金媛媛

（山東省菏澤市定陶區(qū)人民醫(yī)院，山東 菏澤 274100）

引言

為控制醫(yī)療費用不合理增長，促進醫(yī)療資源的充分利用，促進分級診斷和治療政策的實施，疾病診斷相關組（DRG）付費備受社會關注。從推出DRG系列措施按照“頂級設計、模擬測試以及實際支付”的第三階段計劃，2021年DRG支付開始運用，并建立30個試點城市，在這30個試點正式支付。與各項付費不同，DRG付費是一種新的結算方式，使得醫(yī)療費結算風險發(fā)生轉(zhuǎn)移，將重點風險轉(zhuǎn)移到醫(yī)院，為了使醫(yī)院獲得更好的運營成果，醫(yī)院需要通過一系列措施控制醫(yī)療費用。作為財務負責人，如何利用DRG工具提高費用管理，實現(xiàn)精細的費用管理和控制，改善醫(yī)院績效是迫在眉睫的問題。

一、成本精細化管理概述

醫(yī)院成本核算是依據(jù)醫(yī)院管理和決策的需要，對醫(yī)療服務過程中的各項耗費進行分類、記錄、歸集、分配和分析報告，提供相關成本信息的一項經(jīng)濟管理活動。醫(yī)療成本是指醫(yī)院為發(fā)展醫(yī)療服務活動而發(fā)生的各種費用。醫(yī)療成本精細化管理意味著醫(yī)療資源的最優(yōu)化和為普通人提供更好的醫(yī)療服務，通過預算、計算、分析一定時間內(nèi)的醫(yī)療費用，掌握問題所在，進而進行針對性解決問題的成本管理方式。與現(xiàn)有的公立醫(yī)院傳統(tǒng)管理模式相比，精細化的費用管理將貫穿于醫(yī)院運營的全過程，提倡全員參與費用管理的意識，使費用數(shù)據(jù)更加準確、詳細、準確[1]。

二、公立醫(yī)院實施DRG成本管理的必要性

DRG的支付以醫(yī)療費用項目的成本為基準，如果申請項目的價格不合理，醫(yī)療費用和申請金額就會產(chǎn)生差異，不能反映實際醫(yī)療費用。DRG費用管理可以有效反映醫(yī)務人員的勞動價值和患者在整個治療過程中的醫(yī)療資源消耗情況，因此具有實際意義。

1.促進醫(yī)院功能定位

為了全面實施結合運營優(yōu)勢的領域開發(fā)戰(zhàn)略，醫(yī)院要注意DRG疾病構成要素、費用和醫(yī)療保險支付標準的差異，了解主要收益性疾病，并將焦點放在虧損病種的原因上，鼓勵開發(fā)有收益的疾病，分析虧損的疾病原因并進行結構調(diào)整，完善醫(yī)院功能定位和課題開發(fā)決策。通過DRG付費，醫(yī)院必須改變運營模式，從過去“更大、更強”的擴張開發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)椤案殹钡膬?nèi)涵開發(fā)。

2.促進醫(yī)院的臨床標準化、運營精細化發(fā)展

醫(yī)療行為的定量比較要依賴DRG費用信息，包括藥物消費費用、醫(yī)療技術費用以及人工費用等。在進行DRG成本計算的同時，按照預先確定的臨床路徑進行標準成本測定，與實際疾病成本進行比較，尋找離異點促進成本管理；在DRG成本會計管理業(yè)務流程運用過程中提高項目支出的合理性，為患者提高更全面和優(yōu)化的診斷和治療方案，提高醫(yī)療成本結果合理性。

