于清春

（吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林 132000）

隨著各類內(nèi)部控制規(guī)范的頒布，醫(yī)院實(shí)施內(nèi)部控制的要求進(jìn)一步提升[1]。政府部門著重推動(dòng)內(nèi)部控制的實(shí)施，其目的是希望通過內(nèi)部控制的加強(qiáng)充分掌握企業(yè)及事業(yè)單位的財(cái)政情況，在確保經(jīng)濟(jì)穩(wěn)步提升的同時(shí)，促進(jìn)各企業(yè)事業(yè)單位實(shí)現(xiàn)良性競爭。醫(yī)院在政府部門的推動(dòng)下，實(shí)施健全的內(nèi)部控制能夠進(jìn)一步加強(qiáng)管理的力度和有效性。進(jìn)一步分析，對(duì)高值耗材的有效把控可縮小開支，改善自身經(jīng)濟(jì)狀況。結(jié)合高值耗材的定義和特征分析當(dāng)下醫(yī)院存在的問題，醫(yī)用耗材會(huì)影響醫(yī)療流程優(yōu)化、醫(yī)療費(fèi)用控制、耗材流通等多個(gè)方面，看待問題的點(diǎn)則需要進(jìn)一步擴(kuò)大化和全面化。以內(nèi)部控制為核心思考高值耗材呈現(xiàn)出的顯著問題并針對(duì)問題發(fā)掘醫(yī)院內(nèi)部控制存在的缺陷和漏洞。致力用多維度、多視角的方式思考有效解決措施，在實(shí)踐解決方法的過程中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)進(jìn)行如下綜述。

一、醫(yī)院高值耗材的定義及特點(diǎn)

高值醫(yī)用耗材主要是相對(duì)于低值耗材而言的[2]。高值指代損耗率高，需進(jìn)行嚴(yán)格控制且限于某些?？剖褂玫母邇r(jià)格消耗性醫(yī)療器械[3]。常見的高值醫(yī)用耗材有心臟介入類耗材、外周血管介入類耗材、人工關(guān)節(jié)類耗材及其他臟器介入類等。與醫(yī)院內(nèi)的低值耗材相比，高值耗材常用于?？平槿胫委熂叭梭w重要器官的治療中，對(duì)耗材的質(zhì)量要求極高。由于高值耗材常在?？浦幸淮涡允褂茫鋼p耗相對(duì)于其他耗材損耗率較高。逐漸增長的使用頻率以及高昂的使用價(jià)格，使得高值耗材對(duì)醫(yī)院內(nèi)部支出產(chǎn)生了重要的影響。隨著各類人工關(guān)節(jié)、心血管治療、心臟介入等方面的醫(yī)療水平進(jìn)步，高值耗材的使用越發(fā)普及[4]。這一現(xiàn)象增加了高值耗材的支出比重，使得醫(yī)院在實(shí)施內(nèi)部控制時(shí)需格外重視高值耗材的使用。為進(jìn)一步提升高值耗材的使用與價(jià)值轉(zhuǎn)化，實(shí)現(xiàn)節(jié)約支出控制浪費(fèi)的目的，醫(yī)院需加強(qiáng)對(duì)高值耗材的控制與管理。而這一切都需在充分認(rèn)識(shí)高值耗材顯著問題的情況下，才能得以有效開展。

二、高值耗材管理現(xiàn)狀

1.高值耗材購入流程優(yōu)化不及時(shí)

高值耗材受其特性影響，高價(jià)格的驅(qū)動(dòng)下往往會(huì)帶來較大的金額波動(dòng)[5]。良性的采購流程應(yīng)及時(shí)掌握高值耗材的市場均價(jià)并對(duì)市場的低價(jià)、高價(jià)出現(xiàn)時(shí)間點(diǎn)及具體情況進(jìn)行詳細(xì)記錄及匯總。通過數(shù)據(jù)分析總結(jié)高值耗材的采購時(shí)機(jī)，以此避免高價(jià)格購入耗材，形成浪費(fèi)。由于醫(yī)院進(jìn)行采購時(shí)需要審批的項(xiàng)目及流程較多，所以在實(shí)際進(jìn)行采購時(shí)，部分人員會(huì)投機(jī)取巧以圖省事，進(jìn)行先采購后申報(bào)的舉措。這種方式缺少了對(duì)高值耗材購買資金的有效掌握，同時(shí)也喪失了對(duì)信息時(shí)效性的把控。若采購人員未將耗材的品種、型號(hào)、價(jià)格等方面進(jìn)行有效分析及記錄，那么在采購上就容易出現(xiàn)資源浪費(fèi)的現(xiàn)象。并且，此采購方式會(huì)直接導(dǎo)致采購數(shù)據(jù)缺失，阻礙醫(yī)院財(cái)務(wù)部門進(jìn)行預(yù)算核算、財(cái)務(wù)控制等相關(guān)事宜。綜合來看，受到采購流程不規(guī)范的影響，醫(yī)院容易造成資金浪費(fèi)，而財(cái)務(wù)部門則受到不規(guī)范操作的影響，存在工作量增加、工作精準(zhǔn)性下降的風(fēng)險(xiǎn)。

