郭雨西 張 帆 朱芳芳 葉賢凱 周 玲 王亞扎 韋 智

廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院 廣西南寧 530200

廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院(下稱“國壯”)以中國傳統(tǒng)醫(yī)藥為基礎(chǔ)，利用先進(jìn)的現(xiàn)代診療技術(shù)為醫(yī)療保障，充分運(yùn)用廣西特有的壯瑤醫(yī)藥特色，不僅打造民族醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的診療模式，同時(shí)還集成了科研、教學(xué)、保健康復(fù)、民族醫(yī)藥文化傳承以及國內(nèi)外交流等多種功能，目前是全國最大的現(xiàn)代化綜合性民族醫(yī)院。

從2019年8月開始，廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院正式進(jìn)入創(chuàng)建三級(jí)甲等民族醫(yī)醫(yī)院工作階段。國壯院秉承“以評(píng)促建、以評(píng)促改、以評(píng)促管、評(píng)建結(jié)合、重在建設(shè)”評(píng)建方針[1]詳細(xì)研讀、剖析了國家衛(wèi)健委《三級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2019年版》，并結(jié)合國家衛(wèi)健委最新版《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2020年版》的相關(guān)內(nèi)容，以《評(píng)審分工表》為實(shí)施指南，落實(shí)各項(xiàng)工作?，F(xiàn)結(jié)合廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院開展等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的實(shí)踐，淺談國壯院病案統(tǒng)計(jì)室嚴(yán)格按照國家衛(wèi)健委《三級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2019年版》結(jié)合國家衛(wèi)健委最新版《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2020年版》規(guī)定要求在此次評(píng)審中采取的一系列措施，以提高病歷書寫質(zhì)量，提升醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作效率，使國壯院病案管理總體水平更上一個(gè)臺(tái)階。

1 醫(yī)院評(píng)審對(duì)病案管理的需求

1.1 醫(yī)院評(píng)審涉及病案的條款

《三級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(病案管理目錄)》歸納起來有3章10款：①臨床科室建設(shè)：I-3.4.6病案首頁質(zhì)量控制、I-3.9.1民族醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目、I-3.9.2非藥物民族醫(yī)技術(shù)診療技術(shù)(核心條款)、I-3.10.2民族藥處方比例(核心條款)；②重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)：I-4.1.5重點(diǎn)?？谱≡翰“甘醉摫O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)填報(bào)信息表、I-4.4.9、I-4.4.10、I-4.7.3民族醫(yī)診療能力、I-4.7.3專科民族藥制劑使用率；③醫(yī)療質(zhì)量：Ⅱ-3.6病歷(案)質(zhì)量管理，又包括科室設(shè)置、病案管理、病歷書寫質(zhì)量評(píng)估、病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)、病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、病案編碼管理、電子病歷管理等。

除上述現(xiàn)場(chǎng)臺(tái)賬審核外，評(píng)審期間病案室還需按照《三級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2019年版》及《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2020年版》的要求，為院內(nèi)各科調(diào)取大量不同審核用途的住院病案，作為各科室是否落實(shí)了核心醫(yī)療制度和標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則的有力依據(jù)?？偨Y(jié)歸納有以下幾類：麻醉管理、住院診療、醫(yī)療安全、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療保險(xiǎn)、手術(shù)管理。

1.2 醫(yī)院評(píng)審涉及病案的數(shù)據(jù)

《三級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2019年版》由3 部分17章 177款514條細(xì)則與指標(biāo)構(gòu)成。在醫(yī)院評(píng)審中的 514 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，需利用病案及病案信息技術(shù)統(tǒng)計(jì)原始數(shù)據(jù)采集后進(jìn)行匯總分析的條款近 23 項(xiàng)，是醫(yī)院評(píng)審進(jìn)程中現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審的內(nèi)容，也是監(jiān)測(cè)追蹤評(píng)價(jià)的指標(biāo)[2]。其中包括：民族醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種出院人數(shù)、民族醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目種類、民族醫(yī)技術(shù)診療人次、醫(yī)院門診總?cè)舜巍⒚褡逅幪幏降染鑿牟“感畔⒅刑崛『头从场?/p>

