袁琪，孫文杰，李博，楊叔禹*

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院,福建 廈門 361000)

0 引言

有資料顯示，約有60%左右的糖尿病患者伴有便秘癥狀[5]，它主要以排便次數(shù)減少、排便艱難、糞質(zhì)干結(jié)，或欲解大便但伴排不盡感為主要臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為其發(fā)生與高血糖引發(fā)神經(jīng)病變、胃腸道菌群失調(diào)、不良的飲食生活習(xí)慣以及腸道形態(tài)異常和動(dòng)力障礙、藥物、飲食、心理因素等有關(guān)，但其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡述清楚[6]。臨床治療上多采用緩瀉藥、促動(dòng)力藥、灌腸等對(duì)癥處理，然而有研究表明長(zhǎng)期使用緩瀉藥、促動(dòng)力藥反而會(huì)加重便秘，不正確的灌腸方式亦可能會(huì)引起腸穿孔[7]，難以作為理想治療方式，臨床上應(yīng)予以一定重視。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)并未明確記載糖尿病性便秘的相關(guān)病名，結(jié)合相關(guān)疾病及其臨床表現(xiàn)，歷代醫(yī)家對(duì)糖尿病性便秘的治療多參考中醫(yī)學(xué)中“消渴”“便秘”及“脾約”等病證?！睹貍髯C治要訣》云：“三消，小便既多，大便必秘”，說(shuō)明古人在認(rèn)識(shí)消渴時(shí)，就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了消渴的患者會(huì)表現(xiàn)出小便量增多的同時(shí)，常常會(huì)出現(xiàn)便秘的癥狀。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，中醫(yī)藥在糖尿病性便秘的治療中突顯出諸多優(yōu)勢(shì)，但在臨床上中醫(yī)診療體系及標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步歸納總結(jié)，現(xiàn)將不同醫(yī)家診療糖尿病性便秘的經(jīng)驗(yàn)綜述如下。

1 糖尿病性便秘的病因病機(jī)

糖尿病性便秘根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“便秘”“脾約”等病證的范疇?！吨T病源候論·大便難候》有：“渴利之家，大便亦難”，即說(shuō)明消渴與便秘關(guān)系密切；在《證治準(zhǔn)繩·消渴卷》中有論述：“三消小便既多，大便必秘”，其中三消之系統(tǒng)辨證是后世醫(yī)家在以金代劉完素為代表提出消渴乃三焦受病的基礎(chǔ)上發(fā)展而的來(lái)，結(jié)合消渴與便秘關(guān)系可見(jiàn)，糖尿病性便秘的病位雖然主要在大腸，但與上焦的肺、中焦的脾胃以及下焦的肝腎密切相關(guān)。糖尿病性便秘與肺相關(guān)，肺的宣發(fā)肅降功能失調(diào)影響大腸傳導(dǎo)之功，通調(diào)水道功能失?？梢?jiàn)腸道津液枯燥，均可引發(fā)便秘。糖尿病性便秘與脾胃相關(guān)，脾胃化生氣血津液，氣虛則腸道運(yùn)化無(wú)力，津血虧虛則腸道干涸無(wú)養(yǎng)，亦可見(jiàn)大便干結(jié)；同時(shí)，脾升胃降，脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，若氣機(jī)當(dāng)升不升、當(dāng)降不降，壅塞于內(nèi)則糟粕留置腸道，亦可引發(fā)便秘。糖尿病性便秘與肝腎相關(guān)，肝屬木，喜條達(dá)惡抑郁，若肝失疏泄反侮肺金，則見(jiàn)大腸失于通利。腎為“水臟”，主五液，司二便，若腎陰虧虛則見(jiàn)腸道不潤(rùn)，腎陽(yáng)虧虛則見(jiàn)腸道傳導(dǎo)無(wú)力，均見(jiàn)大便秘結(jié)難行。