三、當前醫(yī)院DRG成本管理存在的問題

1.成本核算的基礎薄弱，成本管理意識薄弱

近年來，我國很多醫(yī)院的成本管理基礎薄弱，醫(yī)院成本管理的最高層次設計不足，部門間規(guī)劃不足，醫(yī)院部門、名稱和代碼不足，數(shù)據(jù)范圍不一致影響成本信息的使用效率。成本核算信息化程度不高、數(shù)據(jù)重復、數(shù)據(jù)遺漏、數(shù)據(jù)接口成本高等因素直接降低成本數(shù)據(jù)真實性和準確性；醫(yī)院成本核算的精細度不足，沒有準確的數(shù)據(jù)支持，進而無法達到費用管理的真正目的。公立醫(yī)院的特點是業(yè)務重于經(jīng)營，醫(yī)院重視提高醫(yī)療技術和服務質(zhì)量，而忽視了運營過程中的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)改最終的目的是顧及民眾的利益，在醫(yī)改政策下，藥品耗材提成被取消，公立醫(yī)院依靠藥品來支持醫(yī)療費用和醫(yī)療消費的局面被打破，以往的公立醫(yī)院為了增加收入，醫(yī)生往往開更多的處方和做更多的大檢查，這個模式在新醫(yī)改下已經(jīng)不適用。當前醫(yī)院DRG成本管理人員的成本管理意識薄弱，部分臨床科室甚至一些管理人員認為費用管理與財政有關，認為和自己無關，如果不改變這種落后的成本管理觀念，必將影響公立醫(yī)院的發(fā)展，觀念的轉(zhuǎn)變促進醫(yī)院進行精細成本管理，把成本管理擴大到醫(yī)院運營的全過程，才能維持醫(yī)院有效的正常運營[2]。

2.成本核算方法多，沒有統(tǒng)一標準

公共醫(yī)院費用會計準則說明了病種成本和DRG成本會計方法，此前，由于缺乏醫(yī)院執(zhí)行層面的指導意見，中國實行DRG成本核算的醫(yī)院并不多，醫(yī)院根據(jù)實際情況選擇相適應的成本核算方法。DRG費用和病種成本的會計方法包括核算單元成本為基礎的方法；醫(yī)療服務項目費用為基礎的自下而上法及服務單位收益及費用為基礎的成本收益比率方法，這幾種方法都有各自的優(yōu)勢和劣勢，沒有統(tǒng)一的標準。成本管理的概念包括成本會計、成本分析、成本決定、成本管理。目前，公立醫(yī)院的成本管理僅限于內(nèi)部財政部門，成本管理只是單純的成本會計和分析，沒有建立完整的成本管理體系，形式上的方法不能及時解決現(xiàn)有的成本問題，因此臨床部門或管理階層沒有盡早地收到反饋，沒有建立完善的激勵機制，成本管理的工作和業(yè)績評價沒有相關聯(lián)，無法提高成本管理工作人員的積極性。由于成本管理體系不完善，過去存在的成本問題依然存在，成本管理工作不順利，存在一定程度的中斷，這種單方面的成本管理事故限制了醫(yī)院的發(fā)展，造成了醫(yī)療資源的浪費。

3.DRG成本核算的工作量大，工作人員的水平有待提高

DRG成本計算是一件復雜而困難的工作，工作都不是簡單的數(shù)據(jù)任務，需要慎重考慮，特別是采用作業(yè)成本的自下而上法進行核算時，要以成本計算數(shù)據(jù)為基礎，對項目運營信息具有很大的依賴性，項目運營信息包括多種資源消費在醫(yī)院運用過程中的配置，除了數(shù)據(jù)量巨大、疾病診斷和治療過程復雜多變的特性外，同一疾病也會因不同的診斷和治療有不同的治療方向，因此，患者最終的治療費用也是不同的，因此，DRG成本會計復雜難以管理，疾病成本管理的動態(tài)性和時效性要求難以平衡。成本管理工作對工作人員的綜合素質(zhì)要求極高，工作人員要具備專業(yè)理論知識，能有發(fā)現(xiàn)問題、分析問題的能力以及預測風險的能力，良好的預測能力必然對分析能力有較強的要求，良好的分析能力能夠使我們財務人員準確把控公司的發(fā)展。因此，成本管理財務人員必須由專業(yè)知識過硬和經(jīng)驗豐富的人員負責，但在實際工作過程中一些工作人員的專業(yè)水平不足，無法促進成本管理工作的執(zhí)行。再加上醫(yī)院對財務人員的后期培訓投入不足，財務人員沒有機會定期去學習，財務人員的水平跟不上現(xiàn)今成本管理的發(fā)展需求，使成本管理失去真正的作用。

