徐 琛 劉 波

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 湖北武漢 430022

藥品是指在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中一經(jīng)使用，即全部消耗，價(jià)值全部轉(zhuǎn)移到勞動(dòng)對(duì)象中的物品材料[1]。作為醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)中重要的物資，藥品具有種類繁多、資金占用量大、領(lǐng)用頻繁、使用部門(mén)多等特點(diǎn)[2]。藥品核算工作是財(cái)務(wù)工作中的重要環(huán)節(jié)，本文從藥品會(huì)計(jì)的角度出發(fā)，從藥品會(huì)計(jì)的工作入手，對(duì)某醫(yī)院現(xiàn)階段藥品核算的問(wèn)題進(jìn)行分析，并由此對(duì)藥品管理進(jìn)行進(jìn)一步的思考，提出相關(guān)建議，促進(jìn)醫(yī)院藥品管理水平的提升。

1 政策背景

隨著國(guó)家醫(yī)改政策的不斷深入，醫(yī)院藥品管理水平亟須提升。近幾年，各項(xiàng)藥品相關(guān)政策的出臺(tái)無(wú)不體現(xiàn)著國(guó)家對(duì)藥品管理的重視。

1.1 取消藥品加成

自2017年公立醫(yī)院全面取消藥品加成(中藥飲片除外)，藥品管理部門(mén)從利潤(rùn)中心變成成本中心。藥品利潤(rùn)的減少意味著醫(yī)院需要提升對(duì)藥品成本管理的重視，在保證醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)的前提下，盡可能地降低藥品管理成本。

1.2 兩票制

2016年，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國(guó)家食品藥品監(jiān)管總局等八部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)(試行)的通知》，確定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品采購(gòu)中推行“兩票制”，率先在11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省和200個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市推行，并于2018年在全國(guó)推廣[3]。兩票制的實(shí)施壓縮了藥品流通環(huán)節(jié)，規(guī)范了藥品生產(chǎn)流通秩序，遏制了藥品流通環(huán)節(jié)中多層加價(jià)的問(wèn)題。但與此同時(shí)，藥品供應(yīng)多元化、多層級(jí)現(xiàn)象消失，藥品配送企業(yè)之間調(diào)撥的次數(shù)受限，給醫(yī)院帶來(lái)了藥品供應(yīng)短缺的風(fēng)險(xiǎn)增大[4]。醫(yī)院一方面要嚴(yán)格執(zhí)行兩票制的規(guī)定，加強(qiáng)票據(jù)相關(guān)審核工作，一方面要應(yīng)對(duì)藥品短缺等問(wèn)題帶來(lái)的影響。

1.3 帶量采購(gòu)

2018年底，《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》發(fā)布，11個(gè)城市被選為藥品帶量采購(gòu)試點(diǎn)城市，帶量采購(gòu)開(kāi)始成為藥品集中采購(gòu)新的主題。帶量采購(gòu)?fù)ㄟ^(guò)以“量”換“價(jià)”的方式，在保證藥品采購(gòu)數(shù)量的基礎(chǔ)上，要求企業(yè)降低藥品價(jià)格[5]。如何在合理保證臨床用藥的情況下完成帶量采購(gòu)的任務(wù)、同時(shí)又能對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行激勵(lì)成為了醫(yī)院新的難題[6]。

藥品相關(guān)政策的不斷出臺(tái)，使得加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理勢(shì)在必行。

2 管理現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

醫(yī)院的藥品核算作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，其工作貫穿于整個(gè)藥品在醫(yī)院流轉(zhuǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)院藥品會(huì)計(jì)的工作是財(cái)務(wù)工作的重要環(huán)節(jié)。藥品會(huì)計(jì)的工作內(nèi)容主要包括：藥品出入庫(kù)相關(guān)報(bào)表的編制與審核、對(duì)藥品供應(yīng)商的付款、藥品發(fā)票的校驗(yàn)、定期對(duì)藥房藥庫(kù)的盤(pán)點(diǎn)等。以藥品會(huì)計(jì)的工作為主線，從財(cái)務(wù)視角出發(fā)，總結(jié)出以下醫(yī)院藥品管理上存在的問(wèn)題。

