龍思宇 丁福

跌倒已成為我國老年人意外傷害死亡的首要原因[1]，但我國多數(shù)跌倒防范資源主要集中在醫(yī)院，出院后老年人的跌倒防范措施和資源相對不足。老年患者經(jīng)過疾病急性期治療后，仍存在功能下降、衰弱等問題[2-3]，15.4%的老年患者因住院導致行動能力下降[4]，在出院后6個月約50%的老年人活動能力顯著下降[5]，這使得出院6個月內(nèi)老年人的跌倒發(fā)生率和跌傷率高達40.2%、54.4%[6]，也導致跌倒相關(guān)再入院的風險增加[7]。因此，探索適合住院老年患者出院后生理特點的跌倒防范策略，對降低這一特殊群體的跌倒風險，保證其安全有著重要意義。本研究以跨理論模型為理論支撐[8]，以美國疾病控制與預防中心研發(fā)的預防跌倒引起的老年人意外、死亡、傷害工具包（Stopping Elderly Accidents，Deaths & Injuries Tool Kit，STEADI）為基礎[9]，整合醫(yī)院現(xiàn)有的跌倒防范資源，構(gòu)建了整合型跌倒防范策略，并將其應用于老年患者出院后的跌倒防范。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣選擇某三級甲等醫(yī)院老年科2019年10月—11月入院的老年患者。納入標準：①經(jīng)Morse跌倒風險評估量表評估有跌倒風險；②年齡≥65歲；③Barthel指數(shù)得分為61～100分；④愿意參加本研究；⑤能獨立或在輔助下完成問卷或手冊。排除標準：①有認知障礙，不能配合調(diào)查；②有軀體殘疾，不能步行；③疾病危重，不能下床活動；④有聽力、視力和溝通障礙。本研究通過重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批（批號：2019-179），所有研究對象簽署知情同意書。

據(jù)文獻報道，經(jīng)跨理論模式干預6個月后，老年人出院后跌倒發(fā)生率從21.33%下降到6.10%，下降了15.23%[10]。在本研究中，假設通過干預措施，老年人跌倒率可降低15.23%，根據(jù)隨機對照試驗樣本量計算方法，計算出實驗組和對照組的樣本量各為69名，考慮抽樣誤差、失訪等因素，擬增加20%～30%的樣本量，因此應納入樣本量為每組83～90名。

研究共納入210名住院老年患者，按照入院先后順序進行編號，利用Excel軟件生成隨機序列，住院老年患者入組編號對應隨機序列偶數(shù)者進入實驗組，奇數(shù)者進入對照組。為防止沾染，將實驗組和對照組老年患者分別置于不同樓層。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組干預方法

對照組采用常規(guī)措施預防跌倒，具體如下。①環(huán)境管理：如幫助老年患者熟悉病區(qū)環(huán)境、開啟夜燈、放置跌倒警示牌等。②健康宣教：老年患者及陪護人員接受防跌倒健康宣教，如3個30秒起床法、正確著裝等。③密切觀察病情。④責任護士將風險評估結(jié)果告知醫(yī)生。⑤如發(fā)生跌倒盡快上報不良事件并分析原因。⑥出院時責任護士進行跌倒防范宣教，內(nèi)容包括：居家環(huán)境管理，如保持過道清潔、干燥、無障礙物；運動鍛煉，在身體允許的情況下堅持進行入院前的運動項目，如入院前無自己喜歡的運動項目，建議打太極拳等；藥物管理，門診復診時讓醫(yī)生檢查服用的所有藥物，了解正在服用的藥物與跌倒的關(guān)系，咨詢醫(yī)生是否可以減少藥物的使用或者用其他藥物進行替代等；定期檢查視力。

