張薇 馮素文

圍產期保健是指從妊娠前、妊娠期、分娩期、產褥期到哺乳期為孕產婦和胎兒及新生兒的健康所進行的一系列保健措施，從而保障母兒安全，降低死亡率[1]。電子健康（Electronic Health，E-Health）技術包括基于網絡的信息程序、遠程監(jiān)控、遠程會診和移動設備支持的護理[2]。E-Health技術不受時間和地點的限制，為患者賦權，促進以價值為導向的醫(yī)療、護理，使患者獲得更多的決定權與選擇權，并通過激發(fā)患者潛能，使其更積極地參與到自我健康管理中[3-4]。由于處于育齡期的年輕女性擅長使用互聯(lián)網、社交媒體和智能手機移動應用程序（APP），她們成為母嬰遠程醫(yī)療的良好受眾，越來越多的電子通信技術已逐步應用到圍產期保健中[5]。本文對E-Health技術的概念，E-Health技術在圍產期保健中的應用形式、具體內容及效果、存在問題等進行綜述，為探索適應我國國情的圍產期保健模式提供借鑒。

1 E-Health技術的概念

E-Health技術這一概念最早可以追溯到1999年，由Mitchell[6]提出，他認為E-Health技術是應用電子信息和通信技術的醫(yī)療保健，包含數(shù)字資料的電子化傳輸、存儲和檢索等技術的應用。在此基礎上，Eysenbach[7]對概念進行了擴充，認為E-Health技術是指通過互聯(lián)網和相關技術提供的衛(wèi)生服務和信息。2005年發(fā)表的一篇系統(tǒng)評價總結了51個E-Health技術不同的定義，認為E-Health技術涉及一系列多元概念，包括醫(yī)療保健、技術和商業(yè)[8]。世界衛(wèi)生組織則總結性地將E-Health技術定義為應用信息和通信的醫(yī)療衛(wèi)生保健技術[9]。隨著互聯(lián)網新技術不斷應用到醫(yī)療保健領域中，E-Health技術的概念不斷演變、豐富，內涵逐步清晰，外延逐步擴展，迄今為止尚無統(tǒng)一公認的定義，但不同定義所闡釋的E-Health技術概念的內在核心是一致的，即互聯(lián)網和信息通信技術在醫(yī)療保健領域中的應用[10]。

2 E-Health技術在圍產期保健中的應用形式、具體內容及效果

E-Health技術在圍產期保健中應用的主要形式包括短信、電話、可穿戴設備、APP、互聯(lián)網平臺、電子健康檔案（Electronic Health Record，EHR）等[11]。

2.1 短信

手機的普及使得短信成為向孕婦及其家人傳播健康信息的媒介。Patel等[12]的一項研究將1 036名孕婦隨機分為干預組和對照組各518名，干預組孕婦在常規(guī)產前保健的基礎上接受了短信干預計劃，每日收到1條母乳喂養(yǎng)知識宣教的短信，干預6個月后，與對照組接受常規(guī)護理相比，接受短信干預的孕產婦更傾向于堅持純母乳喂養(yǎng)。阿富汗是亞洲孕產婦、新生兒和兒童死亡率最高的國家之一[13]，Lebrun等[14]在阿富汗4個省試點實施了“MAMA Program”手機短信干預計劃，通過語音或文字信息向孕婦及其丈夫傳遞衛(wèi)生保健知識，結果表明，超過90%的參與者認為該項目有助于孕婦及其丈夫對母嬰保健知識和衛(wèi)生服務的獲取與利用。同時，短信干預可改善孕婦飲食、運動行為，降低剖宮產率、改善新生兒健康狀況[15-16]，具有省時、操作簡單、投入低等優(yōu)勢，值得在圍產期保健中推廣和使用。

