馬智勇 于海洋，3* 張曉剛 張虎林，3 郭成龍 曹盼舉 盧增鵬 田杰祥

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000 2.皋蘭縣中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000 3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000 4.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721000

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨的脆性增加，導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增高的代謝性骨病，此病發(fā)病過程隱匿，多在發(fā)病早期得不到有效的重視，在臨床上多至骨折發(fā)生才得以發(fā)現(xiàn)[1-2]。據(jù)我國(guó)2020年人口普查結(jié)果，我國(guó)當(dāng)前60歲及以上人口約占總?cè)藬?shù)的18.7%，在將來，隨著我國(guó)人口老齡化問題的加重，此病帶來的各種社會(huì)問題將更加嚴(yán)重[3-4]。因此，有關(guān)OP的防治對(duì)于當(dāng)今社會(huì)而言尤為重要。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，而人體之中的五臟亦是一個(gè)統(tǒng)一的整體，即本文所述之“五臟一體觀”，五臟之間相互聯(lián)系，相互影響，其并不是孤立的存在，從而使得人體得以發(fā)揮正常的功能，以防疾病的產(chǎn)生。近年來，隨著現(xiàn)代生物學(xué)的發(fā)展，腸道微生態(tài)被證明與OP的發(fā)生具有千絲萬縷的關(guān)系。筆者將基于中醫(yī)臟腑理論“五臟一體觀”從中醫(yī)臟腑出發(fā)，闡述中醫(yī)臟腑經(jīng)“腸道微生態(tài)”防治骨質(zhì)疏松癥，為中醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

1 中醫(yī)學(xué)“五臟一體觀”的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，而作為人體之內(nèi)的五臟亦為一個(gè)統(tǒng)一的整體，其間相互影響，相互聯(lián)系?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》載：“五臟相通，移皆有次”。此言當(dāng)為“五臟一體觀”的理論雛形。而后張仲景在《五臟論·甲本》載：“天有五星，地有五岳，運(yùn)有五行，人有五臟……肝為將軍，脾為大夫，心為帝王，肺為丞相，腎為列女”，此言進(jìn)一步體現(xiàn)了古人有關(guān)于天地陰陽與人體五臟整體觀相關(guān)性的系統(tǒng)論述。而有關(guān)五臟之間的關(guān)系，張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》載：“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦益用甘味之藥調(diào)之，酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行，水不行則心火氣盛，則傷肺，肺被傷，則金氣不行，金氣不行，則肝氣盛，則肝自愈?！贝搜圆坏M(jìn)一步說明了人體五臟之間相互關(guān)聯(lián)的屬性，更是被當(dāng)作后世尊為內(nèi)傷雜病辨治綱領(lǐng)[5]。而后，張介賓在《景岳全書·脈神》中載：“凡五臟之氣，必相互灌溉，故五臟之中，必各兼五氣。”無疑，此言進(jìn)一步充實(shí)了中醫(yī)學(xué)五臟一體觀的理論。現(xiàn)代中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)認(rèn)為，五臟者，心主血脈而藏神，司周身之血行于全身；肺主呼吸而行水治節(jié)，司一身之氣行于五臟而行其津液，同時(shí)輔心以行血；脾主運(yùn)化而統(tǒng)血，化水谷為精微，并統(tǒng)攝心血于脈內(nèi)；肝主疏泄而藏血，以調(diào)節(jié)全身之氣機(jī)并藏血于臟；腎主藏精而主水納氣，以司先天、調(diào)津液而肅氣根；五臟之間在生理上相互為用，在病理上彼此影響；雖為五臟，卻為一體，五臟之間相互協(xié)調(diào)，以成整體而為用。

2 五臟一體觀與腸道微生態(tài)

