付賽 趙宇 王世浩 劉樹華 張桂鑫 黃宏興 萬雷*

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510375

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以低骨量、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加、骨強(qiáng)度及骨密度下降，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。初期因無明顯的癥狀容易被忽視，其中疼痛是骨質(zhì)疏松癥最常見、最主要的臨床表現(xiàn)，當(dāng)人體骨量丟失>12 %時可出現(xiàn)骨痛,而骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。OP可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，任何年齡都可以發(fā)生，但多見于老年男性和絕經(jīng)后女性。

據(jù)第七次全國人口普查公報(第五號)[3]顯示，我國60歲及以上人口約為26 402萬人，占全國人口的18.70 %(其中，65歲及以上人口約為19 064萬人，占全國人口的13.50 %)，與2010年相比，65歲及以上人口比例上升了4.63 %。流行病學(xué)調(diào)查[4]顯示，我國50歲以上人群OP患病率為19.2 %，其中男性占6.0 %，女性占32.1 %。有研究[5]對2010年-2050年我國50歲人群脆性骨折發(fā)生率及費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測，2010年大約有233萬例脆性骨折發(fā)生，花費(fèi)約94.5億美元；到2035年，脆性骨折發(fā)生的年數(shù)量和費(fèi)用將翻一番，到2050年將增加至599萬例，花費(fèi)約254.3億美元，防治費(fèi)用給家庭和社會造成了沉重的負(fù)擔(dān)。然而，骨質(zhì)疏松癥是可防可治的，早期篩查和干預(yù)可以降低OP帶來的危害。因此早期識別與篩查出OP高危人群，減少OP及其并發(fā)癥的發(fā)生，有益于我國對于OP的防治和診療工作的開展。

OP的篩查工具眾多，檢測儀器包括雙能X線吸收儀(dual energy x-ray absorptiometry，DXA)、定量超聲(quantitative ultrasound technique，QUS)等，篩查量表工具包括WHO骨折風(fēng)險評估工具(WHO fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX)、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA)等，其中DXA是診斷OP的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其價格昂貴、執(zhí)行操作復(fù)雜、需專業(yè)人員操作，難以在我國各級醫(yī)院普遍開展。QUS雖具有安全、無創(chuàng)、無輻射、設(shè)備輕便等優(yōu)點(diǎn)，但因其檢查操作相對復(fù)雜、對操作人員的技術(shù)要求高、耗時長、存在一定人工誤差，故在使用方面受到限制[6-7]。FRAX主要是一個評價骨折危險的工具，能有效識別骨折中、高?；颊?，可用于骨質(zhì)疏松性骨折的防治，但其存在一些缺點(diǎn)，如：某些骨折危險因子缺失及易受繼發(fā)因素的影響[8]。而OSTA主要根據(jù)年齡和體重篩查骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民眾自我測評的篩查工具，具有簡便、高效的特點(diǎn)，可快速識別出骨質(zhì)疏松癥高風(fēng)險人群。

目前我國在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的OP篩查均存在諸多問題，一方面，目前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏昂貴的OP檢查設(shè)備，缺乏適合本地實(shí)際狀況的調(diào)查評估工具；另一方面社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大型綜合醫(yī)院之間缺乏信息溝通。由于各種因素限制，雖然OP的診斷依賴DXA骨密度檢測，但其仍未能作為OP的普查工具。然而對骨質(zhì)疏松癥的篩查刻不容緩，有必要利用簡易工具在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展風(fēng)險篩查，而價格便宜、操作方便且具有較高靈敏度和特異度的篩查工具便體現(xiàn)出優(yōu)勢[9-11]。在由黃宏興教授等人牽頭制定的“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥診斷和治療專家共識(2021)”[12]中，OSTA被推薦作為OP風(fēng)險評估的初篩工具。本文擬對OSTA在中國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨質(zhì)疏松篩查中的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 OSTA概述