經(jīng)過(guò)眾多醫(yī)家的探索，現(xiàn)在人們對(duì)糖尿病性便秘的中醫(yī)病因病機(jī)有了更加深入的認(rèn)識(shí)，如姚沛雨教授[8]認(rèn)為本病應(yīng)該辨別陰陽(yáng)、虛實(shí)、氣血，分型治之。衡先培教授[9]認(rèn)為、，本病除與臟腑功能失調(diào)、氣血津液虧虛以外，還與氣滯痰瘀密切相關(guān)。不過(guò)至今糖尿病性便秘的發(fā)病機(jī)理仍在探尋，各醫(yī)家對(duì)其病的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)也未統(tǒng)一，但總體不外乎肺氣不足、脾胃虛弱、肝氣郁結(jié)、腎陰虧虛，甚至達(dá)到氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)等。

2 糖尿病性便秘的辨證分型

從古至今，眾多醫(yī)家對(duì)糖尿病性便秘的分析進(jìn)行了深入的研究，但由于各個(gè)醫(yī)家對(duì)糖尿病性便秘病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的側(cè)重點(diǎn)不同，辨證分型略有不同。呂曉慶[10]通過(guò)對(duì)173例糖尿病性便秘患者進(jìn)行四診合參及辨證分型，將其分為氣虛證、陰虛證、肝郁脾虛證及濕熱中阻證。路杰云[11]結(jié)合臨床診療情況，將糖尿病性便秘分為中氣不足、陰虛腸燥、脾腎陽(yáng)虛、腸胃積熱、氣機(jī)阻滯五2種證型。馬居里教授[12]認(rèn)為糖尿病性便秘與肺脾腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，日久則氣血兩虛，寒凝痰瘀互結(jié)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，將其分為肺熱津傷證、肺脾氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證、氣血虧虛證、甚則津液枯竭五種證型。楊叔禹教授[13]結(jié)合臨床實(shí)際編寫(xiě)了《糖尿病胃腸病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》，將糖尿病性便秘分為虛實(shí)四種證型：陽(yáng)虛證、胃腸積熱證、陰虛腸燥證及氣虛證，使糖尿病性便秘有統(tǒng)一的參考辨證分型。但臨床病人多虛實(shí)夾雜，臨證仍需靈活運(yùn)用。

3 糖尿病性便秘的辨證論治

糖尿病性便秘的發(fā)生與位在上焦的肺，位在中焦的脾、胃，以及位在下焦的肝、腎、大腸臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。《備急千金要方》言：上焦主乎“少陽(yáng)心肺之病內(nèi)而不出”，中焦“主脾胃之病”，下焦“主肝腎之病候也”，在此基礎(chǔ)上，后世之人以“膈、臍”為分界線，將心肺兩臟及頭面部劃分為上焦，脾、胃屬中焦，肝、腎、大腸、小腸、膀胱屬下焦[14-15]。自金元時(shí)期，消渴病即明確通過(guò)臟腑定位及三焦劃分區(qū)進(jìn)行辨病位分型，即上、中、下三消，并沿用至今，為消渴病的治療提供了較為系統(tǒng)的臨床思路。結(jié)合糖尿病性便秘的病因、病機(jī)、病位，分析諸多醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，筆者大致從三個(gè)方面論治糖尿病性便秘，即上焦診治肺，中焦診治脾胃，下焦診治肝腎大腸。以此三個(gè)方面為基礎(chǔ)分別進(jìn)行如下總結(jié)。

3.1 上焦治肺

陳修園在《醫(yī)學(xué)從眾錄》中記載：“肺不能通調(diào)水道，而為消渴”；陳士鐸《石室秘錄·大便閉結(jié)》云：“大便閉結(jié)者……肺燥則清肅之氣不能下行于大腸?！狈沃餍l(fā)肅降、通調(diào)水道，且與大腸相表里，熱移大腸，腸燥津虧，水道不調(diào)津枯無(wú)源，宣肅失常腑氣不通。