2 學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，查找存在問題

國壯院病案室多次組織科內(nèi)進(jìn)行三甲條款指標(biāo)分析、協(xié)調(diào)分工、疑難解讀、自查整改。通過深度研讀評(píng)審條款，對(duì)照評(píng)審準(zhǔn)則、整改思路，全面結(jié)合病案室工作各環(huán)節(jié)及崗位現(xiàn)狀，將條款分別安排到個(gè)人，每人均需按要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)做好崗位工作。

2.1 民族醫(yī)等級(jí)評(píng)審經(jīng)驗(yàn)欠缺

國壯院成立時(shí)間較短，關(guān)于民族醫(yī)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審經(jīng)驗(yàn)欠缺，病案統(tǒng)計(jì)室評(píng)審材料準(zhǔn)備全靠自我鉆研《三級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(病案管理目錄)》以及照搬借鑒內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審經(jīng)驗(yàn)。后期科室通過參觀學(xué)習(xí)其他成熟三甲民族醫(yī)醫(yī)院并根據(jù)實(shí)際情況制定方案，才使得材料更加標(biāo)準(zhǔn)化、特色化、規(guī)范化。例如評(píng)審要求按照《中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與質(zhì)控指標(biāo)》和《中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細(xì)則》，建立醫(yī)院內(nèi)部病案首頁質(zhì)量控制指標(biāo)并組織落實(shí)。后期國壯院結(jié)合各臨床DRGs分組結(jié)果開展病案首頁數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量、DRGs知識(shí)培訓(xùn)，開展民族醫(yī)病歷書寫內(nèi)涵的專項(xiàng)質(zhì)控，病案首頁填寫正確性督查，尤其對(duì)壯醫(yī)主病、主證名稱、編碼，壯、中醫(yī)診療技術(shù)，門(急)診(壯、中、西醫(yī))診斷的專項(xiàng)督導(dǎo)檢查。全面提高醫(yī)院病案首頁壯醫(yī)、中醫(yī)、西醫(yī)診斷、西醫(yī)手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性與病案首頁民族醫(yī)診斷特色化。

2.2 病歷電子化、信息化程度低

目前，大多數(shù)三甲醫(yī)院可進(jìn)行病歷電子化、信息化。病歷電子化可將紙質(zhì)病案縮微，也可將紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)變成數(shù)字影像，或者直接將電子病歷在系統(tǒng)中歸檔保存[3]。但國壯院仍未擺脫管理大量紙質(zhì)病案的環(huán)節(jié)，病案電子化、信息化程度低，這也是國壯院在未來需要直面的挑戰(zhàn)。

2.3 民族醫(yī)學(xué)的專業(yè)人才缺乏且經(jīng)驗(yàn)素質(zhì)參差不齊

醫(yī)院職工來自五湖四海，且非民族醫(yī)醫(yī)生占多數(shù)，其未對(duì)民族醫(yī)學(xué)進(jìn)行過系統(tǒng)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對(duì)民族醫(yī)病歷書寫存在模板化，病歷中的民族醫(yī)學(xué)內(nèi)容偏少，從而影響民族醫(yī)學(xué)病案的質(zhì)量。因此，建院初期，國壯院職工的病歷書寫水平就像襁褓中的孩童，需要不斷地打磨歷練才能逐漸成熟。

3 解決對(duì)策

國壯院病案室采用“PDCA 循環(huán)”等病案管理持續(xù)改進(jìn)方法，分計(jì)劃、組織、管理、控制4個(gè)階段，對(duì)民族醫(yī)病案管理總結(jié)了一套從實(shí)際出發(fā)，提高病案質(zhì)量的專項(xiàng)管理與持續(xù)改進(jìn)工作理論與實(shí)施方法[4]。

