李會會,王翔,杜國慶,熊軼喆,陳碩,郭小玉,宋嫵維

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院,上海 201203;2.上海市中醫(yī)藥研究院骨傷科研究所,上海 201203)

肩關(guān)節(jié)周圍炎,又被稱為肩周炎、凍結(jié)肩、漏肩風等,主要是指肩關(guān)節(jié)囊及其周圍組織的慢性無菌性炎癥反應(yīng),臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限,嚴重者可出現(xiàn)肌肉萎縮或骨質(zhì)疏松等改變[1]。相關(guān)流行病學報道其發(fā)病率約 3%～5%[2],絕大多數(shù)患者的癥狀可通過相應(yīng)的治療得到明顯的改善。目前,肩周炎的臨床治療方法包括藥物治療、康復理療、針灸、推拿、針刀及關(guān)節(jié)腔注射、手法松解、手術(shù)等。其中,針灸治療肩周炎具有明顯優(yōu)勢,并且臨床療效確切,本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法探討針灸治療肩周炎的選穴規(guī)律,以期為臨床上針灸治療肩周炎方面提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及檢索策略

計算機檢索中國知識資源總庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(萬方)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP),檢索時間范圍為2000―2021年。檢索策略為采用高級檢索,以主題詞、關(guān)鍵詞和標題為檢索入口,以“肩周炎”“肩關(guān)節(jié)周圍炎”“凍結(jié)肩”“肩凝癥”“漏肩風”“針灸”“針刺”“溫針”“電針”“刺”“灸”為主題詞組合檢索。以CNKI為例,檢索式為(“肩周炎”O(jiān)R“肩關(guān)節(jié)周圍炎”O(jiān)R“凍結(jié)肩”O(jiān)R“肩凝癥”O(jiān)R“漏肩風”) AND(“針灸”O(jiān)R“針刺”O(jiān)R“溫針”O(jiān)R“電針”O(jiān)R“刺”O(jiān)R“灸”)。

1.2 納入標準

①針灸治療肩周炎的所有臨床研究文獻,研究類型不限,可包括臨床療效觀察或試驗研究;文獻類型不限,會議、期刊、學位論文均可納入;②干預對象明確診斷為肩周炎,且無其他兼癥;診斷標準主要參照《實用骨科學》[3]和《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4];干預對象性別、年齡、病程及嚴重程度均不限制;③干預手段主要以針灸為主,可結(jié)合其他中醫(yī)或西醫(yī)治療方法,如有對照組,其干預措施不限;④文獻樣本量≥20例。

1.3 排除標準

①動物實驗、個案報道、文獻綜述、系統(tǒng)評價、個人經(jīng)驗總結(jié)或數(shù)據(jù)不全的會議論文;②干預措施為火針、內(nèi)熱針、耳針、腕踝針、臍針的文獻;③文獻中處方未交代具體穴位、表述不全,或無療效分析;④重復發(fā)表的文獻或同一批研究對象從不同角度分析者只取其中1篇,其余排除。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范與錄入

由2名研究人員嚴格按照文獻納入和排除標準進行檢索、篩選、交叉審核,排除不符合標準的文獻,提取最終所納入文獻的相關(guān)信息。其中,對于存在辨證分型的文獻,本研究按照“1組主穴＋1組配穴＝1條處方”的原則進行提取。參照2016年版《經(jīng)絡(luò)腧穴學》[5]、1954年版《新針灸學》[6]《中醫(yī)臨床新編》[7]《常用新醫(yī)療法手冊》[8]對腧穴名稱進行規(guī)范,如“肩前”規(guī)范為“肩內(nèi)陵”,“中平”規(guī)范為“肩痛穴”,“人中”規(guī)范為“水溝”等。最終將所有針灸處方的編號、分型、腧穴名稱、歸經(jīng)以及特定穴的歸經(jīng)等錄入Microsoft Excel 2016建立原始數(shù)據(jù)庫。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Microsoft Excel 2016統(tǒng)計腧穴使用頻次、歸經(jīng)及特定穴的歸屬情況。使用IBM SPSS Statistics 25.0軟件對高頻腧穴進行系統(tǒng)聚類分析,得到針灸治療肩周炎的核心針灸處方。利用 IBM SPSS Modeler 18.0對高頻腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,采用Apriori算法,設(shè)置支持度＞10%、置信度＞80%、最大前項數(shù)為2,得到針灸治療肩周炎的常用腧穴配伍;對結(jié)果進行可視化關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)處理,圖中線條粗細與關(guān)聯(lián)頻次成正比。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共檢索到14 598篇針灸治療肩周炎的相關(guān)文獻,根據(jù)文獻納入、排除標準,運用NoteExpress 3.3軟件進行在線篩選和查重,最終納入文獻870篇,涉及針灸處方1 232條。具體流程見圖1。