2.1 中醫(yī)五臟與腸之間的相關(guān)性

如前文言，中醫(yī)學(xué)不但認(rèn)為五臟是一個(gè)整體，整個(gè)人體亦是整體，這就造就了中醫(yī)學(xué)臟與臟相通，臟與腑相合，腑與腑相互影響的一個(gè)認(rèn)識(shí)層面。有關(guān)五臟與腸之間的關(guān)系，如中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，“肺與大腸相表里”“心與小腸相表里”“肝與大腸相通”等，其中“肺與大腸相表里”“心與小腸相表里”是指肺與大腸，心與小腸兩者在生理上，臟腑功能相互配合，在病理上，兩者相互影響。如肺的肅降功能可有效促進(jìn)大腸的傳導(dǎo)正常，若肺氣肅降功能異常則可導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，腸道內(nèi)環(huán)境失去平衡。同樣小腸承擔(dān)五臟六腑的“受盛”之官，將脾胃受盛之物“泌別清濁”后，對(duì)水谷精微物質(zhì)輸于脾，入于心而成心血，同時(shí)當(dāng)心經(jīng)產(chǎn)生“火熱”之邪時(shí)，可下移于小腸，此便為中醫(yī)學(xué)之“心經(jīng)移熱于小腸”，將會(huì)導(dǎo)致小腸病理的出現(xiàn)。而“肝與大腸相通”理論出自明代李梴之《醫(yī)學(xué)入門·臟腑條分》，即“……肝與大腸相通……腎與命門相通……”同時(shí)，李氏還在原文解注道：“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)”。而有關(guān)脾、腎與腸之間的關(guān)系，雖在中醫(yī)學(xué)理論中未明確提出，但縱觀中醫(yī)文獻(xiàn)，有關(guān)此二臟與腸之間關(guān)系的論述不在少數(shù)。如《素問·藏氣法時(shí)論》曰：“脾病者……虛則腹?jié)M，腸鳴飧泄，食不化?！逼溲员砻鳎羝⑴K出現(xiàn)病變則中焦運(yùn)化失常，則會(huì)出現(xiàn)氣滯腹脹、泄瀉之癥?！稏|垣試效方·瀉痢腸澼門》又載：“起居不時(shí)，損其胃氣，……是為飧瀉，久則太陰傳少陰而為腸澼”。李氏認(rèn)為，腸病的發(fā)生不但可由脾胃功能異常所生，而中焦脾胃異常久而可傳之少陰而為腸病。此間少陰又涉及心、腎二臟。李東垣又在《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“大抵脾胃虛弱，……脾病則下流乘腎”，由此，以上李氏所述之少陰當(dāng)為腎臟而非心臟。由此可見，中醫(yī)學(xué)對(duì)于五臟與腸之關(guān)系的認(rèn)識(shí)可謂至深。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)五臟與腸的相關(guān)性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，心、肺及肝與腸均具有同源性，如Gilbert[6]研究發(fā)現(xiàn)，從胚胎的發(fā)育角度出發(fā)，肺與大腸同源，兩者都由原腸內(nèi)的胚胎層發(fā)育、生長(zhǎng)而成。同時(shí)，組胚學(xué)的研究結(jié)果顯示，肺與腸上的黏膜上皮均由內(nèi)胚層發(fā)育而來。郭宗耀等[7]研究表明，心與小腸兩者均來源于同一組織胚層的發(fā)育而成。孫元培[8]研究表明，肝臟與腸道兩者在胚胎發(fā)育的問題上亦具有同源性，兩者均源于前腸，同時(shí)，腸道相關(guān)淋巴細(xì)胞的前體源于肝臟。在病理上，張小虎等[9]研究顯示，中醫(yī)肺氣的肅降功能對(duì)腸道蠕動(dòng)具有極為重要的促進(jìn)作用，反之若肺氣的肅降功能異常，則腸蠕動(dòng)亦將受影響。鄭旭銳等[10]通過研究表明，若肺臟病變，腸道菌群亦將出現(xiàn)紊亂的相應(yīng)變化。Ly等[11]通過對(duì)2 831位腸病患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)腸病患者其心血管疾病的患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常的人群。而有關(guān)肝臟，源于腸道的細(xì)胞因子、淋巴細(xì)胞均可由門脈進(jìn)入肝臟，同時(shí)，肝臟又可通過“肝腸循環(huán)”及“膽汁排泄”等途徑影響腸道的功能發(fā)生，從而對(duì)源于腸道細(xì)胞因子及淋巴細(xì)胞起到調(diào)節(jié)功能[12-13]。而有關(guān)脾、腎二臟與腸，雖無文獻(xiàn)支撐其與腸道之間具有明顯的同源性，但有關(guān)其在生理、病理方面與腸之間關(guān)系的論述卻并不鮮見。如有文獻(xiàn)研究證明，中醫(yī)脾虛證在結(jié)、直腸癌的發(fā)生、發(fā)展中貫穿始終，故而在此病的治療中，健脾法是結(jié)、直腸癌的基本治療法則[14-15]。同時(shí)，邵鐵娟等[16]通過研究脾虛證與腸道微生態(tài)之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)脾虛證與腸道微生態(tài)的平衡性密切相關(guān)。有關(guān)腎腸之間的關(guān)系，早在2011年Meijers等[17]就慢性腎臟病的論治研究中提出了腸腎軸的理論，這便直接說明了腎腸之間具有密切的相關(guān)性。王尊松[18]研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病的患者腸道功能亦會(huì)出現(xiàn)異常，隨之腸道菌群亦會(huì)出現(xiàn)紊亂。由此可見，無論是從中醫(yī)還是西醫(yī)角度，中醫(yī)五臟與腸道微生態(tài)均具有明顯的相關(guān)性。