若采購不規(guī)范的情況持續(xù)發(fā)展，對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督也會(huì)形成不小的沖擊。受監(jiān)督管理不規(guī)范、力度不強(qiáng)等現(xiàn)象的影響，監(jiān)督的開展將會(huì)受到相應(yīng)阻礙，從而形成財(cái)務(wù)方面的疏漏難以解決，現(xiàn)狀持續(xù)惡化。

2.財(cái)務(wù)部門介入不緊密

良性的財(cái)務(wù)介入需要要求醫(yī)院?？撇块T在采購、使用、回收處理高值耗材方面遵照完善的流程進(jìn)行操作[6]。但大部門醫(yī)院在采購環(huán)節(jié)就出現(xiàn)了與財(cái)務(wù)部門結(jié)合不緊密的情況。具體表現(xiàn)在：部分醫(yī)院臨床科室使用及采購高值耗材不遵照實(shí)際流程執(zhí)行，往往在使用上不注重合理利用，在采購上實(shí)施先采購后補(bǔ)辦手續(xù)。這種現(xiàn)象會(huì)對(duì)財(cái)務(wù)部門實(shí)施內(nèi)部控制造成較為顯著的干擾，不利于財(cái)務(wù)工作及內(nèi)部控制管理的開展。另外，專科科室先使用后入庫的處理方式會(huì)增加財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)核查的難度，加大財(cái)務(wù)人員的工作量。在數(shù)據(jù)方面，數(shù)據(jù)容易缺少時(shí)效性和準(zhǔn)確性，財(cái)務(wù)人員展開相應(yīng)工作若缺乏數(shù)據(jù)這一項(xiàng)有力支撐，單單憑借收據(jù)、發(fā)票來核定支出是有失精準(zhǔn)性的。若存在財(cái)務(wù)支出與最終賬面數(shù)據(jù)不符合的現(xiàn)象，財(cái)務(wù)人員還需進(jìn)行相應(yīng)排查及數(shù)據(jù)補(bǔ)充，這種情況不僅增加了財(cái)務(wù)部門的工作量且嚴(yán)重影響了財(cái)務(wù)工作效率，造成多方面的潛在影響。

財(cái)務(wù)部門介入不緊密的現(xiàn)象還體現(xiàn)在對(duì)預(yù)算管理的忽視上?，F(xiàn)目前部門醫(yī)院都存在針對(duì)高值耗材預(yù)算管理過于粗放的問題。若醫(yī)院在預(yù)算方面僅限于總額控制，未細(xì)分高值耗材和普通耗材的總額控制之間的差異就容易出現(xiàn)高值耗材與普通耗材總額占比失衡的問題。同時(shí)，高額耗材的預(yù)算若沒有進(jìn)行細(xì)分，未深入到各個(gè)科室中，就難以進(jìn)行精細(xì)化的調(diào)整和干預(yù)。這種情況會(huì)導(dǎo)致各科室難以將某一類耗材的詳細(xì)預(yù)算進(jìn)行合理的管理和控制，最終導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算控制沒有起到良好的作用，預(yù)算控制工作流于表面。

三、高值耗材內(nèi)部控制存在的問題

結(jié)合醫(yī)院高值耗材管理現(xiàn)狀梳理當(dāng)下醫(yī)院存在的顯著問題，可將問題進(jìn)一步細(xì)化并進(jìn)行梳理。從諸多問題中找出重點(diǎn)問題或核心問題，可幫助醫(yī)院明確改進(jìn)方向，做好自我審視工作。

1.耗材方面

高值醫(yī)用耗材的使用貫穿整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)，對(duì)病人及醫(yī)院而言都起到十分重要的作用[7]。結(jié)合現(xiàn)狀進(jìn)行分析，醫(yī)院在耗材方面存在以下兩點(diǎn)顯著問題。