圖1 針灸治療肩周炎的文獻篩選流程圖

2.2 針灸治療肩周炎高頻腧穴

1 232條針灸處方共涉及穴位160個,累計總頻次8 562次。使用頻次超過50次的腧穴共23個,設(shè)定為高頻腧穴(見表1)。其中頻次排序前20位的腧穴分別為肩髃(998次)、肩貞(881次)、肩髎(721次)、阿是穴(680次)、肩內(nèi)陵(568次)、曲池(554次)、合谷(403次)、外關(guān)(393次)、臂臑(373次)、天宗(260次)、條口(259次)、陽陵泉(237次)、肩井(185次)、后溪(177次)、手三里(147次)、承山(126次)、風池(83次)、列缺(82次)、足三里(80次)、肩痛穴(75次)。

表1 針灸治療肩周炎高頻腧穴(頻次≥50)

2.3 針灸治療肩周炎腧穴歸經(jīng)分布

排除阿是穴、董氏奇穴及《經(jīng)絡(luò)腧穴學》所未提及的經(jīng)外奇穴后,分析腧穴歸經(jīng),結(jié)果見表 2。手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)選穴數(shù)量和使用頻次最高。其中手陽明大腸經(jīng)腧穴13個(10.83%),共使用2 577次,占總頻次的36.33%;手太陽小腸經(jīng)腧穴14個(10.67%),共使用1 590次,占總頻次的22.42%;手少陽三焦經(jīng)腧穴 15個(12.50%),共使用 1 228次,占總頻次的17.31%。

表2 針灸治療肩周炎腧穴歸經(jīng)分布

2.4 針灸治療肩周炎特定穴使用情況

按特定穴歸屬對腧穴進行歸納,若某一腧穴同時具備幾種特定穴屬性,將其劃分至每一種特定穴分類中,結(jié)果見表3。特定穴共58個,使用2 509次,占總頻次的29.30%,其中五腧穴使用頻次最高,共31個,使用1 411次。其余腧穴按照頻次使用的高低依次為八脈交會穴,絡(luò)穴,原穴,八會穴,下合穴,郄穴,背俞穴和募穴。其中曲池、陽陵泉、外關(guān)、后溪占五輸穴和八脈交會穴的比例較大;外關(guān),合谷占絡(luò)穴和原穴的比例較大;下合穴頻次較多且選穴數(shù)量少,主要集中在陽陵泉和足三里。

表3 針灸治療肩周炎特定穴使用情況

2.5 針灸治療肩周炎高頻腧穴聚類分析

對所有高頻腧穴進行系統(tǒng)聚類分析,結(jié)果如圖2。以20為標度,可將腧穴分為6個有效聚類群。類1為承山-足三里-陽陵泉-條口,肩髎-外關(guān),曲池-合谷-臂臑;類2為天宗-肩井;類3為肩髃-肩貞-阿是穴-肩內(nèi)陵;類4為手三里-曲垣-風池-臑俞;類5為后溪;類6為列缺-尺澤-肩痛穴。

圖2 針灸治療肩周炎高頻腧穴聚類分析

2.6 針灸治療肩周炎高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

以支持度＞10%,置信度＞80%的設(shè)置模式對所有高頻腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,共得到95條關(guān)聯(lián)規(guī)則。其中支持度＞30%,置信度＞80%的共 24條關(guān)聯(lián)規(guī)則,其支持度從高到低排序,結(jié)果詳見表4。強關(guān)聯(lián)腧穴配伍主要有肩貞-肩髃,肩髃-肩髎,肩貞-肩髎,肩髃-阿是穴,肩貞-阿是穴,肩髃-肩貞-肩髎,肩髃-肩貞-阿是穴,肩髃-肩內(nèi)陵,肩髃-曲池,肩貞-曲池等。其關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖如圖3所示。

圖3 針灸治療肩周炎高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)