3 腸道微生態(tài)與骨質(zhì)疏松癥

腸道微生態(tài)是人體內(nèi)最大的微生態(tài)系統(tǒng)，它與人體的健康息息相關(guān)，同時(shí)與人體是一個(gè)共生的關(guān)系。腸道微生態(tài)系統(tǒng)的穩(wěn)定與否與人體生理、病理的變化緊密關(guān)聯(lián)。現(xiàn)代研究證明，當(dāng)腸道微生態(tài)的平衡狀態(tài)被打破時(shí)，人體的健康狀態(tài)將會(huì)出現(xiàn)一系列的變化。首當(dāng)其沖的是腸道疾病的發(fā)生，其次諸如帕金森病、心血管疾病以及OP等相關(guān)疾病的發(fā)生[19-23]。有研究發(fā)現(xiàn)，正常人與罹患骨質(zhì)疏松癥的人相比，兩者在腸道菌群上有顯著的差異性。罹患骨質(zhì)疏松癥的病患其腸道內(nèi)的益生菌顯著降低。同時(shí)經(jīng)過腸道益生菌、益生元等干預(yù)紊亂的腸道微生態(tài)系統(tǒng)后，可以發(fā)現(xiàn)其骨量顯著增多，這表明腸道微生態(tài)對(duì)OP具有明顯的調(diào)控作用[24-27]。Li等[26]通過實(shí)驗(yàn)證明，厚壁菌門與骨量呈正相關(guān)，擬桿菌門與骨量呈負(fù)相關(guān)，同時(shí)他們還102例骨量比正常值已減少的受試者的糞便進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，骨量正常組的厚壁菌門則更加豐富。這提示擬桿菌門的增加，厚壁菌門的減少應(yīng)是導(dǎo)致腸道微生態(tài)紊亂引起OP發(fā)生的重要因素之一。Sjogren等[23]等通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腸道無菌小鼠與普通小鼠相比，無菌小鼠單位的破骨細(xì)胞數(shù)量明顯減少，同時(shí)促進(jìn)破骨細(xì)胞形成的破骨細(xì)胞前體細(xì)胞水平也在減低。Ohlsson等[28]在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證明，腸道無菌小鼠體內(nèi)破骨細(xì)胞減少可能是由于無菌小鼠腸內(nèi)缺乏菌群作為抗原。Chabbi-Achengli等[29]研究表明，腸道微生態(tài)系統(tǒng)可以通過調(diào)節(jié)5-羥色胺的合成，從而產(chǎn)生對(duì)成骨以及破骨細(xì)胞的雙重調(diào)節(jié)作用，從而影響骨代謝。Scholz-Ahrens等[30]通過實(shí)驗(yàn)證明，腸道微生物可將益生菌等轉(zhuǎn)為丁酸、短鏈脂肪酸等酸性代謝產(chǎn)物，從而可有效增加鈣離子在腸道的溶解，更有利于機(jī)體吸收，以增加骨強(qiáng)度。綜上可知，腸道微生態(tài)系統(tǒng)與骨代謝之間確有至關(guān)重要的相關(guān)性。