宋宗良教授[16]認(rèn)為糖尿病患者在疾病前期多屬于肺熱傷津、傳導(dǎo)失潤(rùn)，以至大便干結(jié)不行，治療宜通腑泄熱、潤(rùn)腸通便，使用麻子仁丸加檳榔加減，可獲良效。李少鋒[17]等人運(yùn)用甘桔二冬湯對(duì)60例肺熱津傷型糖尿病性便秘患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的每日排便時(shí)間、每次排便間隔時(shí)間以及每周排便次數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，治療組總有效率90.0%。張海生[18]等人結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為對(duì)于陰虛腸燥、肺失宣降、升降失常型糖尿病患者，予清氣化痰丸加阿膠、白術(shù)、黃芪、萊菔子、桔梗、麥冬、生地，療效顯著。肺與大腸關(guān)系相表里，對(duì)于辨證為肺熱腸燥的糖尿病性便秘，通過(guò)清肺熱、潤(rùn)腸燥、調(diào)肅氣等治法靈活配伍，療效顯著。

3.2 中焦治脾胃

《素問(wèn)·奇病論》云：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿……轉(zhuǎn)為消渴”，可見(jiàn)喜食肥甘厚味之人常致脾胃積熱、脘腹脹滿；脾胃積熱，熱久則耗氣傷津，發(fā)為消渴，腸道失于濡潤(rùn)，故見(jiàn)大便干結(jié)難行，脘腹脹滿?！蹲C治匯補(bǔ)》曰: “脾胃衰，不能交融水火，變化津液而渴”，《醫(yī)學(xué)正傳·秘結(jié)》又曰：“飲食之火，起于脾胃……以至火盛水虧，傳運(yùn)失常，漸成燥結(jié)之證。”可見(jiàn)糖尿病性便秘與脾胃虛衰關(guān)系緊密。脾胃虛衰則氣血津液化生無(wú)力，津虧易發(fā)消渴，氣機(jī)失司則見(jiàn)排便無(wú)力、腑氣不通。

單世鈺[19]等人通過(guò)對(duì)40例住院患者的研究發(fā)現(xiàn)脾失健運(yùn)是糖尿病患者發(fā)生便秘的重要原因。高鈺瑩[20]等人認(rèn)為脾虛會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而影響細(xì)菌代謝產(chǎn)物5-羥色胺的產(chǎn)生，最終導(dǎo)致便秘，并通過(guò)益氣健脾之法，糾正胃腸道菌群的紊亂來(lái)治療脾虛型糖尿病性便秘，療效顯著。王清儀[21]臨床上對(duì)于肺胃熱盛、腸腑燥熱證型的糖尿病患者治以小承氣湯合二冬湯加減，瀉腑清熱，潤(rùn)腸通便，效果較佳。“大腸者傳導(dǎo)之官，變化出焉”，若脾胃氣機(jī)失調(diào)則糟粕傳導(dǎo)無(wú)力；大腸主津，消渴之人喜食肥甘之物，積熱傷津，腸枯便結(jié)。臨床上肅本清源，從中焦脾胃論治，藥到病瘥。

3.3 下焦治肝腎大腸

《臨證指南醫(yī)案·三消》曰：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病”，肝喜條達(dá)而惡抑郁，長(zhǎng)時(shí)間憂愁抑郁，易肝氣郁結(jié)化火，燔灼腸胃津液，則大便干燥堅(jiān)硬?！端仂`微蘊(yùn)·噎膈解》又言：“……糞溺疏泄，其職在肝……而渣滓盈滿，礙其布舒之氣……故傳送無(wú)阻”，表明大腸傳送糟粕有賴于肝氣的舒暢條達(dá)。胡愛(ài)民教授[22]認(rèn)為糖尿病性便秘發(fā)生的重要因素與肝的疏泄功能失于調(diào)節(jié)密切相關(guān)，臨床上善用疏肝理氣的四逆湯結(jié)合患者的個(gè)體情況，隨癥加減，變化靈活。陳軍教授[23]結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，治療糖尿病性便秘時(shí)多從肝論治，認(rèn)為其病多是由于肝火妄行燔灼腸道津液所致，故在臨床上采用疏肝瀉火、生津通便之法，多能取得佳效。