3.1 計(jì)劃

3.1.1 完善民族醫(yī)病案管理規(guī)章制度 對(duì)國壯院存在的病案管理規(guī)章制度，再次重整修訂及補(bǔ)充，做到有據(jù)可查、有人監(jiān)督、有章可循[5]。參考《三級(jí)民族醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2019年版》并結(jié)合《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2020年版》文件要求明確病案管理人員工作制度與職責(zé)，改進(jìn)病案歸檔、病案借閱扣罰制度。建立壯醫(yī)病案質(zhì)控中心，推廣《壯醫(yī)分類與代碼》，收集壯醫(yī)病案首頁，分析壯醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)，服務(wù)區(qū)域診療中心建設(shè)。制定《壯醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《壯醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》《壯醫(yī)病案質(zhì)量管理與控制工作制度》[6]、編制《壯醫(yī)病證分類與代碼》，編寫并印發(fā)《壯醫(yī)病歷書寫規(guī)范、病案管理知識(shí)手冊(cè)》《病歷書寫基本規(guī)范解讀知識(shí)手冊(cè)》《病案首頁規(guī)范填寫知識(shí)手冊(cè)》《DRGs知識(shí)手冊(cè)》等。推進(jìn)病案管理規(guī)范化、科學(xué)化、規(guī)則化，抓好病案管理制度建設(shè)、制度落實(shí)[7]。

3.1.2 完善電子病歷體系 推進(jìn)電子病歷的建設(shè)，為加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量管理體系，國壯院采用了結(jié)構(gòu)化、數(shù)字化的電子病歷系統(tǒng)。電子病歷的書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》與《電子病歷基本規(guī)范》，提供結(jié)構(gòu)完善種類齊全的住院病歷模板，臨床醫(yī)生僅僅選取需求的模板就能省時(shí)、省力地書寫病歷；設(shè)置管理員權(quán)限從根本上禁止非病案管理專員拷貝、篡改、復(fù)印復(fù)制病歷；同樣可以利用示蹤系統(tǒng)進(jìn)行病理歸檔，改進(jìn)病歷借閱模塊，同時(shí)設(shè)專員負(fù)責(zé)病歷借閱、逾期統(tǒng)計(jì)工作；能夠?qū)⒉“甘醉撝袡z測(cè)出現(xiàn)的邏輯錯(cuò)誤及時(shí)獲取并輸送給質(zhì)控專員，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題病歷。運(yùn)用先進(jìn)電子病歷技術(shù)減少對(duì)病案貯存空間、人力資源的消耗。實(shí)現(xiàn)全院病案資料共享，提供全面、動(dòng)態(tài)、不斷積累的病案資料讓每位醫(yī)護(hù)人員足不出戶就獲取醫(yī)療、病案管理、科研等信息，不需要到病案室利用手工操作查找原始資料。

3.2 組織

3.2.1 加強(qiáng)行業(yè)交流，提高管理水平 對(duì)外舉辦廣西病案管理會(huì)議，舉辦自治區(qū)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目廣西病案質(zhì)量管理培訓(xùn)班。牽頭舉辦廣西中醫(yī)藥大學(xué)病案管理沙龍，聯(lián)合廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、瑞康醫(yī)院病案科開展病案管理沙龍，交流病案管理經(jīng)驗(yàn)和進(jìn)行疑難編碼討論，共同提高病案管理專業(yè)水平。

3.2.2 多措并舉對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行督導(dǎo)和培訓(xùn) 對(duì)內(nèi)通過集中培訓(xùn)、考核、專家指導(dǎo)、巡講的方式多措并舉對(duì)民族醫(yī)醫(yī)生進(jìn)行督導(dǎo)和培訓(xùn)。新職工崗前培訓(xùn)《住院病歷書寫與病案首頁規(guī)范填寫要點(diǎn)》，經(jīng)考試合格后上崗， 培養(yǎng)病歷書寫質(zhì)量意識(shí)，從源頭堵住缺陷病案[8]。醫(yī)院組織專家定期下科室與醫(yī)生面對(duì)面交流，并進(jìn)行全方位的病歷質(zhì)量分析和首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量專題培訓(xùn)及考核，培訓(xùn)主題為民族醫(yī)病歷書寫與病案首頁規(guī)范填寫、病歷質(zhì)量分析暨病歷規(guī)范書寫、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)分析、DRGs相關(guān)知識(shí)等方面[9]。涉及病歷書寫、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、首頁數(shù)據(jù)填寫、質(zhì)量缺陷等知識(shí)。從2020年6月份至今已分別到16個(gè)科室進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)師知曉率達(dá)到100%，通過巡講的方式根據(jù)?？铺攸c(diǎn)有針對(duì)性地指導(dǎo)臨床。