OSTA是由Koh等[13]基于對八個亞洲國家絕經(jīng)后婦女進(jìn)行的研究，具體為收集多項(xiàng)骨質(zhì)疏松危險因素并進(jìn)行骨密度測定，從中篩選出11個與骨密度具有顯著相關(guān)的風(fēng)險因素，再經(jīng)多變量回歸模型分析，獲得敏感度和特異度最佳的2項(xiàng)簡易篩查指標(biāo)即年齡和體重，從而得出用于評價亞洲絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松危險性的工具。OSTA指數(shù)計(jì)算公式及分級如表1。

表1 OSTA指數(shù)計(jì)算公式及分級Table.1 Calculation formula and classification of OSTA

《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)》[14]明確將OSTA量表列為初篩量表之一，建議當(dāng)OSTA指數(shù)<-1時應(yīng)進(jìn)行骨密度測定。在亞洲絕經(jīng)后女性無BMD檢測條件的地區(qū)，推薦OSTA作為骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險初篩工具，可用于OP風(fēng)險的自我評估。此外，在Kung等[15]與Lynn等[16]的研究中，他們同樣認(rèn)為OSTA指數(shù)可以作為早期篩查和評價骨質(zhì)疏松的簡易指標(biāo)。在成都社區(qū)中進(jìn)行的一項(xiàng)涉及15 752名40歲以上健康女性的研究[17]中發(fā)現(xiàn)，OSTA對預(yù)測低骨密度或骨質(zhì)疏松癥很有用。也有研究[18]顯示OSTA的靈敏度為96.3 %，特異度為6.3 %，AUC為0.710，由于OSTA的靈敏度較高，在篩選工具當(dāng)中使用起來最為簡便，適合篩檢基層人群。有研究[19]將其與DXA測定的OP診斷標(biāo)準(zhǔn)對比，OSTA評價骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險的靈敏度、特異度以及診斷符合率均較好，可作為OP的簡易篩查工具。因此使用OSTA不僅可以鼓勵患者和臨床醫(yī)生更積極地評估OP風(fēng)險,而且可以提示風(fēng)險人群進(jìn)一步測量骨密度，進(jìn)行早期干預(yù)，預(yù)防骨折及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

盡管OSTA工具簡單、易于操作，但仍存在一定的局限性。杜娜等[20]對412名絕經(jīng)后健康女性受試者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)得出，OSTA診斷骨質(zhì)疏松的敏感性一般，不建議單獨(dú)作為早期骨質(zhì)疏松篩查工具。在一項(xiàng)關(guān)于OSTA指數(shù)和FRAX聯(lián)合診斷2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥的研究[21]中表明，兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷的敏感性、特異性，彌補(bǔ)單一工具預(yù)測效果較差的缺陷，具有較高的應(yīng)用價值，值得推廣。OSTA和QUS的聯(lián)合，有助于發(fā)現(xiàn)患骨質(zhì)疏松的高危人群，這可能是診斷骨質(zhì)疏松的另一種方法，特別是在無法進(jìn)行DXA測量的地區(qū)[7]。因此，將OSTA、其他篩查工具和OP危險因素相結(jié)合，可能會提高準(zhǔn)確性。因此建議結(jié)合其他危險因素或篩查工具進(jìn)行綜合判斷，以便提高篩查的準(zhǔn)確率和預(yù)測效果。

2 在各種疾病患者中的應(yīng)用

2.1 OSTA評分在老年性骨質(zhì)疏松癥篩查中的應(yīng)用

老年性骨質(zhì)疏松癥(senile osteoporosis，SOP)一般指老年人70歲以后發(fā)生的OP。我國65歲以上人群中OP患病率達(dá)到32 %?！吨袊夏旯琴|(zhì)疏松癥診療指南》[22]對于≥65歲女性和≥70歲男性推薦直接進(jìn)行骨密度檢測，然而結(jié)合我國老年人龐大的人口基數(shù)以及DXA無法普及的醫(yī)療環(huán)境，OSTA用于老年人OP風(fēng)險篩查仍具有意義。