4.缺乏信息系統(tǒng)的支持

成本管理的重要手段是成本分析，但受成本核算精度的制約，考核評價系統(tǒng)也不完善。多數(shù)醫(yī)院的成本管理的工作只是處于表面，沒有反映重點管控部。隨著我國網(wǎng)絡不斷發(fā)展，信息技術被廣泛運用于各行各業(yè)，醫(yī)院的信息建設投入量偏重臨床部門，但是還只是滿足了最基礎工作的需求還有部分數(shù)據(jù)依賴人工錄入，無法保證數(shù)據(jù)的準確性和真實性，無法促進后續(xù)工作的進行。成本管理工作的進行必須依賴于信息系統(tǒng)，二者分離成本精細化管理工作無法繼續(xù)，成本管理工作將毫無意義[3]。

四、加強醫(yī)院DRG成本管理的對策和建議

1.提高企業(yè)成本管理意識

DRG收費實行過程中資源消耗水平必須控制在支付標準以內(nèi)，無法產(chǎn)生盈余，否則產(chǎn)生的損失由醫(yī)院承擔。醫(yī)院的負責人和經(jīng)營者必須明確認識當前現(xiàn)狀，在DRG費用支付模式下，如果醫(yī)院成本管理者缺乏成本管理意識，收入將會持續(xù)減少，甚至出現(xiàn)負增長，使醫(yī)院的發(fā)展更加困難。因此，醫(yī)院管理者要重視成本管理，并加大宣傳工作，很多的會議要讓所有的員工參與，讓員工認識到當前成本管理的重要性，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡可能地降低支出。因此，成本管理的財務人員必須確保成本數(shù)據(jù)的真實性、準確性以及及時性，成本數(shù)據(jù)為成本管理提供指導方向，為醫(yī)院長遠發(fā)展提供有效的數(shù)據(jù)基礎。

2.夯實成本核算基礎，構建DRG成本核算體系

成本核算的完善基礎工作要從以這幾方面著手。首先，財務信息系統(tǒng)設計的統(tǒng)籌，利用互聯(lián)網(wǎng)技術經(jīng)各系統(tǒng)的相互連接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，提高信息協(xié)助運營效率。其次，整個醫(yī)院的成本計算為基礎，逐漸構筑了DRG成本核算和分析模塊的構建；強調(diào)患者在院的整個過程運用成本管理，在醫(yī)生可以實時確認患者的當前成本和支付標準的差額、提高患者的成本效益。運用DRG成本核算體系為成本管理提高綜合性更強的業(yè)務信息數(shù)據(jù)，為醫(yī)院內(nèi)部成本管理提供參考依據(jù)[4]。

3.加強成本管理人才建設

近年來，一些醫(yī)院的財務工作者的專業(yè)水平不足，無法滿足社會的發(fā)展需求，DRG支付模式對成本精細管理提出了更高的要求，對財務人員的業(yè)務水平提出了更高的要求。注重“引進來”與“走出去”相結合的策略?！耙M來”為更好服務于公司未來的發(fā)展，聘請資深專家對本公司財務人員乃至全體人員進行成本管理相關知識培訓，使成本管理理念貫穿全員；“走出去”本醫(yī)院的財務人員到標桿醫(yī)院取經(jīng)，促進先進的成本管理理念在醫(yī)院的運用，為公立醫(yī)院成本精細化管理提供人才儲備。