1.2.2 實驗組干預方法

實驗組采用整合型跌倒防范策略進行干預，具體如下。

1.2.2.1 策略框架

跨理論模型是美國心理學家Prochaska通過比較分析心理治療和行為改變理論發(fā)展起來的一個有目的的行為改變模型[8]。跨理論模型證明了行為變化必須經(jīng)過前意向、意向、準備、行動和維持階段[8]，應采用不同的行為措施，促使處于每個階段的對象向行動和維持階段轉(zhuǎn)變。在開始階段需要更多的認知和情感關(guān)注，后期則需要更多的行為改變。鑒于住院老年患者因疾病所致身體功能下降的生理特征、易忘事的記憶特征和住院時間有限等問題，而且有研究指出老年患者出院后個人跌倒風險意識和預防跌倒的警覺性降低[11]。本研究構(gòu)建的整合型跌倒防范策略框架認為，老年人跌倒風險意識和防范跌倒的警覺性的提高應從住院階段開始，同時應將這種意識和警覺性延續(xù)至老年患者出院后的居家康復期。

1.2.2.2 策略構(gòu)建

基于跨理論模型，結(jié)合STEADI及相關(guān)文獻，研究小組初步擬定干預框架與內(nèi)容。采用專家小組討論法修改、完善策略。專家小組包括醫(yī)療（2名）、護理（3名）、康復（1名）、營養(yǎng)（1名）、心理（1名）、藥學（1名）領(lǐng)域的9名專家。納入標準：獲得碩士及以上學位且具有中級及以上職稱；從事相關(guān)工作5年以上，具有豐富理論知識和實踐經(jīng)驗；愿意參與本研究。

經(jīng)過兩輪討論，最終確定如下策略。①將跨理論模型前意向、意向、準備、行動和維持4個階段與老年人入院-住院-出院-居家4個階段相結(jié)合，以STEADI篩查-評估-干預-評價為流程，形成整合型跌倒防范策略框架。②綜合應用STEADI老年人跌倒風險自評量表、跌倒風險清單和Morse跌倒風險評估量表作為整合型跌倒防范策略的基本工具。③整合STEADI椅子起坐訓練與醫(yī)院現(xiàn)有保障環(huán)境安全、老年人/家屬跌倒防范健康教育等措施形成整合型跌倒防范策略基本干預措施。④在醫(yī)院現(xiàn)有防跌倒團隊中，新增心理醫(yī)師、康復師、骨科足治療醫(yī)師，同時將住院老年患者及其照護者納入團隊，形成整合型跌倒防范策略團隊（簡稱團隊）。

1.2.2.3 團隊及成員職責

團隊由醫(yī)務人員和老年患者及其照護者構(gòu)成。醫(yī)務人員包括責任護士、主管醫(yī)師、藥劑師、營養(yǎng)師、康復師、心理醫(yī)師、骨科足治療醫(yī)師。成員職責：主管醫(yī)師負責疾病的診斷和治療方案的擬定；責任護士負責跌倒風險評估，干預計劃制定、實施及評價，同時負責團隊服務中的領(lǐng)導、組織及協(xié)調(diào)工作；藥劑師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復師和骨科足治療醫(yī)師應主管醫(yī)師的邀請，提供各自領(lǐng)域相關(guān)的診斷、治療、咨詢及教育服務；老年患者及其照護者接受醫(yī)務人員防跌倒指導，參與居家階段防跌倒計劃的擬定，執(zhí)行各階段防跌倒措施，向管理團隊報告跌倒發(fā)生情況等。

1.2.2.4 策略內(nèi)容及詳細干預措施

整合型跌倒防范策略不同階段的特征及干預策略見表1。

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1.3 數(shù)據(jù)收集方法

老年患者入組時由責任護士收集一般資料，告知老年患者研究目的及自評量表填寫的注意事項，采用統(tǒng)一指導語指導老年患者填寫，對無法自行填寫者，由研究者逐項朗讀，解釋每個條目，研究者根據(jù)老年患者的回答代為填寫，除疾病、用藥等相關(guān)資料由研究者查閱電子病歷獲取外，其他部分均由老年患者自行填寫。出院后根據(jù)居家防跌倒手冊主要內(nèi)容（表2）及各項內(nèi)容執(zhí)行周期制定隨訪提綱。隨訪老年患者或其照護者，了解老年人居家防跌倒計劃執(zhí)行情況，是否發(fā)生跌倒、跌傷，并給予相關(guān)知識的講解。