《外臺(tái)秘要·消中》曰：“……下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！笨梢?jiàn)縱欲過(guò)度、房事頻繁可致腎精虧虛、虛火內(nèi)生，火熱腎燥而致消渴，虛火耗傷津液而發(fā)便秘。《醫(yī)學(xué)正傳·秘結(jié)論》又言：“腎主五液……腎虛則津液竭而大便燥結(jié)”。腎為水臟，主司二便，若腎氣不虛，則二便變化有序，排泄通暢；腎陰虛火旺，消灼陰津，大腸失養(yǎng)，則大便干結(jié)；腎陽(yáng)虛衰，腸道溫煦及推動(dòng)功能失司，糟粕留置腸腑。劉藝芬[24]等人將60例2型糖尿病性便秘患者隨機(jī)分為兩組，治療組予中醫(yī)外用穴位貼敷治療及內(nèi)用六味地黃丸加減口服治療，對(duì)照組使用西醫(yī)促胃腸動(dòng)力藥伊托必利片口服治療，結(jié)果顯示療效前者優(yōu)于后者。秦剛新[25]等人把64列糖尿病合并便秘的患者作為研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上給予西沙比利促進(jìn)患者胃腸動(dòng)力，治療組在基礎(chǔ)治療上四診合參加用益腎化瘀中藥，結(jié)果表明，治療組便秘改善總有效率93.75%，顯著優(yōu)于對(duì)照組便秘改善率81.25%。

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！薄端貑?wèn)·五臟別論》又云：“魄門亦為五臟使”。說(shuō)明便秘的病位主要在大腸，但與五臟關(guān)系密切，五臟功能失調(diào)亦可致大腸傳導(dǎo)失司發(fā)為便秘?，F(xiàn)代研究中，國(guó)外一些學(xué)者[26-27]通過(guò)對(duì)糖尿病模型大鼠研究發(fā)現(xiàn)，丹參及其莖水提物、黃精等可以改善并豐富糖尿病大鼠腸道的菌群多樣性，亦可改善糖尿病性便秘。

4 其他療法

中醫(yī)藥治療糖尿病性便秘療效顯著，方法眾多，除了中藥內(nèi)服以外，穴位貼敷、按摩、針灸、刮痧、耳穴埋豆等方法也常用于治療此病，亦獲良效。一些學(xué)者[28-30]通過(guò)用普通針刺、電針等刺激糖尿病模型大鼠的相關(guān)穴位進(jìn)行RCT試驗(yàn)，結(jié)果顯示普通針刺、電針可促進(jìn)大鼠的胃腸蠕動(dòng)。還有一些學(xué)者對(duì)糖尿病性便秘患者進(jìn)行臨床RCT研究，結(jié)果顯示穴位貼敷、按摩、針灸、刮痧、耳穴埋豆可以使治療組的臨床總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組[31-33]，部分研究結(jié)果還說(shuō)明治療組使用上述療法后每周排便次數(shù)和排便通暢度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組[34]。中醫(yī)藥治療糖尿病方法眾多，療效顯著，安全可靠。臨床上在使用中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上，配合使用穴位貼敷、按摩、針灸、刮痧、耳穴埋豆等外治法可有效提高臨床療效。

5 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)藥在糖尿病性便秘的治療上療效突出，優(yōu)勢(shì)顯著。其發(fā)生發(fā)展與上焦之肺、中焦脾胃、下焦之肝、腎、大腸等臟腑密切相關(guān)。因此筆者從三焦之臟腑分析總結(jié)近多位醫(yī)家治療的方法及研究成果。然而中醫(yī)藥對(duì)糖尿病性便秘的上治療仍存在以下不足：(1)有關(guān)綜合療法的報(bào)道偏少，多表現(xiàn)在穴位貼敷、耳穴埋豆、按摩方面，缺乏對(duì)綜合療法的辨證研究及效果分析；(2)研究中的試驗(yàn)方法高度雷同，設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)照組多采用西醫(yī)治法，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治法，此法難以確定中西結(jié)合藥物療法是否比單純中醫(yī)療法更具備優(yōu)勢(shì)等且甚少提及盲法；(3)缺乏大樣本、多中心的RCT試驗(yàn)；(4)沒(méi)有統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，難以比較同類研究結(jié)果。日后研究若能繼續(xù)完善糖尿病性便秘的中醫(yī)理論體系，采用更加準(zhǔn)確的療效評(píng)價(jià)方法，注重多種中醫(yī)藥療法的結(jié)合運(yùn)用，則更能推動(dòng)中醫(yī)藥在糖尿病性便秘治療中的應(yīng)用。