2.2 電話

電話干預能夠打破空間的限制，促進醫(yī)護人員和孕產婦之間的交流。1項來自美國的多中心平行隨機對照研究使用電話干預的形式，對199名妊娠8～15周的超重或肥胖孕婦進行遠程健康生活方式管理，干預持續(xù)至妊娠29～38周，包括2次線下面對面交流和11次電話會議，干預內容涉及體質量管理、健康飲食和規(guī)律運動以及壓力管理，以幫助女性控制妊娠期體質量增加（Gestational Weight Gain，GWG）水平，結果顯示，與接受常規(guī)產前護理的對照組相比，干預組的女性平均每周GWG顯著降低[17]。Cummins等[18]借助電話對1 173名妊娠小于27周的吸煙孕婦進行戒煙干預，采用9次電話咨詢，包括1次戒煙前時長45 min的通話、5次較短的通話（戒煙開始后的1、3、7、14和30天）、1次妊娠約32周時的30 min通話及分娩后3周和4周的2次通話，研究結果表明，受試者在妊娠晚期（約妊娠29周）和產后2個月及6個月香煙戒斷率均顯著高于僅提供戒煙閱讀材料的對照組。電話干預方便、快捷、效果顯著，且與短信相比互動性更強，適用于圍產期健康管理。

2.3 可穿戴設備

圍產期保健領域應用廣泛的可穿戴設備主要包括遠程胎心監(jiān)護儀、血壓計、血糖儀及穿戴式盆底康復儀等，借助這些設備能實現(xiàn)圍產期院內外實時、動態(tài)、連續(xù)健康監(jiān)測及康復管理，保障孕婦及胎兒安全[19]。孕產婦佩戴可穿戴設備自動監(jiān)測并記錄血壓、血糖、胎心、胎動、運動時間等，通過無線傳輸技術上傳至平臺，發(fā)現(xiàn)異常時可及時就診[20]。甘玉杰等[21]在新冠肺炎疫情期間比較了2 040名使用遠程胎心監(jiān)護儀的孕婦和3 312名居家自行計胎動數(shù)并定期到醫(yī)院接受傳統(tǒng)胎心監(jiān)護孕婦的妊娠結局，結果發(fā)現(xiàn)，兩組剖宮產率差異沒有統(tǒng)計學意義，使用遠程胎心監(jiān)護儀不會提高高危孕婦的剖宮產率，且能夠顯著降低新生兒早產率。另有研究發(fā)現(xiàn)采用遠程胎心監(jiān)護儀的孕婦焦慮程度更低，可以作為醫(yī)院常規(guī)產檢的補充，進一步保障圍產期母嬰健康[22]。

2.4 APP

隨著智能電子設備和移動醫(yī)療的快速發(fā)展，基于智能手機和平板電腦開發(fā)的APP已廣泛應用于圍產期健康管理中。研究顯示，約70%的孕婦傾向于使用網站或APP獲取信息[23]。柴艷玲等[24]發(fā)現(xiàn)，在婦幼保健類APP的所有功能中，使用較為頻繁的3類分別是孕產知識（4.3%）、產檢提醒（43.2%）及育兒知識（39.9%）。Sandborg等[25]以社會認知理論為基礎，使用行為改變技術（如傳授知識、設定目標、反饋與監(jiān)控）設計了基于APP的為期6個月的“Healthy Moms”孕期體質量干預計劃，APP功能包括推送通知、自我監(jiān)測、體質量及飲食和運動的記錄與反饋、食譜、運動指南和視頻、孕期日歷等，在瑞典某產科診所招募了305名妊娠約13周的孕婦，將其隨機分到干預組（152名）與對照組（153名），干預組在常規(guī)產檢基礎上接受“Healthy Moms”干預，結果發(fā)現(xiàn)干預對GWG未有顯著影響，但能促進孕婦健康飲食行為并減少孕前超重或肥胖女性妊娠期過度體質量增加。王紅燕等[26]指出，使用APP管理孕產婦盆底康復情況能顯著提高其盆底功能評估的參與率、盆底康復訓練的依從性及就診滿意度。此外，基于APP的正念訓練干預對于減少產后抑郁癥的發(fā)生也有顯著作用[27]，是促進孕婦圍產期身心健康管理切實可行的工具。