2.1 賬務(wù)核對(duì)方面問(wèn)題

存在的問(wèn)題主要分為兩種：①管理問(wèn)題導(dǎo)致的賬務(wù)問(wèn)題；②信息系統(tǒng)原因?qū)е碌暮藢?duì)工作困難。

2.1.1 管理問(wèn)題導(dǎo)致的賬務(wù)問(wèn)題。主要表現(xiàn)在存在部分藥品收入與藥品成本不匹配的情況。根據(jù)會(huì)計(jì)收入成本配比原則，藥品收入在時(shí)間關(guān)系上必須與藥品成本保持一致性。醫(yī)院藥品的發(fā)出通常分為兩種，①直接對(duì)患者進(jìn)行的發(fā)藥，②科室領(lǐng)用的藥品。對(duì)于直接對(duì)患者的發(fā)藥，以權(quán)責(zé)發(fā)生制為原則，這部分藥品在實(shí)現(xiàn)藥品收入的同時(shí)產(chǎn)生了與之相匹配的藥品成本，在時(shí)間關(guān)系上是一致的；對(duì)于科室領(lǐng)用的藥品，在領(lǐng)用時(shí)記賬方式通常是以領(lǐng)代支，即科室在領(lǐng)用藥品時(shí)直接記為藥品成本，而該部分藥品成本卻沒(méi)有馬上形成藥品收入，是在臨床科室使用的過(guò)程中逐漸形成收入的，這就造成了藥品收入和藥品成本在確認(rèn)時(shí)間上的差異，不符合會(huì)計(jì)上收入成本配比的原則。除了藥品收入和成本在確認(rèn)時(shí)間上不匹配的問(wèn)題之外，還存在藥品收入和藥品成本金額不匹配的問(wèn)題。在科室用以領(lǐng)代支的方式領(lǐng)用藥品之后，如果沒(méi)有庫(kù)存的控制，可能會(huì)有藥品收入多記或者少記的情況。在實(shí)際使用過(guò)程中，藥品收入多記的情況往往更容易發(fā)生，如臨床使用過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)的合并用藥的問(wèn)題，即一單位的藥品作為藥品成本是一個(gè)單位，如果同時(shí)用在幾個(gè)病人身上則產(chǎn)生了幾個(gè)單位的收入。究其根本原因，賬務(wù)不符歸根到底還是因?yàn)楣芾韱?wèn)題，任何物資的管理缺少了標(biāo)準(zhǔn)化的庫(kù)房管理都容易出現(xiàn)賬務(wù)和實(shí)物上的問(wèn)題。對(duì)于這種以領(lǐng)代支的管理方式，科室領(lǐng)用的藥品沒(méi)有庫(kù)存管理，缺少系統(tǒng)上賬實(shí)核對(duì)的環(huán)節(jié)，容易發(fā)生藥品管理混亂、賬實(shí)不符甚至貪污舞弊的行為。

2.1.2 信息系統(tǒng)原因?qū)е碌暮藢?duì)工作困難。醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和辦公系統(tǒng)通常是由多個(gè)系統(tǒng)組成和整合的，系統(tǒng)之間的銜接容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸錯(cuò)誤的問(wèn)題，導(dǎo)致工作重復(fù)、效率低下,降低會(huì)計(jì)信息質(zhì)量[7]。醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)中有專門(mén)針對(duì)外部供應(yīng)商的供應(yīng)鏈系統(tǒng)，有專門(mén)針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)科室使用的HIS系統(tǒng)，還有專門(mén)針對(duì)財(cái)務(wù)的財(cái)務(wù)系統(tǒng)，這些系統(tǒng)的數(shù)據(jù)由于系統(tǒng)功能不完善和接口方面的問(wèn)題在傳輸?shù)倪^(guò)程中容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，需要花費(fèi)大量的精力核對(duì)系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)是否相符，增加了重復(fù)工作，降低了工作效率。

2.2 藥品付款方面問(wèn)題

資金和預(yù)算緊缺，各種國(guó)家政策的推行加大了醫(yī)院資金壓力和藥品管理難度。

2.2.1 對(duì)中小企業(yè)的政策扶持。2020年7月5日經(jīng)中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第728號(hào)公布，《保障中小企業(yè)款項(xiàng)支付條例》已經(jīng)2020年7月1日國(guó)務(wù)院第99次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，自2020年9月1日起施行。該條例旨在減輕中小企業(yè)負(fù)擔(dān)，提高中小企業(yè)活力，維護(hù)中小企業(yè)合法權(quán)益，優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境，并對(duì)中小企業(yè)款項(xiàng)的付款期限、支付方式等作出了明確規(guī)定。