4 基于中醫(yī)學(xué)“五臟一體觀”之腸道微生態(tài)與骨質(zhì)疏松癥之間的相關(guān)性

4.1 五臟一體觀與骨質(zhì)疏松癥

有關(guān)骨質(zhì)疏松癥，在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無此病的直接命名，故有關(guān)此病的記載，現(xiàn)代臨床多將其歸類為中醫(yī)學(xué)之“骨痿”“骨痹”“骨枯”等病癥病名記載中。而有關(guān)中醫(yī)學(xué)對(duì)此病的論治中，多從腎、肝、脾三臟虧虛出發(fā)，然中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，一臟一腑，非獨(dú)立存在，即五臟一體，故而在肝脾腎虧虛造成此病病機(jī)的同時(shí)，心、肺二臟豈能獨(dú)立于外？出于此，筆者經(jīng)查閱文獻(xiàn)的發(fā)現(xiàn)，心、肺二臟與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病亦具有千絲萬縷的聯(lián)系。如《素問 痿論》載：“肺者，臟之長(zhǎng)也……五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄?！贝搜悦鞔_肺熱乃為“痿”發(fā)病的主要因素?！眲⑼晁亍端貑栃C(jī)原病式》又載：“肺金本燥，燥之為病……不能榮養(yǎng)百骸故也?！贝搜苑胃性镄埃镄白苽蛞?，耗損氣血，以致百骸無以濡養(yǎng)，故而造成手足痿弱之骨痿之病的發(fā)生。心主血脈，倘心病生，心氣虛弱，氣血無所主，四肢骨骼血?dú)馓撊?，無以濡養(yǎng)，久而亦可致“痿”。而有關(guān)腎、肝、脾三臟與骨質(zhì)疏松癥的論述更是繁多。如《素問·痿論》載：“有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴……內(nèi)伐則熱舍于腎，腎者，水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛”。此言認(rèn)為，內(nèi)熱伐于腎，以致腎水耗損，可致骨枯髓虛之骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。《素問·上古天真論》載：“肝氣衰則筋不能動(dòng)”?！峨y經(jīng)·論經(jīng)脈十四難》載：“四損損于筋，筋緩不能收持；五損損于骨，骨痿不能起于床。骨借筋而立，若肝氣虛損，則可骨痿不用之骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。另肝腎同源，若熱入血分，耗損肝血，以致肝不藏血，則久而亦可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。而有關(guān)中醫(yī)脾臟，金·李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》載“脾病……則骨乏無力，……令人骨髓空虛，足不能履地?！本科湓颍楹筇熘?，氣血生化之源，倘脾病可致氣血生化不足，五臟及骨骼失養(yǎng)，則亦可造成骨痿致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。而關(guān)于五臟與“痿”之間的關(guān)系。明代薛己在《外科發(fā)揮》總結(jié)性地指出：“心肝脾肺腎以主之。若隨情妄用，喜怒勞逸，致五內(nèi)精血虛耗……故致痿 ……痿則五內(nèi)不足之所致也?！庇纱丝梢姡嗅t(yī)五臟與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病確有明確的相關(guān)性。但需要注意的是，五臟一體并非指五臟同病，即疾病的發(fā)生，并非五臟功能同時(shí)出現(xiàn)異常，而是在疾病的發(fā)生、發(fā)展的某一階段中，五臟中的一臟或數(shù)臟可能參與其發(fā)生、發(fā)展的某些過程。