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1.4 評價指標

評價指標包括：①各類防范措施執(zhí)行率=防范措施執(zhí)行人數(shù)/觀察對象總?cè)藬?shù)×100%；②跌倒發(fā)生率=跌倒人數(shù)/觀察對象總?cè)藬?shù)×100%；③跌傷發(fā)生率=跌傷人數(shù)/跌倒人數(shù)×100%。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用頻數(shù)、率表示，不同階段各類跌倒防范措施執(zhí)行率、跌倒率和跌傷率的比較均采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年患者一般資料比較

本研究共納入老年患者210名，其中對照組105名、實驗組105名。觀察期間對照組和實驗組分別死亡2、3名，失訪6、4名，中途退出研究2、5名，最終對照組完成全程研究的有95名，實驗組有93名。兩組老年患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

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2.2 兩組老年患者出院后24周內(nèi)跌倒防范措施執(zhí)行情況比較

實驗組老年患者各類居家防跌倒措施的執(zhí)行率在出院后的4周（除了視力和足部管理）、12周（除了足部管理）和24周（除了足部管理）均高于對照組（P＜0.05），見表4。

2.3 兩組老年患者出院后24周內(nèi)跌倒發(fā)生率比較

對照組患者跌倒發(fā)生率為20.0%（19例），實驗組為9.7%（9例），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.951，P=0.047）。

2.4 兩組老年患者出院后24周內(nèi)跌傷發(fā)生率比較

對照組老年患者跌傷發(fā)生率為68.4%（13例），實驗組為22.2%（2例），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.042）。

3 討論

3.1 基于跨理論模型和STEADI構(gòu)建的跌倒防范策略具有科學性

住院老年患者出院后不僅存在身體功能下降、日常生活功能未完全復原等特點，同時還具備普通老年人固執(zhí)心理及易忘事的記憶特征。一項針對出院老年人執(zhí)行跌倒預防策略的調(diào)查顯示，25%～34%的老年人存在“這對別人比對我有效”的觀念，這種觀念阻礙了他們認真執(zhí)行相關(guān)防跌倒的策略[12]。此外，住院時間有限的現(xiàn)實問題使得老年患者不能在住院期養(yǎng)成良好的防跌倒的行為習慣。跨理論模型結(jié)合了心理治療和行為改變的18種主流理論的觀點，其作用包括改變個體的不健康行為、幫助個體養(yǎng)成有益的健康行為兩方面[13]?？缋碚撃Ｐ湍軐崿F(xiàn)較高的參與率和保持率，能提供對行為改變的敏感測量，且可以為自我改變或?qū)I(yè)協(xié)助改變建立一個可靠的框架，因此對“尋求改變者”和“協(xié)助改變者”都有益[8]?？缋碚撃Ｐ蛷娬{(diào)，醫(yī)護人員在協(xié)助老年患者改變不健康行為時，不能強制其進行改變，而是應接受他們在各個階段呈現(xiàn)的狀態(tài)，并給予相應的支持，逐步轉(zhuǎn)變其觀念，讓其從內(nèi)心尋求改變不良健康行為，建立新的健康行為。整合型跌倒防范策略在醫(yī)院現(xiàn)有的跌倒防范基礎上，結(jié)合STEADI相關(guān)方法，接受老年患者在各個階段呈現(xiàn)的狀態(tài)并給予其不同的支持，創(chuàng)新了跌倒防范的方式，這樣更利于老年患者理解、記憶和執(zhí)行跌倒防范計劃。