2.2.2 國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)的逐步推行對(duì)帶量采購(gòu)藥品的支付期限作出了明確規(guī)定。以湖北省為例，2019年11月發(fā)布的《湖北省全面落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍工作實(shí)施方案》(鄂醫(yī)保發(fā)〔2019〕、63號(hào))規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為藥款結(jié)算第一責(zé)任人，應(yīng)在藥品確認(rèn)入庫(kù)后的30 d內(nèi)向約定企業(yè)支付藥款。從實(shí)際情況來(lái)看，大多數(shù)醫(yī)院對(duì)藥品、耗材等供應(yīng)商的款項(xiàng)支付由于醫(yī)保資金支付不及時(shí)等因素影響，賬期通常都在半年以上，有的甚至一年以上。加快對(duì)中小企業(yè)和帶量采購(gòu)藥品的款項(xiàng)支付加大了醫(yī)院的資金壓力，也給醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理提出了更高的要求。藥品支付的賬期通常以藥品驗(yàn)收入庫(kù)為起點(diǎn)，在實(shí)際工作中，存在部分藥品庫(kù)存積壓的情況，這部分藥品甚至?xí)趲?kù)房閑置到臨近有效期還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)銷售，而醫(yī)院按約定賬期早已支付了款項(xiàng)。這種情況不僅影響藥品庫(kù)存管理的效率，也降低了醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)效率[8]。

2.3 發(fā)票校驗(yàn)方面問(wèn)題

存在發(fā)票內(nèi)容和藥品實(shí)物不一致的風(fēng)險(xiǎn)。藥品庫(kù)房管理核對(duì)藥品和送貨清單無(wú)誤后，確認(rèn)驗(yàn)收入庫(kù)，藥品會(huì)計(jì)憑送貨清單和發(fā)票進(jìn)行財(cái)務(wù)驗(yàn)收。在實(shí)際工作中，通常只核對(duì)發(fā)票是否合法合規(guī)及發(fā)票數(shù)量、金額是否與送貨單一致，而對(duì)發(fā)票內(nèi)容的把控卻不夠精確。同一個(gè)化學(xué)名稱的藥品由于生產(chǎn)廠家和規(guī)格的不同其商品名也會(huì)不同，這給藥品名稱核對(duì)工作增加了難度。如果供應(yīng)商的送貨清單和發(fā)票的金額一致，內(nèi)容卻不一致，無(wú)論是對(duì)于財(cái)務(wù)部門(mén)，還是藥品管理部門(mén)，都容易造成管理上的漏洞、甚至舞弊行為的產(chǎn)生。

2.4 藥品盤(pán)點(diǎn)方面問(wèn)題

盤(pán)點(diǎn)工作流于形式、沒(méi)有深入分析盤(pán)盈盤(pán)虧的真正原因。實(shí)物盤(pán)點(diǎn)是保證賬實(shí)相符的重要手段，盤(pán)點(diǎn)工作直接影響會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性，如何對(duì)待盤(pán)點(diǎn)結(jié)果決定盤(pán)點(diǎn)對(duì)藥品管理的作用大小[9]。

2.4.1 混淆影響盤(pán)點(diǎn)結(jié)果的多種因素，責(zé)任劃分不清。影響盤(pán)點(diǎn)結(jié)果有很多因素，如發(fā)藥工作失誤、盤(pán)點(diǎn)錯(cuò)誤、賬務(wù)處理不及時(shí)、包裝破損和藥品過(guò)期報(bào)廢等。而各種原因?qū)е碌乃幤繁P(pán)盈盤(pán)虧通常在年底賬務(wù)調(diào)整時(shí)都匯總在一起，部分藥品的盤(pán)盈可能會(huì)掩蓋另一部分藥品盤(pán)虧的事實(shí)。如由于合并用藥導(dǎo)致的盤(pán)盈可能會(huì)掩蓋部分藥品由于人為工作失誤或舞弊導(dǎo)致的盤(pán)虧。