曹碩等[23]的研究表明，OSTA對于SOP患者的篩查具有較高的靈敏度，與DXA結(jié)果有一定的相關(guān)性，提示OSTA作為老年女性原發(fā)OP患者的篩查工具具有一定的實(shí)用價值。國內(nèi)有研究[24-25]分別在杭州(共11 540例，平均年齡70歲)和上海(共3 284例，平均年齡73歲)的基層社區(qū)利用OSTA進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥篩查，顯示OSTA指數(shù)能有效篩查出所在社區(qū)老年人患骨質(zhì)疏松癥的高危人群,驗(yàn)證了其有效性，研究者建議在社區(qū)老年人中推廣使用OSTA篩查工具。

2.2 OSTA評分在絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥篩查中的應(yīng)用

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是最常見的代謝性骨病。OSTA本身即是針對亞洲PMOP危險性進(jìn)行評價的方法[26]。在絕經(jīng)后婦女中使用OSTA篩查骨質(zhì)疏松風(fēng)險已被證實(shí)是更經(jīng)濟(jì)、有效的方法，且推廣應(yīng)用中優(yōu)于其他更復(fù)雜的骨質(zhì)疏松風(fēng)險篩查工具[27-28]。

Fan等[29]將2 055名年齡≥45歲于北京社區(qū)居住的絕經(jīng)后女性納入骨質(zhì)疏松篩查研究，結(jié)果顯示OSTA的AUC范圍與FRAX相似(均>0.72)，均能可靠預(yù)測PMOP。另外在規(guī)定閾值內(nèi)，這兩種工具在僅遺漏7.2 %～8.6 %患者的情況下，可使需要測量BMD的病例數(shù)量減少37.6 %～42.4 %，證明OSTA可作為鑒別北京漢族人群PMOP的可靠而有效的工具，尤其為缺乏DXA的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了一定的參考價值。在另一項(xiàng)中國香港社區(qū)招募的722名絕經(jīng)后婦女的研究中，得出OSTA是一種廉價有效的方法，不僅可以有效評估OP風(fēng)險，還可促進(jìn)在發(fā)展中國家適當(dāng)和更具成本效益地使用骨密度測定的方法[30]。

2.3 OSTA評分在預(yù)測老年男性骨質(zhì)疏松癥的應(yīng)用

OP是絕經(jīng)后女性的常見疾病，其發(fā)病有明顯的性別差異[31]。胡健等[32]對我國5 745名50歲以上體檢者進(jìn)行骨密度測定評價OSTA篩查老年性骨質(zhì)疏松效果的研究中發(fā)現(xiàn)，OSTA可用于50歲以上人群OP篩查，且更適合用于女性，建議OSTA最佳干預(yù)值為-1.7。然而，吳秀云等[33]發(fā)現(xiàn)OSTA不論在男性還是在女性人群中，均有較高的敏感性，具有一定的篩查價值。國內(nèi)有專家指出在60歲以上男性健康體檢者中發(fā)現(xiàn)OSTA指數(shù)有助于OP的早期篩查。何燕萍等[34]發(fā)現(xiàn)OSTA指數(shù)評價老年男性O(shè)P風(fēng)險的靈敏度、特異度、診斷符合率均較好，可作為男性診斷OP操作方便的簡易篩查工具。在中國香港地區(qū)基層人群中也驗(yàn)證了OSTA可以預(yù)測老年男性O(shè)P[15]。Huang等[35]在四川省人民醫(yī)院10 000多名體檢人群中，利用OSTA有效地篩查出了老年男性群體中OP和骨量低的患者，可節(jié)省1/3的DXA檢查資源，表明OSTA在老年男性O(shè)P篩查中的應(yīng)用也是有價值的，值得在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。