2.5 互聯(lián)網平臺

互聯(lián)網技術的不斷發(fā)展促進了基于互聯(lián)網平臺的圍產期保健的開展。Hayman等[28]基于社會認知理論開發(fā)了一種基于互聯(lián)網的促進孕期運動的干預系統(tǒng)“FIT4TWO”，“FIT4TWO”的核心包括以下4個模塊。①目標設定與行動規(guī)劃：設定SMART [S=Specific（具體的）、M=Measurable（可衡量的）、A=Achievable（可實現(xiàn)的）、R=Realistic（現(xiàn)實的）、T=Timely（及時的）]目標和制定行動計劃；②感知障礙：克服環(huán)境因素或缺乏時間/動力等障礙；③社會支持：發(fā)展包括同事、家人和朋友在內的社會支持網絡；④運動強化：如列出達到運動指南要求的運動水平后可能的獲益。除以上模塊外，還為參與者提供每周行動計劃工具，該工具指導參與者制定詳細的運動計劃，包括何時、何地、與誰一起鍛煉、可能的障礙及如何在未來1周克服這些障礙。同時，還為所有參與者提供包含孕期運動相關的最佳證據的健康教育網站。77名妊娠10～20周的孕婦被隨機分配到干預組（39名）和僅接受運動相關健康教育的對照組（38名），4周后干預組平均每周運動時間（35.87 min）顯著高于對照組（9.83 min），提高了孕婦運動鍛煉的積極性。在新冠肺炎疫情防控期間，常規(guī)定期產檢的落實存在困難，且孕婦屬于易感人群，在響應防疫政策號召下，我國多家醫(yī)院使用的互聯(lián)網“云門診”技術在孕婦居家管理方面也取得了良好效果，為母嬰健康保駕護航[29-30]。

2.6 EHR

作為E-Health技術應用形式中的一種，EHR在圍產期保健領域也發(fā)揮著重要作用。以色列的1項研究回顧了近60萬名孕婦的EHR中孕前體質量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、血糖數(shù)據、家族史等關鍵信息，使用梯度提升決策樹的方法建立了妊娠糖尿?。℅estational Diabetes Mellitus，GDM）早期預測模型，模型共包括9個風險因素，在孕早期和孕中晚期受試者工作特征曲線下的面積分別為0.836和0.854，能夠在妊娠20周前識別孕婦患GDM的風險，從而對高風險孕婦進行早期干預，同時可以減少低風險孕婦不必要的糖耐量篩查[31]。Amit等[32]基于26.6萬名英國初產婦EHR中有關抑郁癥的診斷與治療記錄，使用機器學習方法構建預測模型，對分娩后1年內發(fā)生產后抑郁癥的風險具有良好的預測性能，結合愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）使用時預測效果更佳。EHR聯(lián)合計算機技術能夠對多種妊娠并發(fā)癥的發(fā)生進行評估與預測，是圍產期保健領域未來重要的發(fā)展方向。

2.7 其他應用形式

除以上提及的應用形式外，多種方式聯(lián)合的方案也被研究人員廣泛應用。Huang等[33]為改善孕婦孕期健康生活方式并防止體質量過度增加，招募了57名妊娠8～11周的孕婦，隨機給予為期12周的短信和網絡干預計劃或常規(guī)產前保健；短信和網絡干預計劃向孕婦提供了有關孕期營養(yǎng)、運動知識的健康教育網站，并安排與營養(yǎng)師的面對面會議，根據食物日記中記錄的飲食攝入量和加速度計測得的身體活動數(shù)據提供個性化建議，同時每周通過短信與孕婦保持聯(lián)系，結果表明，干預顯著提升了孕婦對飲食健康的信心和運動準備程度，同時干預組孕婦BMI更理想[（25.5±3.0) kg/m2vs（28.8±4.0) kg/m2，P=0.032]，新生兒出生3個月時的體質量更輕（5 405 g vs 6 193 g，P=0.008），減少了巨大兒的發(fā)生。李嬡等[34]成立了多學科合作的產后護理康復工作室，采用微信和“圍產期延續(xù)護理云平臺”結合線下門診和上門服務，向用戶提供個性化線上母乳喂養(yǎng)、產后盆底肌修復、產后塑形指導、科學“坐月子”等的咨詢指導，根據產婦多樣化的需求提供個性化產后康復指導與轉診治療，使服務對象的滿意度高達96%。多種形式的聯(lián)合使用彌補了單一方案存在的缺點，未來值得進一步應用與推廣。