4.政府層面制定規(guī)范統(tǒng)一的DRG成本核算操作指引

我國醫(yī)院改革長期以來都在摸索中前進，DRG成本核算方法的原因目前也還是初級階段，很多的方面沒有和DRG成本核算方法達成統(tǒng)一標準，進而導致不同醫(yī)院出現(xiàn)核算方法不統(tǒng)一、不同醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)存在差異、數(shù)據(jù)實用性不足、直接影響醫(yī)院定價等問題。為了更好地推進DRG成本核算有效執(zhí)行，我國醫(yī)改實施相關部門應該及時建立完善的DRG成本核算制度，盡可能制定詳盡、全面、可執(zhí)行的指導方案，所有醫(yī)院對同種疾病的成本核算采用統(tǒng)一標準去測算，促進推進公立醫(yī)院DRG成本核算有效落實，采用互利網(wǎng)技術和大數(shù)據(jù)技術為醫(yī)院建立醫(yī)療成本數(shù)據(jù)平臺，為醫(yī)院成本管理決策提供重要支撐[5]。

5.多部門協(xié)作，優(yōu)化臨床路徑、完善作業(yè)信息

完善作業(yè)庫對成本管理意義重大，當我們采用基于作業(yè)成本的自下而上法計算DRG成本，成本管理過程中臨床路徑和核算方法密切相關，確保項目的資源驅(qū)動、成本驅(qū)動和成本配套有合理的依據(jù)。由于科室工作量非常龐大，為了提高填報的精度，建議財務人員明確臨床推進成本知識和業(yè)績改革的必要性，要及時發(fā)現(xiàn)錯誤問題，為標準病種的成本制定提供幫助。

6.強化成本信息系統(tǒng)支持

目前，我國已經(jīng)進入大數(shù)據(jù)時代，大數(shù)據(jù)浪潮給公立醫(yī)院的發(fā)展帶來了機遇和挑戰(zhàn)，醫(yī)院DRG付費模式離不開大數(shù)據(jù)的支持，從疾病編碼和分組到患者疾病治療的費用核算都離不開網(wǎng)絡信息系統(tǒng)的幫助。目前，部分公立醫(yī)院的對財務信息化建設的還是不完善，主要是醫(yī)院給予的各方面的支持不足。對此，醫(yī)院要加大互聯(lián)網(wǎng)信息平臺的建設支持，促進醫(yī)院實現(xiàn)成本信息化管理，為發(fā)到精細化管理夯實基礎，要整合運用多種信息系統(tǒng)，提高數(shù)據(jù)準確性，避免數(shù)據(jù)手動輸入增加的人工差錯，促進實現(xiàn)息共享，同時在共享平臺財務人員可以經(jīng)成本核算等相關數(shù)據(jù)進行展示，相關工作人員都可查詢成本消耗情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，并針對性地解決問題，達到成本精細化管理的要求[6]。

結語

醫(yī)保支付方式改革是發(fā)展的必然結果，是適應社會發(fā)展的需求。醫(yī)保改革加大對醫(yī)院醫(yī)療費用的控制和醫(yī)療服務監(jiān)督力度，減少過度治療，激勵醫(yī)院和醫(yī)生自覺地規(guī)范醫(yī)療服務、控制成本、減少資源浪費；還要引導醫(yī)療機構提高疾病診治能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務。醫(yī)院財務工作要盡快適應時代的發(fā)展，順應政策形勢，結合醫(yī)院發(fā)展的實際情況，將財務管理的發(fā)展進行轉(zhuǎn)變，注重運用DRG管理工具精細化管理這一正確方向的轉(zhuǎn)變，強調(diào)成本管理的精細度，建立完DRG成本核算體系，加強成本管理和控制，在結合完善的績效評價系統(tǒng)，提高優(yōu)化等價值創(chuàng)造力度，實現(xiàn)公立醫(yī)院在DRG支付方式下的長遠穩(wěn)定發(fā)展[7-10]。