1.1 耗材名稱不統(tǒng)一

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，更多新技術(shù)、新材料、新工藝被使用到醫(yī)療方面。越來越多的高值耗材被投入使用但相關(guān)部門卻各有各的規(guī)定，至今還未形成統(tǒng)一的物資分類標(biāo)準(zhǔn)和名稱。名稱不統(tǒng)一的情況容易造成采購、管理上的疏漏。若相關(guān)人員無法熟悉指定耗材的所有別稱，容易存在誤以為耗材庫存不足的現(xiàn)象，造成采購上的浪費(fèi)。在分類管理上也會(huì)形成障礙，導(dǎo)致分類管理不精準(zhǔn)。

1.2 耗材缺乏統(tǒng)一的使用規(guī)范

自國家頒布《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》后，國家對(duì)醫(yī)療器械的監(jiān)管力度越來越大，但結(jié)合實(shí)際治療情況是否對(duì)病人使用高值耗材這一問題并沒有明確的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合既往情況，是否使用高值耗材由主治醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)自行決定，這一方式具備一定的主觀性，容易存在醫(yī)療安全、醫(yī)療糾紛、經(jīng)濟(jì)糾紛等潛在問題。

2.內(nèi)部控制管理方面

醫(yī)院內(nèi)部控制管理所涉及的方面較多、較為復(fù)雜，部門醫(yī)院會(huì)出現(xiàn)內(nèi)部控制管理不夠深入的現(xiàn)象。若內(nèi)部控制未深入到高值耗材這一方向中來，則會(huì)存在相應(yīng)問題，其中較為顯著的問題主要有以下三點(diǎn)。

2.1 管理制度不健全，缺乏管理閉環(huán)

管理制度不健全著重體現(xiàn)在醫(yī)院針對(duì)高值耗材在倉庫管理上體現(xiàn)出來的不足。傳統(tǒng)的倉庫管理模式容易造成倉庫積壓、資金積壓或庫存不足、補(bǔ)貨不及時(shí)等情況。針對(duì)低值耗材此類問題并不十分突出，可通過在傳統(tǒng)管理上的加強(qiáng)得到解決。但在高值耗材上，過多的積壓容易造成大量資金積壓、形成無形的損耗，若出現(xiàn)庫存不足且補(bǔ)貨不及時(shí)等情況，又會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)療服務(wù)的開展。所以，針對(duì)高值耗材，倉庫管理問題必須引起重視。

出現(xiàn)倉庫管理問題的主要原因是醫(yī)院在對(duì)高值耗材的入庫、出庫、使用、付款方面并未形成良性的閉環(huán)管理。這會(huì)導(dǎo)致管理無法在實(shí)際過程中得到有效優(yōu)化，從而使得問題進(jìn)一步擴(kuò)大。結(jié)合實(shí)例進(jìn)行分析，若醫(yī)院在付款前并無專人審核高值耗材是否已收取病人費(fèi)用，給病人計(jì)費(fèi)后是否辦理出庫并確認(rèn)付款金額，對(duì)現(xiàn)有庫存并無數(shù)據(jù)更新……一系列流程若存在上述或更多不足情況，將嚴(yán)重影響高值耗材的管理，形成財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)隱患。

2.2 存在安全風(fēng)險(xiǎn)

部分醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療器械審核時(shí)依舊使用的是紙質(zhì)資料進(jìn)行審核，紙質(zhì)資料相比于線上系統(tǒng)容易存在疏漏，進(jìn)而導(dǎo)致失誤。同時(shí)，使用紙質(zhì)資料進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和匯總，涉及高值耗材的使用期限、使用情況等內(nèi)容時(shí)，信息難以及時(shí)進(jìn)行同步，可能會(huì)存在查找困難、耗材過期等情況。這類情況會(huì)加大高值耗材使用的安全隱患，對(duì)病人、對(duì)醫(yī)院來說都會(huì)形成相應(yīng)的影響。

2.3 缺乏專業(yè)管理人員

高值耗材有著成本高、種類多、價(jià)格貴、損耗大等特點(diǎn)，傳統(tǒng)的倉儲(chǔ)人員若未意識(shí)到其重要性，容易在工作中形成疏忽。受高值耗材特性影響，醫(yī)院需要引入具備專業(yè)性和豐富經(jīng)驗(yàn)的管理人員對(duì)高值耗材進(jìn)行管理。但現(xiàn)目前部分醫(yī)院缺乏專業(yè)的管理人員，高值耗材管理者容易將管理工作流于表面，沒有對(duì)高值耗材的日常損耗、管理成效負(fù)責(zé)，管理缺乏重視程度和管控力度。