3 E-Health技術應用中存在的問題及展望

3.1 電子信息缺乏統(tǒng)一標準

E-Health技術的發(fā)展仍面臨諸多問題，醫(yī)療電子信息不統(tǒng)一是其中主要障礙。目前尚缺乏國家層面統(tǒng)一的政策法規(guī)、技術標準和數(shù)據標準，EHR不能互聯(lián)互通，信息之間的共享程度不高[35]。因此，研究制定全國統(tǒng)一的政策或標準迫在眉睫。國家衛(wèi)生健康委員會在2020年10月發(fā)布的《關于加強全民健康信息標準化體系建設的意見》中也指出加快推進全民健康信息標準化體系建設的重要性，應聚焦?？坡?lián)盟，整合臨床專家、疾病分類專家、信息專家資源，共同推進?？菩g語集和數(shù)據字段的建立，加強全民健康信息數(shù)據庫標準化建設；同時應強化技術支持，鼓勵相關企業(yè)研究開發(fā)數(shù)據轉化系統(tǒng)和設備，推進新興信息技術應用標準化建設。在保障措施方面，應當加強組織領導，加強流程管理，推進標準落地，強化服務保障，借鑒國際上的先進經驗，在此基礎上構建統(tǒng)一標準化的電子健康標準體系。

3.2 隱私安全存在風險

醫(yī)療的電子信息化引發(fā)患者對醫(yī)療健康數(shù)據安全和隱私安全等問題的擔憂。建立電子信息化健康數(shù)據平臺需要采集患者健康周期的所有數(shù)據，這一過程一旦出現(xiàn)問題，數(shù)據可能通過公共網絡傳播，導致隱私泄露。在進行信息共享的同時保障患者信息安全及隱私保護，是E-Health技術實施過程中的一大挑戰(zhàn)，隱私保護方面的技術要求應運而生。近年來，區(qū)塊鏈以其去中心化、匿名、不可篡改的優(yōu)勢為實現(xiàn)個人健康信息共享、安全和隱私保護提供了新思路，與中心化架構相比，區(qū)塊鏈能夠避免因單點失效或數(shù)據泄露導致的安全風險，進而確保數(shù)據的完整性及不可篡改性，在很大程度上保障了隱私安全，但由于區(qū)塊鏈中所有交易記錄均公開在區(qū)塊鏈的所有節(jié)點，惡意攻擊者可直接獲得區(qū)塊鏈賬本中的所有數(shù)據，也為隱私保護帶來了新的挑戰(zhàn)[36-37]。除技術上的革新，對患者個人隱私的公開與共享也應確?；颊咧橥?，充分尊重患者的意愿，除傳染性疾病等涉及社會安全的數(shù)據，使患者可以選擇性共享[38]。

3.3 醫(yī)療保障未形成統(tǒng)一政策

醫(yī)療保險是患者基本醫(yī)療權利的一大保障，醫(yī)療服務項目是否納入醫(yī)保支付范圍與患者利益息息相關，但目前我國關于E-Health技術尚未形成統(tǒng)一的醫(yī)保政策規(guī)定。未來，國家及醫(yī)保管理部門應當將依托E-Health技術提供的醫(yī)療服務納入醫(yī)保范圍，對納入醫(yī)保支付的具體醫(yī)療服務項目予以規(guī)范和細化，核定納入醫(yī)保范圍的服務項目標準，同時應當規(guī)范醫(yī)保的受眾人群，擴大個人賬戶的支付范圍，用以支付依托E-Health技術提供的醫(yī)療服務中患者自費部分[39]。

4 小結

隨著經濟社會的快速發(fā)展和信息技術的飛速進步，移動醫(yī)療、遠程醫(yī)療、數(shù)字健康等成為E-Health技術領域常見的醫(yī)療服務模式，為圍產期保健提供了技術支持。尤其在新冠肺炎疫情發(fā)生以來，利用E-Health技術對圍產期孕婦進行健康教育、管理及遠程評估診斷能夠減少人員聚集和流動，集中醫(yī)療資源，為疫情防控提供有力保障。作為一項擁有廣闊前景的新興技術，E-Health技術給予孕產婦健康賦權、賦能，強調了對健康的自我管理能力和積極性，減少和平衡不同國家、地區(qū)醫(yī)療水平的差異，與目前所提倡的以患者為中心的護理和患者主動參與健康管理理念相一致。但法律、隱私、規(guī)范、保障等方面的問題仍是E-Health技術在發(fā)展中面臨的幾大挑戰(zhàn)，亟須更多專業(yè)人員在此領域深入研究探討，為未來研究者構建適應我國國情的圍產期保健模式提供進一步理論支持。