3.3 管理

3.3.1 成立病案質(zhì)量管理委員會(huì) 2018年9月國壯院成立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定全院病案書寫和病案管理制度[12]，并對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和總結(jié)分析，找出存在問題及產(chǎn)生原因[13]，提出整改措施及實(shí)現(xiàn)大于90%的病案甲級(jí)率及零丙級(jí)病案的明確目標(biāo)。

3.3.2 運(yùn)用DRGs醫(yī)療管理工具和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法做好數(shù)據(jù)分析 加強(qiáng)住院病案首頁數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量，開展DRGs績效評(píng)價(jià)[10]。運(yùn)用線上線下的方式開展《民族醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)規(guī)范填報(bào)》《主要診斷和手術(shù)操作選擇》《民族醫(yī)病案首頁填寫錯(cuò)誤病歷解析》《DRGs與病案管理》等培訓(xùn)、結(jié)合各臨床科室特點(diǎn)分科室由?？凭幋a員開展針對(duì)各專科的病案首頁數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量，開展病案首頁填寫正確性和主要疾病診斷、手術(shù)/操作診斷選擇專項(xiàng)督導(dǎo)檢查，全面提高住院病案首頁數(shù)據(jù)填報(bào)質(zhì)量[11]，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展和學(xué)科精準(zhǔn)發(fā)展。

3.4 控制

3.4.1 國壯院對(duì)病歷質(zhì)控采取一系列措施 建立五級(jí)病歷質(zhì)控管理體系。一級(jí)質(zhì)控：信息系統(tǒng)質(zhì)控。信息質(zhì)控系統(tǒng)對(duì)病案首頁基本信息填寫內(nèi)容進(jìn)行信息化自動(dòng)監(jiān)控，如男性女病，術(shù)者、麻醉師未填寫，搶救記錄未填等。二級(jí)質(zhì)控：人人質(zhì)控。人人參與、自我約束。嚴(yán)格按照醫(yī)院質(zhì)控制度、書寫標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病歷書寫；三級(jí)質(zhì)控：科室質(zhì)控[14]。成立科室3人質(zhì)控小組，質(zhì)控小組通常由主任、病案委員(科室主治及以上醫(yī)師)、護(hù)士長組成，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時(shí)檢查全科病歷書寫情況，及時(shí)督促整改。四級(jí)質(zhì)控：職能部門質(zhì)控。由質(zhì)控辦及病案統(tǒng)計(jì)室組成。質(zhì)控結(jié)果與績效掛鉤。五級(jí)質(zhì)控：院級(jí)質(zhì)控。醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和總結(jié)分析[15]。實(shí)施目標(biāo)質(zhì)量管理策略。運(yùn)用網(wǎng)上環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控、網(wǎng)下終末病歷質(zhì)控，構(gòu)建全方位的病歷質(zhì)控體系[16]；醫(yī)院終末病歷質(zhì)控抽查每位病歷書寫醫(yī)生至少2份病歷，住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%，每月運(yùn)用多種質(zhì)控方式與工具(如頭腦風(fēng)暴法、根因分析)對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、制訂整改措施，體現(xiàn)病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)(PDCA循環(huán))[17]。

3.4.2 核對(duì)病案首頁編碼 《標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》II-3.6.4病案編碼管理中明確病案編碼管理制度、病案編碼質(zhì)量控制落實(shí)方案、有編碼質(zhì)量控制表、編碼討論記錄[18]。國壯院從多方面著手增強(qiáng)病案編碼員素質(zhì), 提高病案編碼準(zhǔn)確性。通過自培養(yǎng)、請(qǐng)進(jìn)來、走出去的方式培養(yǎng)病案專業(yè)人員，構(gòu)建學(xué)習(xí)型科室，運(yùn)用微講座、案例分析、死亡疑難病歷編碼討論、汲取病案雜志中病案管理的工作經(jīng)驗(yàn)等創(chuàng)新性開展科內(nèi)學(xué)習(xí)。科主任每月做首頁錄入編碼質(zhì)控，從主要診斷和手術(shù)操作編碼正確、其他診斷，其他手術(shù)操作編碼完整正確、首頁錄入項(xiàng)目正確、未入組病案、高倍率病案、低倍率病案、編碼問題、非編碼問題等方面質(zhì)控，特別是合并編碼、手術(shù)另編碼、編碼邏輯、并發(fā)癥與合并癥編碼等方面反饋給編碼員修正，每月進(jìn)行1～2次反復(fù)的編碼質(zhì)控[19]。

