周靜珠,程宏亮,陳歡,樊甦,朱偉堅(jiān),張朝暉,仲遠(yuǎn)明,蔡紅

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,南京 210029;2.江蘇省中醫(yī)院,南京 210029)

人體胃腸道受自主神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)雙重支配,兩者共同調(diào)節(jié)消化道平滑肌的運(yùn)動(dòng)、腺體分泌和血管運(yùn)動(dòng)[1]。其中自主神經(jīng)系統(tǒng),也稱為植物神經(jīng)系統(tǒng),是不受意志支配的,具有較多獨(dú)立性的末梢神經(jīng)系統(tǒng),主要調(diào)節(jié)內(nèi)臟、血管平滑肌、心肌、腺體等活動(dòng)。該系統(tǒng)可分為交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)兩部分,兩者相互拮抗,相輔相成。臨床上,自主神經(jīng)功能紊亂可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),引發(fā)各個(gè)系統(tǒng)的諸多疾病,在消化系統(tǒng)中可出現(xiàn)胃腸道動(dòng)力障礙、內(nèi)臟高敏和消化液的分泌異常等[2]。

耳穴療法在臨床上運(yùn)用廣泛,對(duì)全身多個(gè)臟腑系統(tǒng)的功能均有較好的調(diào)節(jié)作用,尤其被廣泛地運(yùn)用于治療胃腸道相關(guān)疾病中,可有效促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)、改善胃排空、緩解內(nèi)臟痛等。另外,已有研究表明,耳穴療法具有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的功能[3]。本文擬從自主神經(jīng)的角度,初步分析耳穴療法對(duì)胃腸道疾病可能調(diào)節(jié)機(jī)制。

1 自主神經(jīng)的分布

1.1 耳廓的自主神經(jīng)分布

耳廓上有豐富的神經(jīng)分布,已有的解剖學(xué)表明,耳廓上存在著4種神經(jīng)分布,即迷走神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)。耳部的迷走神經(jīng)分布在耳甲區(qū),包括耳甲艇和耳甲腔區(qū)域,是迷走神經(jīng)在體表投射的唯一分布區(qū)[4-5]。對(duì)照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) GB/T13734-2008《耳穴名稱與定位》,該區(qū)域的耳穴有耳甲腔分布胸腔臟器穴位;耳甲艇分布腹腔臟器穴位;耳輪腳周圍分布著消化道相關(guān)的穴位。采用耳穴療法治療胃腸道疾病時(shí),常選取消化道相關(guān)耳穴,包括口、食道、賁門(mén)、胃、十二指腸、小腸、大腸、脾等耳穴。在治療胃腸道疾病時(shí),選用上述耳穴,就能刺激到其下分布的迷走神經(jīng)耳支。

1.2 消化道的自主神經(jīng)分布

人體消化系統(tǒng)分布著豐富的自主神經(jīng)纖維。整個(gè)消化道,除了口、咽、食管上端以及肛門(mén)外括約肌由軀體神經(jīng)支配以外,其他消化道器官都受自主神經(jīng)支配。

支配胃腸道的交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞位于脊髓胸段全長(zhǎng)及腰髓 1～3節(jié)段的灰質(zhì)側(cè)角,交感干位于脊柱兩側(cè)。脊髓發(fā)出的神經(jīng)纖維到交感神經(jīng)節(jié),再由此發(fā)出纖維分布到內(nèi)臟、心血管和腺體。交感神經(jīng)系統(tǒng)主要對(duì)胃腸道肌肉和黏膜分泌起抑制作用,同時(shí)通過(guò)神經(jīng)依賴性血管收縮來(lái)調(diào)節(jié)胃腸道血流。

支配胃腸道的副交感神經(jīng)主要是迷走神經(jīng)和盆神經(jīng)。迷走神經(jīng)節(jié)前纖維起源于延髓迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)背核,出頭顱,經(jīng)頸、胸、腹部,分支支配消化道的絕大部分。盆神經(jīng)節(jié)前纖維起源于脊髓骶部第2至第4節(jié)的側(cè)角,支配大腸的遠(yuǎn)端、即橫結(jié)腸左三分之一、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸和肛門(mén)內(nèi)括約肌等[6]。與交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能相反,副交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)胃、腸和胰腺功能既提供興奮性控制,也提供抑制性控制。特別是胃和上消化道接收到特別密集的副交感神經(jīng)支配,這種神經(jīng)支配的密度隨著胃到腸向遠(yuǎn)端推進(jìn)而逐漸減少。盆神經(jīng)由第2至第4骶神經(jīng)前支中的副交感神經(jīng)節(jié)前纖維組成,與交感神經(jīng)纖維一起行走至盆內(nèi)臟器,在臟器附近或壁內(nèi)的副交感神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元,節(jié)后纖維分布于結(jié)腸左曲以下的消化管、盆內(nèi)臟器及外陰等。