表4 針灸治療肩周炎高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

肩周炎歸屬于中醫(yī)學“痹病”范疇,又名“漏肩風”“凍結(jié)肩”。病因主要包括外感風、寒、濕之邪,年老體弱,氣血不足及外傷勞損,病機主要為外感邪氣、內(nèi)傷勞損或跌撲閃挫所導致的肩部經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通,或久病因虛致實,血不榮筋,日久組織攣縮而出現(xiàn)疼痛及活動受限。臨床上肩周炎的治法繁多,其中針灸應(yīng)用較為廣泛,安全性較好。其基于經(jīng)絡(luò)學理論,重視局部取穴結(jié)合遠近配穴,通過針刺來疏通經(jīng)絡(luò),緩解疼痛,并在一定程度上松解粘連的組織,從而改善關(guān)節(jié)功能活動[9]。

本研究結(jié)果表明腧穴在使用頻次方面,取穴部位與病灶密切相關(guān),針灸治療肩周炎高頻腧穴中的前 5位是肩髃、肩貞、肩髎、阿是穴和肩內(nèi)陵,其中前 3位即為臨床上大部分文獻所提及的“肩三針”?！夺樉募滓医?jīng)》曾指出“肩中熱,指臂痛,肩髃主之”和“肩重不舉,臂痛,肩髎主之”,提示針刺肩髃和肩髎穴治療肩部疾患這一觀點在我國從古代傳承至今。其中肩髃為手陽明大腸經(jīng)穴,手陽明經(jīng)、陽蹺脈交會穴,位于肩峰前下方,肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間的凹陷處,深部有頭靜脈、前回旋肱動脈穿行,分布的有腋神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)和肩胛神經(jīng)。現(xiàn)代藥理學研究表明針刺肩髃穴可通過對高位中樞進行刺激,促使腦垂體釋放內(nèi)源性阿片類物質(zhì),5-羥色胺和乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì),阻滯神經(jīng)對痛覺的傳導,進而達到止痛的作用,同時通過促進局部血液循環(huán),加快炎癥吸收來改善關(guān)節(jié)內(nèi)的內(nèi)環(huán)境,進而修復受損的組織[10-12]。肩髎為手少陽三焦經(jīng)穴,當臂外展時,在肩峰后下方凹陷處,該處分布的有旋肱后動脈以及腋神經(jīng);肩貞為手太陽小腸經(jīng)穴,在肩關(guān)節(jié)后下方,臂內(nèi)收時腋后紋頭上1寸,深部分布的有旋肩胛動、靜脈,腋神經(jīng)以及大、小圓肌,均舒筋利節(jié),通經(jīng)活絡(luò),可用于治療肩臂痛、上肢不遂等病癥[13]。阿是穴多位于病痛局部,為病理變化的主要反應(yīng)點,針刺阿是穴能增強感應(yīng)傳導[14],直達病所,改善局部循環(huán),減輕無菌性炎癥,其使用頻次排第4位,是臨床治療肩周炎的重要選穴,也體現(xiàn)了“以痛為腧”和“腧穴所在,主治所在”的近治特點。肩內(nèi)陵,又名肩前穴,屬于經(jīng)外奇穴,位于肩前結(jié)節(jié)間溝處,肱二頭肌長頭肌腱起止點。以上腧穴統(tǒng)稱為“肩四針”,均為肩周炎常用穴。

陽經(jīng)經(jīng)穴使用頻次明顯高于陰經(jīng)經(jīng)穴,其中陽經(jīng)中以手三陽經(jīng)為主,手陽明大腸經(jīng)居首位。肩周炎臨床表現(xiàn)主要是肩關(guān)節(jié)的疼痛及活動受限,因手三陽經(jīng)循行分布于上肢,直接或間接相交會合于肩部,其中手陽明經(jīng)循行于肩外前側(cè),手太陽經(jīng)循行于肩后側(cè),手少陽經(jīng)循行于肩外側(cè),因此肩關(guān)節(jié)相應(yīng)部位的疼痛可考慮所對應(yīng)經(jīng)脈的病變,正如《靈樞》中所提及的“大腸手陽明之脈所生病者,肩前臑痛”和“手太陽之筋其病繞肩胛引頸后痛”。肩周炎患者大多為中老年人,臟腑相對虧虛,實屬本虛標實證,治療此病需標本同治,又因陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),故欲調(diào)補氣血,宜首補陽明,陽氣振奮,經(jīng)絡(luò)通暢,關(guān)節(jié)通利。太陽經(jīng)主一身之表,針刺此經(jīng)經(jīng)穴可疏散風寒,通絡(luò)止痛。少陽經(jīng)位于兩經(jīng)之間,為太陽經(jīng)和陽明經(jīng)的重要樞紐。有研究[15]表明近取或遠取三陽經(jīng)經(jīng)穴均可振奮三陽經(jīng)陽氣,直達病所,故選穴以手三陽經(jīng)為主。