3.4.3 獎(jiǎng)懲分明,全員參與 病案質(zhì)量是臨床科室綜合目標(biāo)考核的關(guān)鍵指標(biāo)，也是國壯院科室績效的重要組成部分。國壯院采取對(duì)甲級(jí)病案率較低的科室扣罰科室績效、對(duì)超過甲級(jí)病案率合格線的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)的措施。個(gè)人當(dāng)月病歷質(zhì)量與個(gè)人績效掛鉤，具有重大病歷缺陷則取消評(píng)優(yōu)及晉升資格；對(duì)偽造、篡改病歷的行為零容忍，視情節(jié)嚴(yán)重，給予扣罰績效、停止醫(yī)療行為、開除等處分。同時(shí)開展全院范圍的優(yōu)秀病歷評(píng)選大賽及風(fēng)采展示，對(duì)優(yōu)秀病歷科室和病歷書寫優(yōu)秀醫(yī)生給予獎(jiǎng)勵(lì)。

4 效果評(píng)價(jià)

4.1 編碼員編碼水平、病案編碼正確率逐漸提高

實(shí)行病案編碼專項(xiàng)質(zhì)控以來，國壯院主要診斷編碼正確率由93%提升至98%，病案首頁完整性、邏輯效驗(yàn)通過率達(dá)99.64%。病案編碼員在編碼操作中能夠做到快速、準(zhǔn)確并具備病案首頁數(shù)據(jù)信息檢索的能力。通過數(shù)據(jù)檢索，編碼員能進(jìn)行編碼自查，提高有效數(shù)據(jù)的利用率，使病案信息能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地從病案中提取，反映醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。

4.2 多措并舉提高民族醫(yī)病歷歸檔率、病歷質(zhì)量和病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量

通過建立五級(jí)質(zhì)控體系、利用指標(biāo)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)質(zhì)量管理、完善獎(jiǎng)懲辦法等措施，國壯院病歷質(zhì)量相對(duì)2020年有了明顯提高，甲級(jí)病案率由2020年3月的78.13%提高到2021年4月的98.55%，乙級(jí)病歷份數(shù)減少，無丙級(jí)病歷；2019年6月開始施行住院病案首頁質(zhì)量考核，首頁質(zhì)量由2020年11月的82.60%提高到2021年6月的91.39%；病案歸檔率由去年8月79.44%提高到今年4月的90.99%。

4.3 以評(píng)促改，以評(píng)促建

目前，醫(yī)院病案工作應(yīng)以三甲評(píng)審為促進(jìn)和契機(jī)，轉(zhuǎn)變觀念，熟悉、掌握等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的方方面面、條條框框，將管理方法活學(xué)活用到病案管理的日常工作中。同時(shí)抓好病案管理的制度建設(shè)和制度落實(shí)，逐步建立一套符合國壯院壯醫(yī)特色的制度體系，做到崗位責(zé)任化、操作規(guī)范化、歸檔制度化、編碼標(biāo)準(zhǔn)化，建立完善病案信息安全相關(guān)制度，形成良好的“PDCA”循環(huán)。

這次的民族醫(yī)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審促使國壯院病案管理理念不斷革新、管理水平不斷突破。不但樹立了對(duì)日常管理過程中出現(xiàn)偏差進(jìn)行糾正的標(biāo)準(zhǔn)，且對(duì)民族醫(yī)醫(yī)院病案管理的未來發(fā)展產(chǎn)生巨大影響。實(shí)踐證明，民族醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與醫(yī)院的病案管理的關(guān)系是緊密結(jié)合、相互促進(jìn)的。二者的根本目的都是為了促進(jìn)民族醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展，使醫(yī)院的總體水平盡快提升，以便能夠更好地滿足社會(huì)和人民的需要。