2 胃腸道的自主神經(jīng)功能紊亂

正常生理安靜情況下,人體處于交感/迷走平衡狀態(tài),自主神經(jīng)系統(tǒng)功能正常運(yùn)行,人體各器官功能、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。自主神經(jīng)紊亂,即會(huì)出現(xiàn)各個(gè)臟器系統(tǒng)的功能障礙,在消化系統(tǒng)可表現(xiàn)為胃腸道動(dòng)力障礙等。

目前臨床研究顯示,多種常見(jiàn)的功能性胃腸病,如反流性食管炎、功能性消化不良及腸易激綜合征等,這些疾病的患者中存在自主神經(jīng)功能紊亂。①反流性食管炎(RE)的患者通過(guò)心率變異(HRV)頻域分析聯(lián)合進(jìn)餐刺激法檢測(cè)自主神經(jīng)功能,發(fā)現(xiàn)這類患者空腹時(shí)交感活性增高,副交感活性降低;且自主神經(jīng)功能與反流癥狀積分相關(guān),提示自主神經(jīng)功能異常是RE的發(fā)病原因之一[7]。②功能性消化不良(FD)患者出現(xiàn)胃排空延遲,這些FD患者通過(guò)24 h HRV檢測(cè)發(fā)現(xiàn)存在著迷走/交感神經(jīng)功能不平衡,表現(xiàn)為迷走神經(jīng)活性降低,而交感神經(jīng)活性增高[8]。③腸易激綜合征(IBS)患者通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)心血管反射法評(píng)估自主神經(jīng)功能,發(fā)現(xiàn)腹瀉型IBS患者自主神經(jīng)功能和副交感功能的異常比例高于正常人,這類患者自主神經(jīng)功能失調(diào)主要體現(xiàn)在副交感神經(jīng)上;而且研究發(fā)現(xiàn) IBS的自主神經(jīng)異常與內(nèi)臟痛的關(guān)系密切[9-11]。

因此,通過(guò)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能,改善胃腸道相關(guān)癥狀。目前臨床上可以通過(guò)刺激迷走神經(jīng),提高迷走神經(jīng)活性來(lái)改善自主神經(jīng)功能,促進(jìn)胃動(dòng)力,用于藥物治療無(wú)效或頑固性的胃腸道疾病[12]。相對(duì)于軀體迷走神經(jīng)刺激的有創(chuàng)性,經(jīng)耳迷走神經(jīng)刺激更淺表和安全[13-14]。

3 耳穴療法通過(guò)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)對(duì)胃腸道的效應(yīng)及機(jī)制研究

3.1 耳穴療法具有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的功能

基于耳廓上獨(dú)特的體表迷走神經(jīng)耳支分布,對(duì)耳穴進(jìn)行各種形式的刺激,如耳針、耳壓、電針等,能刺激耳迷走神經(jīng)分支,從而對(duì)自主神經(jīng)起到良好的調(diào)節(jié)作用。研究表明,在生理、病理和手術(shù)狀態(tài)下,耳穴療法對(duì)自主神經(jīng)均有調(diào)控作用。在生理狀態(tài)下,耳穴壓豆刺激人體心、肝、腎、神門(mén)、內(nèi)分泌、腎上腺,能增強(qiáng)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間的協(xié)調(diào)作用,良性調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的均衡性[15-16]。在病理狀態(tài)下,耳穴療法可通過(guò)激活副交感神經(jīng),提高副交感神經(jīng)張力,活化孤束核,激活膽堿能抗炎通路[17-19],從而減輕炎癥反應(yīng)[20]。在手術(shù)麻醉中,通過(guò)耳穴療法可以有效減少麻醉劑用量[21]。

3.2 耳穴療法基于自主神經(jīng)對(duì)胃腸道相關(guān)癥狀的調(diào)節(jié)機(jī)制

鑒于耳穴療法對(duì)自主神經(jīng)有良好的調(diào)控作用,研究者開(kāi)始從自主神經(jīng)的角度探討耳穴療法對(duì)胃腸道的調(diào)節(jié)機(jī)制研究。通過(guò)刺激耳廓上迷走神經(jīng)分布區(qū),可以直接激活迷走神經(jīng)耳支,投射到大腦孤束核,通過(guò)與迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)背核聯(lián)系,激活迷走神經(jīng)傳出支配內(nèi)臟的纖維,對(duì)內(nèi)臟功能起調(diào)節(jié)作用[4]。