2.4.2 應(yīng)急出入庫(kù)沒(méi)有做到時(shí)間控制和明細(xì)上的一一對(duì)應(yīng)。在醫(yī)院緊急需要某種藥品時(shí)，通常會(huì)讓供應(yīng)商直接把藥品送到藥房或需要用藥的科室，在賬務(wù)上直接以應(yīng)急入庫(kù)的方式進(jìn)行入庫(kù)，當(dāng)后續(xù)把正規(guī)入庫(kù)流程都走完后，再做應(yīng)急出庫(kù)。在實(shí)際工作中，一方面，系統(tǒng)通常沒(méi)有做應(yīng)急入庫(kù)和應(yīng)急出庫(kù)時(shí)間上的控制，容易出現(xiàn)賬務(wù)處理不及時(shí)導(dǎo)致誤將應(yīng)急入庫(kù)或應(yīng)急出庫(kù)的藥品認(rèn)做盤(pán)盈或盤(pán)虧。另一方面，系統(tǒng)沒(méi)有做應(yīng)急入庫(kù)和應(yīng)急出庫(kù)明細(xì)上的一一對(duì)應(yīng)，容易出現(xiàn)應(yīng)急入庫(kù)和出庫(kù)總金額上相等，實(shí)際內(nèi)容不一致的漏洞，不利于庫(kù)存管理和藥品的追溯。

3 思考及建議

針對(duì)以上提出的醫(yī)院存在的藥品方面的管理現(xiàn)狀和問(wèn)題，從藥品會(huì)計(jì)財(cái)務(wù)工作的角度出發(fā)，提出以下幾點(diǎn)思考和建議。

3.1 考慮將以領(lǐng)代支的科室領(lǐng)用藥品納入藥房庫(kù)存管理，探索在合理使用范圍內(nèi)合并用藥的合規(guī)處理方式

部分藥品如醫(yī)技和麻醉用藥由于劑量問(wèn)題，實(shí)際使用劑量小于原包裝劑量，由此導(dǎo)致的合并用藥結(jié)余會(huì)導(dǎo)致藥品收入大于藥品成本。將這些藥品納入到藥房的庫(kù)房管理中，①方便使用部門(mén)對(duì)藥品收發(fā)存的管理，②避免了藥品收入和藥品成本不相符的情況。但是，這也僅僅只是在賬務(wù)上解決了用藥結(jié)余的問(wèn)題，合并用藥的情況仍然存在，最終體現(xiàn)為實(shí)物盤(pán)盈。因此，在理順?biāo)幤穾?kù)存管理的基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)積極探索合理使用范圍內(nèi)合并用藥的合規(guī)處理方式[10]。③醫(yī)院藥品管理部門(mén)和信息部門(mén)可聯(lián)合開(kāi)發(fā)探索一套藥品小劑量開(kāi)單的流程，即病人用多少藥就記多少數(shù)量的賬，減少病人因合并用藥導(dǎo)致的盤(pán)盈問(wèn)題[11]。

3.2 嚴(yán)格把控藥品采購(gòu)預(yù)算，精準(zhǔn)編制采購(gòu)計(jì)劃,降低藥品儲(chǔ)備成本[12]

要提高醫(yī)院藥品的周轉(zhuǎn)率、盤(pán)活庫(kù)存藥品、減少醫(yī)院資金的墊付，就要改變現(xiàn)階段按消耗量定采購(gòu)量的模式。考慮結(jié)合ABC庫(kù)存分類管理法，不僅要區(qū)分常用藥品、季節(jié)性藥品，還要根據(jù)國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)、合理用藥等等政策對(duì)特定藥品的采購(gòu)計(jì)劃做到精細(xì)化管理，將藥品的采購(gòu)控制在合理范圍內(nèi)，既要解放被占用的資金，減少醫(yī)院的資金流出，又要保證用藥的及時(shí)性和合理性[13]。要加強(qiáng)藥品管理部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)、信息部門(mén)和臨床科室的多部門(mén)協(xié)作，探索出一套完整、規(guī)范的從外部到內(nèi)部的藥品供應(yīng)鏈流程和系統(tǒng)?？紤]引入SPD藥品管理理念，改造信息系統(tǒng)，優(yōu)化藥品管理流程[14]。統(tǒng)一條碼管理，利用藥品條碼化、信息化管理功能，實(shí)現(xiàn)藥品數(shù)據(jù)的可追溯性和準(zhǔn)確性。

3.3 完善系統(tǒng)功能，做好多系統(tǒng)的整合和集成工作，降低多系統(tǒng)傳輸?shù)腻e(cuò)誤率[15]

建立一套賬務(wù)核對(duì)系統(tǒng)，能在系統(tǒng)層面上對(duì)系統(tǒng)間需要同步的數(shù)據(jù)、系統(tǒng)內(nèi)部有勾稽關(guān)系的數(shù)據(jù)等進(jìn)行核對(duì)，減少人工核對(duì)的出錯(cuò)率，提高工作效率。

