干預(yù)措施。④在醫(yī)院現(xiàn)有防跌倒團隊中，新增心理醫(yī)師、康復(fù)師、骨科足治療醫(yī)師，同時將住院老年患者及其照護者納入團隊，形成整合型跌倒防范策略團隊（簡稱團隊）。

1.2.2.3 團隊及成員職責(zé)

團隊由醫(yī)務(wù)人員和老年患者及其照護者構(gòu)成。醫(yī)務(wù)人員包括責(zé)任護士、主管醫(yī)師、藥劑師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、心理醫(yī)師、骨科足治療醫(yī)師。成員職責(zé)：主管醫(yī)師負責(zé)疾病的診斷和治療方案的擬定；責(zé)任護士負責(zé)跌倒風(fēng)險評估，干預(yù)計劃制定、實施及評價，同時負責(zé)團隊服務(wù)中的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作；藥劑師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)師和骨科足治療醫(yī)師應(yīng)主管醫(yī)師的邀請，提供各自領(lǐng)域相關(guān)的診斷、治療、咨詢及教育服務(wù)；老年患者及其照護者接受醫(yī)務(wù)人員防跌倒指導(dǎo)，參與居家階段防跌倒計劃的擬定，執(zhí)行各階段防跌倒措施，向管理團隊報告跌倒發(fā)生情況等。

1.2.2.4 策略內(nèi)容及詳細干預(yù)措施

整合型跌倒防范策略不同階段的特征及干預(yù)策略見表1。

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1.3 數(shù)據(jù)收集方法

老年患者入組時由責(zé)任護士收集一般資料，告知老年患者研究目的及自評量表填寫的注意事項，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)老年患者填寫，對無法自行填寫者，由研究者逐項朗讀，解釋每個條目，研究者根據(jù)老年患者的回答代為填寫，除疾病、用藥等相關(guān)資料由研究者查閱電子病歷獲取外，其他部分均由老年患者自行填寫。出院后根據(jù)居家防跌倒手冊主要內(nèi)容（表2）及各項內(nèi)容執(zhí)行周期制定隨訪提綱。隨訪老年患者或其照護者，了解老年人居家防跌倒計劃執(zhí)行情況，是否發(fā)生跌倒、跌傷，并給予相關(guān)知識的講解。

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1.4 評價指標(biāo)

評價指標(biāo)包括：①各類防范措施執(zhí)行率=防范措施執(zhí)行人數(shù)/觀察對象總?cè)藬?shù)×100%；②跌倒發(fā)生率=跌倒人數(shù)/觀察對象總?cè)藬?shù)×100%；③跌傷發(fā)生率=跌傷人數(shù)/跌倒人數(shù)×100%。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用頻數(shù)、率表示，不同階段各類跌倒防范措施執(zhí)行率、跌倒率和跌傷率的比較均采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年患者一般資料比較

本研究共納入老年患者210名，其中對照組105名、實驗組105名。觀察期間對照組和實驗組分別死亡2、3名，失訪6、4名，中途退出研究2、5名，最終對照組完成全程研究的有95名，實驗組有93名。兩組老年患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

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2.2 兩組老年患者出院后24周內(nèi)跌倒防范措施執(zhí)行情況比較

實驗組老年患者各類居家防跌倒措施的執(zhí)行率在出院后的4周（除了視力和足部管理）、12周（除了足部管理）和24周（除了足部管理）均高于對照組（P＜0.05），見表4。

2.3 兩組老年患者出院后24周內(nèi)跌倒發(fā)生率比較

對照組患者跌倒發(fā)生率為20.0%（19例），實驗組為9.7%（9例），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.951，P=0.047）。

2.4 兩組老年患者出院后24周內(nèi)跌傷發(fā)生率比較

對照組老年患者跌傷發(fā)生率為68.4%（13例），實驗組為22.2%（2例），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.042）。

3 討論

3.1 基于跨理論模型和STEADI構(gòu)建的跌倒防范策略具有科學(xué)性

住院老年患者出院后不僅存在身體功能下降、日常生活功能未完全復(fù)原等特點，同時還具備普通老年人固執(zhí)心理及易忘事的記憶特征。一項針對出院老年人執(zhí)行跌倒預(yù)防策略的調(diào)查顯示，25%～34%的老年人存在“這對別人比對我有效”的觀念，這種觀念阻礙了他們認真執(zhí)行相關(guān)防跌倒的策略[12]。此外，住院時間有限的現(xiàn)實問題使得老年患者不能在住院期養(yǎng)成良好的防跌倒的行為習(xí)慣?？缋碚撃Ｐ徒Y(jié)合了心理治療和行為改變的18種主流理論的觀點，其作用包括改變個體的不健康行為、幫助個體養(yǎng)成有益的健康行為兩方面[13]?？缋碚撃Ｐ湍軐崿F(xiàn)較高的參與率和保持率，能提供對行為改變的敏感測量，且可以為自我改變或?qū)I(yè)協(xié)助改變建立一個可靠的框架，因此對“尋求改變者”和“協(xié)助改變者”都有益[8]。跨理論模型強調(diào)，醫(yī)護人員在協(xié)助老年患者改變不健康行為時，不能強制其進行改變，而是應(yīng)接受他們在各個階段呈現(xiàn)的狀態(tài)，并給予相應(yīng)的支持，逐步轉(zhuǎn)變其觀念，讓其從內(nèi)心尋求改變不良健康行為，建立新的健康行為。整合型跌倒防范策略在醫(yī)院現(xiàn)有的跌倒防范基礎(chǔ)上，結(jié)合STEADI相關(guān)方法，接受老年患者在各個階段呈現(xiàn)的狀態(tài)并給予其不同的支持，創(chuàng)新了跌倒防范的方式，這樣更利于老年患者理解、記憶和執(zhí)行跌倒防范計劃。