3.2 整合型跌倒防范策略可提高跌倒防范措施執(zhí)行率，降低跌倒和跌傷發(fā)生率

跌倒和跌傷發(fā)生率是我國護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標之一[14]，可以間接反映跌倒防范措施的有效性。老年人跌傷可導致失能，甚至死亡。老年人群跌倒發(fā)生率和致死率提示識別高?；颊吆筒扇p輕后續(xù)風險的干預措施的重要性[15]?，F(xiàn)有的臨床研究證明STEADI在降低老年人跌倒方面具有良好的臨床效果[16-17]，具有激勵性特點[18]，能通過老年人自評跌倒風險，鼓勵老年人主動參與跌倒防范。有研究顯示，跌倒風險自評量表的應用促使71.6%的老年人認識到自己的跌倒風險，69.9%的老年人評估后實施了預防跌倒的相關(guān)措施[19]。STEADI具有全面性，為醫(yī)護人員提供了跌倒風險篩查、綜合評估工具，給予了防范跌倒的具體干預措施及結(jié)果評價指導[18]。整合型跌倒防范策略充分應用了STEADI這兩個特點，在醫(yī)院原有跌倒防范資源的基礎上，優(yōu)化跌倒防范團隊。骨科足治療醫(yī)師的加入，對改善老年人足結(jié)構(gòu)畸形[20]、治療足疼痛等易致老年人跌倒的風險有重要幫助；照護者的加入，有利于督促老年人執(zhí)行居家階段各種防范跌倒措施。整合型跌倒防范策略在關(guān)注提高老年人主動參與跌倒防范策略的主觀意識時，也關(guān)注居家客觀環(huán)境的改善，如通道、浴室防滑、照明、著裝等居家環(huán)境管理。

通過表4可以看出，住院老年患者回家后，實驗組老年患者對各類居家防跌倒措施的執(zhí)行率逐漸提高，且在整個管理周期內(nèi)，維持在穩(wěn)定的執(zhí)行水平，說明該策略能鼓勵出院老年患者長期堅持執(zhí)行跌倒防范措施，這與國外研究結(jié)果一致[21]。實驗組的跌倒發(fā)生率和跌傷率均低于對照組（P＜0.05），且實驗組老年患者跌倒防范措施執(zhí)行率高于對照組，說明整合型跌倒防范策略能有效提高跌倒防范措施的執(zhí)行率，從而降低跌倒和跌傷率，這與國內(nèi)外基于STEADI策略防范不同場景中老年人跌倒的研究結(jié)果類似[18，22]。

3.3 整合型跌倒防范策略實施難點及解決措施

第一，整合型跌倒防范策略需要跨專業(yè)團隊密切合作。許多醫(yī)療機構(gòu)可能沒有骨科足治療醫(yī)生，這會造成整合型跌倒防范策略團隊不完整。第二，如何保證老年患者出院后，能堅持執(zhí)行整合型跌倒防范策略的措施，也是需要思考的話題。針對以上難點，建議采取下列解決措施。

（1）在團隊成員中，開展識別老年人足問題的培訓。足問題的識別可參照袁佑芳[20]總結(jié)的圖譜。經(jīng)圖譜對照、量表篩查發(fā)現(xiàn)有相應問題，且不能由現(xiàn)有團隊解決，可以利用醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體資源進行會診或轉(zhuǎn)診。

（2）照護者的督促是保證老年患者出院后執(zhí)行整合型跌倒防范策略的前提。老年患者住院期間，即了解其回家后將由誰照護，是否有能力督促老年患者執(zhí)行居家階段的防跌倒措施等，并將照護者納入住院階段宣教對象。同時，與老年患者及其照護者一起討論制定出院防跌倒計劃，要充分了解他們執(zhí)行計劃的難點，并給予適當支持，如采取微信聯(lián)系、定期隨訪等措施，均是保證老年患者出院回家后執(zhí)行防跌倒策略的可行舉措。

4 小結(jié)

基于跨理論模型和STEADI，整合醫(yī)院現(xiàn)有跌倒防范資源形成的整合型跌倒防范策略，雖然在實施中可能存在一定困難，但總體而言該策略符合住院老年患者出院后的生理特征，也符合老年患者的記憶特征，能彌補醫(yī)院原有跌倒防范資源的不足和解決住院老年患者學習和掌握跌倒防范措施時間有限的問題，也能鼓勵老年患者主動參與跌倒防范，并且通過實際應用，初步證實了該策略的有效性。