3.4 實(shí)現(xiàn)發(fā)票校驗(yàn)的自動(dòng)化，在系統(tǒng)上增加發(fā)票校驗(yàn)的功能

利用OCR識(shí)別技術(shù)，將藥品發(fā)票通過(guò)系統(tǒng)進(jìn)行校驗(yàn)，對(duì)不同程度上的錯(cuò)誤進(jìn)行不同級(jí)別的報(bào)錯(cuò)提示[16]。對(duì)于發(fā)票和醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)商品名稱不一致的情況，可建立一套規(guī)范統(tǒng)一的藥品字典進(jìn)行對(duì)應(yīng)，以此來(lái)判斷是否是因?yàn)楣室馕璞自斐傻牟灰恢?，減少舞弊風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 完善落實(shí)醫(yī)院庫(kù)房管理制度和盤(pán)點(diǎn)清查制度

定期對(duì)醫(yī)院藥品進(jìn)行全面盤(pán)點(diǎn)，不定期進(jìn)行抽查盤(pán)點(diǎn)，保證賬實(shí)相符。醫(yī)院藥品盤(pán)點(diǎn)全部采用盲盤(pán)的形式，且由藥學(xué)部門(mén)、審計(jì)部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)組成抽查小組，盤(pán)點(diǎn)日隨機(jī)抽查各藥房的盤(pán)點(diǎn)情況，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處及時(shí)糾正解決并記錄報(bào)告。要區(qū)分造成盤(pán)盈盤(pán)虧的因素。對(duì)于因發(fā)藥失誤的人為原因造成的盤(pán)盈盤(pán)虧，醫(yī)院應(yīng)區(qū)分盤(pán)盈盤(pán)虧的具體原因并進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任追究。對(duì)于包裝破損、過(guò)期報(bào)廢的藥品，除了要嚴(yán)格監(jiān)控藥品有效期等事前控制的措施外，還要有一套完整的制度流程對(duì)這些藥品進(jìn)行處置，避免和其他盤(pán)盈盤(pán)虧的藥品混淆。

3.6 對(duì)應(yīng)急入庫(kù)和應(yīng)急出庫(kù)在系統(tǒng)上的控制

①控制時(shí)間，應(yīng)急出庫(kù)應(yīng)在應(yīng)急入庫(kù)規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)處理，超出了一定的時(shí)間系統(tǒng)應(yīng)提示，避免因時(shí)間差異導(dǎo)致的盤(pán)盈盤(pán)虧，該時(shí)間區(qū)間可定為一個(gè)月或者一個(gè)季度，即做實(shí)物盤(pán)點(diǎn)前必須將應(yīng)急入庫(kù)和應(yīng)急出庫(kù)的數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)處理。②對(duì)應(yīng)急出庫(kù)和應(yīng)急入庫(kù)的藥品做一一對(duì)應(yīng)，即應(yīng)急出庫(kù)的藥品必須在應(yīng)急入庫(kù)的范圍內(nèi)操作，避免應(yīng)急出入庫(kù)內(nèi)容上的不一致。

3.7 對(duì)國(guó)家醫(yī)藥相關(guān)政策進(jìn)行深入學(xué)習(xí)和研究，探索DRGs下的醫(yī)保付費(fèi)政策和集中采購(gòu)中醫(yī)保資金結(jié)余留用的內(nèi)容和方法[17]

在嚴(yán)格執(zhí)行政策的前提下，做好數(shù)據(jù)測(cè)算和績(jī)效考核，節(jié)省醫(yī)院資金流，在醫(yī)保上爭(zhēng)取更多的現(xiàn)金流入[18]。醫(yī)院醫(yī)保辦、藥劑科、門(mén)診辦公室、醫(yī)務(wù)處等多部門(mén)聯(lián)合制定一套科學(xué)可行的方案，將集中采購(gòu)的任務(wù)量細(xì)分為各績(jī)效考核指標(biāo)分配到各部門(mén)各科室，全力保證任務(wù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

綜上，財(cái)務(wù)視角下的藥品管理問(wèn)題，不止是體現(xiàn)了財(cái)務(wù)核算的問(wèn)題，究其深層次的原因還是醫(yī)院管理上的問(wèn)題。要提升醫(yī)院的管理水平，必須從醫(yī)院整體出發(fā)，聯(lián)合多部門(mén)進(jìn)行流程和制度上的完善，提高藥品和資金的周轉(zhuǎn)率。