2.4 OSTA評分在骨質(zhì)疏松性骨折中的應(yīng)用

骨質(zhì)疏松性骨折系患者在日常生活中，受到輕微外力或通常不會引起骨折的外力時發(fā)生的骨折，亦稱脆性骨折(fragility fracture)[36]。費(fèi)琦等[37]指出OSTA指數(shù)在預(yù)測PMOP和新發(fā)疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)方面可能是一個簡單有效的的臨床篩檢工具。因此使用OSTA有助于及早識別有PMOP風(fēng)險的婦女，并指導(dǎo)預(yù)防和治療，應(yīng)用前景廣闊。另外OSTA量化的骨質(zhì)疏松和骨折的危險程度與臂踝脈搏波速度(baPWV)等因素顯著相關(guān)。baPWV的臨界值為1 676 cm/s可能是預(yù)測老年骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險的潛在可接受標(biāo)志物[38]。然而，在一項(xiàng)橫斷面研究[39]中發(fā)現(xiàn)，在臨床實(shí)踐中，OSTA在骨折方面雖然有一定的預(yù)測能力，但OSTA不足以有效預(yù)測新發(fā)疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體骨折(PNOVFs)的風(fēng)險。而FRAX可能是確定中國老年男性PNOVFs高風(fēng)險的有效工具，截止值為2.9 %。

2.5 OSTA評分在其他疾病合并骨質(zhì)疏松癥中的應(yīng)用

臨床和流行病學(xué)證據(jù)[40]表明，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)與OP有關(guān)聯(lián)。T2DM和OP經(jīng)常共存，并且都受到年齡的影響[41]。一項(xiàng)研究[42]稱20 %～60 %的T2DM患者會發(fā)展為OP患者。T2DM患者胰島素分泌不足會影響鈣沉淀[43]，同時血糖控制不佳又會抑制骨形成，從而誘發(fā)骨質(zhì)疏松[44]。OSTA指數(shù)可以作為絕經(jīng)后糖尿病患者髖部骨密度預(yù)篩的良好指標(biāo)[26]。Tang等[45]的研究也表明OSTA適用于對我國絕經(jīng)后女性T2DM患者股骨頸部位骨質(zhì)疏松的早期篩查。

另外，在合肥進(jìn)行的一項(xiàng)探討OSTA指數(shù)對風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)患者骨質(zhì)疏松的預(yù)測價值的研究[46]中，結(jié)果顯示，在320名老年RA患者中，OSTA指數(shù)與BMD密切相關(guān)，且相關(guān)程度遠(yuǎn)強(qiáng)于年齡或體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。

3 結(jié)語

OP是人體退變和代謝改變的一個自然發(fā)展的過程，是由多種原因引起的一類骨病。隨著我國人口老齡化程度不斷加深，對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)受眾人群的OP篩查成為目前亟待解決的難題。經(jīng)在我國進(jìn)行的大量實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，OSTA具有高靈敏度、簡單易操作、易于被醫(yī)務(wù)人員及被篩查人群接受的特點(diǎn)，有較廣泛的適用度。在與相關(guān)工具結(jié)合應(yīng)用時其靈敏度和適用性可進(jìn)一步提高。

在分級診療政策深入過程中，OSTA可定位為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或基層醫(yī)院進(jìn)行OP初篩的工具之一，有效篩查出需要進(jìn)行BMD檢測的高危人群進(jìn)而向上級醫(yī)院推薦，從而做到對OP的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。在上級醫(yī)院診療前進(jìn)行OSTA等工具篩查，可以節(jié)省醫(yī)療資源、明顯提高成本效益。以此契機(jī)建立起各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的溝通、合作，可提高OP篩查效率、明確分類診斷、規(guī)范治療以及便于各級之間的雙向轉(zhuǎn)診，使篩查、診療、隨訪管理的過程更高效。

OSTA在我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中用于篩查OP是有價值的，然而對此我國暫未制定出一個明確的最佳干預(yù)閾值[47]，且研究均在北京、上海、成都等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市進(jìn)行。因此對于未來OSTA篩查OP風(fēng)險的研究方向，應(yīng)著力于深刻探討其在中國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨質(zhì)疏松篩查中的適用性，開展多中心、大規(guī)模、涉及中小城市的研究以完善最佳干預(yù)閾值標(biāo)準(zhǔn)，推動包括OSTA在內(nèi)的簡易篩查工具在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用。