4.2 中醫(yī)學(xué)“五臟一體觀”的腸道微生態(tài)與骨質(zhì)疏松癥之間的相關(guān)性

在上文中，筆者系統(tǒng)闡述了中醫(yī)五臟與腸之間的相關(guān)性，中醫(yī)五臟與骨質(zhì)疏松癥之間的相關(guān)性及腸道微生態(tài)與骨質(zhì)疏松癥之間的相關(guān)性?；诖耍梢钥闯?，倘若五臟發(fā)生病理改變的時(shí)候，均可能致腸道微生態(tài)發(fā)生變化，而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的中，腸道微生態(tài)的變化則可引起骨代謝的紊亂，最終造成骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。如此，就可得出了五臟-腸道微生態(tài)-骨質(zhì)疏松癥這樣一個(gè)關(guān)系?，F(xiàn)代臨床上，鄭旭銳等[31]研究發(fā)現(xiàn)，若肺臟病變，則可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，進(jìn)而可從多途徑影響骨代謝的變化[32]。郭栗良子等[33]、王卓等[34]、丁維俊等[35]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者其腸道菌群的明顯失衡，腸道內(nèi)有益菌(雙歧桿菌等)數(shù)量顯著降低。故其在維持腸道功能、調(diào)節(jié)骨代謝等方面均低于正常人群。郭栗良子等[33]研究顯示，肝硬化患者會(huì)由于腸系膜的灌注、循環(huán)不足，最終導(dǎo)致腸動(dòng)力下降，腸內(nèi)有益菌減少，最終導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，骨代謝異常。王卓等[34]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，造模脾虛的大鼠腸內(nèi)的雙歧桿菌等有益菌亦顯著下降，其菌群結(jié)構(gòu)比例顯著失調(diào)。丁維俊等[35]研究發(fā)現(xiàn)，在腎陽虛患者的腸道微生態(tài)系統(tǒng)處于紊亂狀態(tài)，其腸道內(nèi)的雙歧桿菌等有益菌明顯減少，由此可見，中醫(yī)五臟發(fā)生病理改變的時(shí)候，均會(huì)造成腸道微生態(tài)的失衡，其主要表現(xiàn)多是腸道內(nèi)的有益菌減少。而筆者在上文已經(jīng)闡述，腸道微生態(tài)的紊亂，特別是腸道內(nèi)的益生菌對(duì)于骨代謝具有非凡的意義。如在現(xiàn)代臨床，使用腸道益生菌干預(yù)骨質(zhì)疏松的案例并不鮮見。Claes等[36]通過實(shí)驗(yàn)證明，腸道有益菌(如雙歧桿菌、副干酪乳桿菌等)可以有效增加骨保護(hù)素的表達(dá)，同時(shí)減少炎癥因子，最終起到防治OP的目的。劉海燕等[27]研究認(rèn)為，采用益生菌來治療OP，其主要機(jī)制是腸道益生菌可以調(diào)節(jié)腸道上皮的屏障功能，增加腸道菌群的多樣性最終起到防治OP的最終目標(biāo)。而關(guān)于以上案例不勝枚舉，故可以看出五臟與腸及骨質(zhì)疏松癥之間確有千絲萬縷的關(guān)系。

5 小結(jié)

《素問·評(píng)熱病論篇》載：“邪之所湊，其氣必虛”。而就骨質(zhì)疏松而言，中醫(yī)學(xué)多從腎、肝、脾三臟虧虛立論，針對(duì)心、肺二臟，鮮有直接論述其與骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)性，然在中醫(yī)學(xué)理論發(fā)展形成的初始階段，就有五臟相通之五臟一體觀的理念。故而，在中醫(yī)理論中，不難推出，心、肺二臟發(fā)生病理變化后，可循經(jīng)傳至腎、肝、脾三臟，從而造成骨質(zhì)疏松癥發(fā)生。但在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，很難將兩者有效聯(lián)系起來，而在本文中，筆者借助現(xiàn)代分子生物學(xué)的研究成果“腸道微生態(tài)”，通過闡述五臟一體觀的理念，同時(shí)闡述中醫(yī)五臟在病理狀態(tài)下影響腸道微生態(tài)，最終影響骨代謝，從而造成骨質(zhì)疏松發(fā)生的一個(gè)過程。無疑，這是對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)防治骨質(zhì)疏松癥理論的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)詮釋，更是對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論的豐富。同時(shí)，針對(duì)骨質(zhì)疏松癥的防治，此研究不但可以從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度闡述中醫(yī)學(xué)從五臟出發(fā)論治骨質(zhì)疏松癥的科學(xué)性及可行性，同時(shí)，更是為中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥提供了一個(gè)新的研究方向。