3.2 整合型跌倒防范策略可提高跌倒防范措施執(zhí)行率，降低跌倒和跌傷發(fā)生率

跌倒和跌傷發(fā)生率是我國護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)之一[14]，可以間接反映跌倒防范措施的有效性。老年人跌傷可導(dǎo)致失能，甚至死亡。老年人群跌倒發(fā)生率和致死率提示識別高?；颊吆筒扇p輕后續(xù)風(fēng)險的干預(yù)措施的重要性[15]?，F(xiàn)有的臨床研究證明STEADI在降低老年人跌倒方面具有良好的臨床效果[16-17]，具有激勵性特點[18]，能通過老年人自評跌倒風(fēng)險，鼓勵老年人主動參與跌倒防范。有研究顯示，跌倒風(fēng)險自評量表的應(yīng)用促使71.6%的老年人認識到自己的跌倒風(fēng)險，69.9%的老年人評估后實施了預(yù)防跌倒的相關(guān)措施[19]。STEADI具有全面性，為醫(yī)護人員提供了跌倒風(fēng)險篩查、綜合評估工具，給予了防范跌倒的具體干預(yù)措施及結(jié)果評價指導(dǎo)[18]。整合型跌倒防范策略充分應(yīng)用了STEADI這兩個特點，在醫(yī)院原有跌倒防范資源的基礎(chǔ)上，優(yōu)化跌倒防范團隊。骨科足治療醫(yī)師的加入，對改善老年人足結(jié)構(gòu)畸形[20]、治療足疼痛等易致老年人跌倒的風(fēng)險有重要幫助；照護者的加入，有利于督促老年人執(zhí)行居家階段各種防范跌倒措施。整合型跌倒防范策略在關(guān)注提高老年人主動參與跌倒防范策略的主觀意識時，也關(guān)注居家客觀環(huán)境的改善，如通道、浴室防滑、照明、著裝等居家環(huán)境管理。

通過表4可以看出，住院老年患者回家后，實驗組老年患者對各類居家防跌倒措施的執(zhí)行率逐漸提高，且在整個管理周期內(nèi)，維持在穩(wěn)定的執(zhí)行水平，說明該策略能鼓勵出院老年患者長期堅持執(zhí)行跌倒防范措施，這與國外研究結(jié)果一致[21]。實驗組的跌倒發(fā)生率和跌傷率均低于對照組（P＜0.05），且實驗組老年患者跌倒防范措施執(zhí)行率高于對照組，說明整合型跌倒防范策略能有效提高跌倒防范措施的執(zhí)行率，從而降低跌倒和跌傷率，這與國內(nèi)外基于STEADI策略防范不同場景中老年人跌倒的研究結(jié)果類似[18，22]。

3.3 整合型跌倒防范策略實施難點及解決措施

第一，整合型跌倒防范策略需要跨專業(yè)團隊密切合作。許多醫(yī)療機構(gòu)可能沒有骨科足治療醫(yī)生，這會造成整合型跌倒防范策略團隊不完整。第二，如何保證老年患者出院后，能堅持執(zhí)行整合型跌倒防范策略的措施，也是需要思考的話題。針對以上難點，建議采取下列解決措施。

（1）在團隊成員中，開展識別老年人足問題的培訓(xùn)。足問題的識別可參照袁佑芳[20]總結(jié)的圖譜。經(jīng)圖譜對照、量表篩查發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)問題，且不能由現(xiàn)有團隊解決，可以利用醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體資源進行會診或轉(zhuǎn)診。

（2）照護者的督促是保證老年患者出院后執(zhí)行整合型跌倒防范策略的前提。老年患者住院期間，即了解其回家后將由誰照護，是否有能力督促老年患者執(zhí)行居家階段的防跌倒措施等，并將照護者納入住院階段宣教對象。同時，與老年患者及其照護者一起討論制定出院防跌倒計劃，要充分了解他們執(zhí)行計劃的難點，并給予適當(dāng)支持，如采取微信聯(lián)系、定期隨訪等措施，均是保證老年患者出院回家后執(zhí)行防跌倒策略的可行舉措。

4 小結(jié)

基于跨理論模型和STEADI，整合醫(yī)院現(xiàn)有跌倒防范資源形成的整合型跌倒防范策略，雖然在實施中可能存在一定困難，但總體而言該策略符合住院老年患者出院后的生理特征，也符合老年患者的記憶特征，能彌補醫(yī)院原有跌倒防范資源的不足和解決住院老年患者學(xué)習(xí)和掌握跌倒防范措施時間有限的問題，也能鼓勵老年患者主動參與跌倒防范，并且通過實際應(yīng)用，初步證實了該策略的有效性。