從特定穴來看,針灸治療肩周炎的選穴主要以五輸穴、八脈交會穴、絡(luò)穴、原穴為主。其中外關(guān)為手少陽三焦經(jīng)穴,兼八脈交會穴、絡(luò)穴和交會穴,可疏通經(jīng)絡(luò)止痛。陽陵泉為膽經(jīng)合穴,兼下合穴和八會穴之“筋會”,屬足少陽膽經(jīng)穴,該經(jīng)循行路線過肩,針刺此穴可通經(jīng)活絡(luò),舒筋利節(jié),以實現(xiàn)“經(jīng)脈所在,主治所及”及“病在上,下取之”。后溪為小腸經(jīng)腧穴和八脈交會穴,“輸主體重節(jié)痛”,不僅緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀,還調(diào)暢小腸經(jīng)氣血,強化督脈之陽氣。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴,兼下合穴,早在《素問·繆刺論》就有相關(guān)記載“邪客于足太陽之絡(luò),令人頭頂肩痛,……刺外踝上三寸,左取右,右取左,如食傾已”。由此可見針刺足三里不僅可以固護后天之本,還可通過驅(qū)邪外出以治療肩周炎。現(xiàn)代動物實驗發(fā)現(xiàn),針刺足三里后,乙酰膽堿的釋放量增加,促使神經(jīng)分泌物質(zhì)和腦啡肽的釋放量增加,從而提高痛閾來緩解疼痛和促進功能鍛煉[16]。曲池為合穴,合谷為原穴,均為手陽明經(jīng)穴,可行氣活血,調(diào)和陰陽,通常兩者合用時先刺原穴,再刺合穴可激發(fā)人體真元之氣,使臟腑之氣匯聚集中,以振奮人體正氣來抵抗病邪[17]。列缺屬絡(luò)穴和八脈交會穴,太淵兼腧穴、原穴和八會穴之“脈會”,均為手太陰肺經(jīng)穴,可疏風散邪,通絡(luò)止痛;膈俞為八會穴之“血會”,屬足太陽膀胱經(jīng)穴,通過補血養(yǎng)血、活血通絡(luò)以實現(xiàn)“治風先治血,血行風自滅”,從而佐治肩周炎。

針灸治療肩周炎的高頻腧穴所得聚類分析結(jié)果與關(guān)聯(lián)規(guī)則得到的強關(guān)聯(lián)配伍腧穴大致相同,核心腧穴主要包括病灶附近的肩貞、肩髃、肩髎、阿是穴、肩內(nèi)陵、曲池、外關(guān)等穴,針刺這些局部穴位可“直達病所”。此外,關(guān)聯(lián)規(guī)則還指出臨床選穴中條口、承山、足三里、陽陵泉等穴也較為常用,通過“上病下取”以整體調(diào)節(jié)機體。由此可見,針灸治療肩周炎以“近部選穴”為主,然后根據(jù)患者的具體情況進行辨證選穴,多穴聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用,能有效改善患者的疼痛癥狀。

綜上可知,針灸治療肩周炎取穴集中在病灶,多采用陽經(jīng)經(jīng)穴,重視阿是穴和局部取穴,多選特定穴?，F(xiàn)代醫(yī)家多采用肩部腧穴為主的基礎(chǔ)方,配合以肩痛的具體部位進行辨經(jīng)取穴的方法,且在緩解疼痛、疏通經(jīng)脈氣血的同時不忘疏散外邪。此外,部分醫(yī)家不局限于患側(cè)取穴,當患者疼痛較為劇烈時,取健側(cè)肩痛穴、條口、承山等穴也能得到良好療效[18-21]。

本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),探究針灸治療肩周炎的取穴規(guī)律,結(jié)果表明,臨床上針灸治療此病的穴位覆蓋范圍較廣,其中主要以肩髃、肩貞、肩髎、阿是穴等病灶處為主,取穴集中在手陽明大腸經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)和手少陽三焦經(jīng),常用特定穴主要是五腧穴、八脈交會穴、絡(luò)穴和原穴。但本研究存在一定的不足之處,此次僅納入肩周炎在針灸、溫針、電針治療方面的研究,其他如火針、內(nèi)熱針、耳針、腕踝針、臍針等治療未進行相關(guān)討論,同時所納入的文獻排除了個案報道及醫(yī)家經(jīng)驗等,僅有部分研究考慮辨證選穴,腧穴選擇可能相對較為主觀。