3.2.1 臨床研究

現(xiàn)有的臨床文獻(xiàn)報(bào)道較多的是耳穴療法與針刺、艾灸、藥物配合治療胃腸道相關(guān)癥狀的療效觀察[22-25],單獨(dú)用耳穴療法治療的文獻(xiàn)報(bào)道較少。為了客觀評(píng)價(jià)耳穴療法的機(jī)制,此處僅選取單獨(dú)使用耳穴療法的臨床文獻(xiàn)分析其可能的作用機(jī)制。①電針耳穴(耳迷走神經(jīng)點(diǎn)和及耳迷走神經(jīng)上點(diǎn))有效緩解惡性腫瘤患者放化療后的相關(guān)癥狀,降低患者外周血中 5-HT的濃度[22-23];②耳穴壓豆(胃、肝、小腸、神門(mén)、內(nèi)分泌)可降低婦科惡性腫瘤患者血清5-HT值,緩解患者惡心嘔吐癥狀[26];③耳穴貼壓(肝、脾、胃、腎、十二指腸、內(nèi)分泌、交感、神門(mén)、皮質(zhì)下)能明顯提高肝胃不和型FD餐后不適綜合征患者血漿Ghrelin含量,在臨床療效、癥狀及生活質(zhì)量改善上均優(yōu)于莫沙必利[27];④耳穴壓豆(脾、胃、大腸、十二指腸、小腸、賁門(mén)、內(nèi)分泌、三焦)能刺激副交感神經(jīng),提高血清胃動(dòng)素水平,降低血管活性腸肽濃度,有效改善心臟體外循環(huán)術(shù)后胃腸功能紊亂并發(fā)癥,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[28];⑤耳穴壓豆(小腸、皮質(zhì)、交感、胃穴、神門(mén)及大腸)能促進(jìn)胃癌根治術(shù)后胃腸激素的分泌,提高血清胃動(dòng)素和胃泌素水平,加快胃腸功能的恢復(fù)[29]。

3.2.2 基礎(chǔ)研究

目前較多的基礎(chǔ)研究工作集中在耳穴療法對(duì)胃腸道的內(nèi)臟感覺(jué)異常、動(dòng)力障礙、胃腸道電節(jié)律紊亂、胃腸道炎癥做了相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。首先,耳電針治療內(nèi)臟痛,①耳電針刺激 FD內(nèi)臟高敏大鼠耳廓(相當(dāng)于人體耳“胃”,位于耳甲區(qū)),能有效改善FD大鼠胃球囊擴(kuò)張引起的頸部斜方肌放電,緩解FD大鼠內(nèi)臟痛。且耳電針后,迷走神經(jīng)張力提高,交感/迷走功能趨向平衡[30]。②耳電針(“胃”“小腸穴”,位于耳甲區(qū))改善直腸擴(kuò)張誘導(dǎo)的大鼠內(nèi)臟痛,其機(jī)制與增加結(jié)腸和中縫核5-HT1a受體的mRNA表達(dá)有關(guān)[31]。其次,研究耳電針對(duì)胃腸動(dòng)力的關(guān)系,①耳電針“胃”“小腸穴”能改善經(jīng)無(wú)水乙醇干預(yù)的大鼠胃排空延遲,且這個(gè)效應(yīng)被阿托品阻斷,提示迷走神經(jīng)參與耳電針的調(diào)節(jié)作用[32]。②耳電針“胃”區(qū)能改善燒傷大鼠胃排空障礙,促進(jìn)胃排空障礙,增加了胃部COX-2的蛋白和mRNA表達(dá),上調(diào)交感-COX2通路[33]。再次,耳電針對(duì)胃腸電的干預(yù)研究顯示,耳電針“胃”區(qū)通過(guò)迷走神經(jīng)通路改善直腸擴(kuò)展引起的胃電節(jié)律紊亂[34]。另外,從抗炎角度研究,耳甲部電針能改善FD模型大鼠胃和十二指腸炎癥反應(yīng),降低血清乙酰膽堿、白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、5-羥色胺、血管活性腸肽的水平,下調(diào)p38 MAPK/NF-κB信號(hào)通路的蛋白表達(dá)[35]。

4 總結(jié)

基于耳廓上的迷走神經(jīng)分布,經(jīng)耳迷走神經(jīng)刺激越來(lái)越受到關(guān)注。耳穴療法對(duì)消化系統(tǒng)疾病,特別是功能性胃腸道疾病,有較好的調(diào)節(jié)作用。通過(guò)耳穴療法能有效緩解消化系統(tǒng)癥狀如腹脹、惡心嘔吐、呃逆、腹痛、腹瀉、便秘等,促進(jìn)胃排空,改善內(nèi)臟高敏,療效顯著。耳穴的作用與耳廓上迷走神經(jīng)有密切關(guān)系。鑒于目前耳穴療法治療胃腸疾病的機(jī)制研究,尚處于初步階段,今后的方向?qū)⑦M(jìn)一步從分子角度探討耳穴療法對(duì)自主神經(jīng)的調(diào)控作用,明確耳穴療法調(diào)節(jié)胃腸道的機(jī)制,以更好地服務(wù)臨床。