結(jié)合預(yù)算加以審視高值耗材的管控，管理人員容易把預(yù)算金額全部使用在領(lǐng)用層面，后續(xù)并不會(huì)對(duì)實(shí)際使用情況做出分析和總結(jié)，致使高值耗材管理缺乏數(shù)據(jù)支撐，對(duì)調(diào)查和優(yōu)化形成阻礙。同時(shí)，財(cái)務(wù)預(yù)算也沒有深入到高值耗材層面，未發(fā)揮出管控的作用。

四、高值耗材內(nèi)部控制解決措施

結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀及高值耗材面臨的顯著問題，讓財(cái)務(wù)預(yù)算與高值耗材之間產(chǎn)生緊密的關(guān)聯(lián)，加強(qiáng)內(nèi)部控制的力度使之深入到高值耗材的管理上，是解決問題的主要方向。結(jié)合顯著性問題提出改進(jìn)措施，醫(yī)院需要做好以下三點(diǎn)。

1.強(qiáng)化內(nèi)部控制管理，實(shí)現(xiàn)管理科學(xué)化

內(nèi)部控制實(shí)施不到位主要受采購方面、物質(zhì)管理和財(cái)務(wù)收費(fèi)等方面的影響，從而形成了互為限制、相互影響的局面。實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的優(yōu)化可著重從采購編制整改、物資系統(tǒng)升級(jí)和財(cái)務(wù)管理升級(jí)三方面著手進(jìn)行。采購編制需進(jìn)一步明確采購的合理流程并對(duì)各科室的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。合理規(guī)范采購人員的操作流程并落實(shí)責(zé)任制，使采購人員的工資與實(shí)際采購?fù)瓿汕闆r掛鉤，進(jìn)一步促進(jìn)采購人員改進(jìn)傳統(tǒng)理念，糾正不良習(xí)慣。在物質(zhì)和財(cái)務(wù)方面可以將物質(zhì)系統(tǒng)和醫(yī)院財(cái)務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)聯(lián)系起來，根據(jù)科室實(shí)際的病人數(shù)量、使用高值耗材的需求量制定流動(dòng)物資使用計(jì)劃，從而加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理上的合理性和透明度，實(shí)現(xiàn)采購、資金、財(cái)務(wù)管理有機(jī)結(jié)合。物資系統(tǒng)的建立可以幫助相關(guān)人員實(shí)現(xiàn)線上數(shù)據(jù)整理和分析，在減少工作量的同時(shí)還能提升工作的效率。將財(cái)務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)與高值耗材形成關(guān)聯(lián)可有效地掌握高值耗材的金額占比，思考可優(yōu)化方向，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)合理管控。

在具體實(shí)施過程中，醫(yī)院需進(jìn)一步明確各醫(yī)療服務(wù)的材料和價(jià)格，結(jié)合病人的實(shí)際情況核定高值耗材的消耗定額，對(duì)科室的每月高值耗材進(jìn)行計(jì)費(fèi)監(jiān)管，在實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)收支透明化的同時(shí)，可通過數(shù)據(jù)表現(xiàn)思考優(yōu)化方向和策略。在進(jìn)行內(nèi)部控制優(yōu)化的過程中，醫(yī)院還需建立健全的預(yù)警系統(tǒng)，一旦出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)需緊急啟動(dòng)預(yù)警方案，將進(jìn)一步降低醫(yī)院的資金損失。同時(shí)，醫(yī)院還需保證醫(yī)療器械的安全性，保障病人的基本需求和切身利益。

2.提升內(nèi)部控制的精細(xì)程度

部分醫(yī)院在財(cái)務(wù)預(yù)算方面忽略了高值耗材所占的比例，財(cái)務(wù)預(yù)算僅重視總額未落實(shí)到實(shí)際的使用分配上。在優(yōu)化內(nèi)部控制干預(yù)時(shí)，醫(yī)院需提升財(cái)務(wù)核算的能力加強(qiáng)預(yù)算監(jiān)管和控制，把預(yù)算管理落到實(shí)處，通過預(yù)算管理降低資金使用的風(fēng)險(xiǎn)，促使預(yù)算管理穩(wěn)定化。

穩(wěn)定的預(yù)算管理能夠體現(xiàn)內(nèi)部控制的進(jìn)一步精細(xì)化，而要實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的全面升級(jí)，還需注重?cái)?shù)據(jù)、效率方面的提升。提升財(cái)務(wù)收集數(shù)據(jù)的效率，可以把醫(yī)院物資系統(tǒng)和采購、財(cái)務(wù)使用相結(jié)合，事實(shí)生成財(cái)務(wù)報(bào)表，提供及時(shí)可利用的數(shù)據(jù)。依據(jù)數(shù)據(jù)表現(xiàn)及時(shí)掌握各科室高值耗材及其他方面的信息，可進(jìn)一步提升內(nèi)部控制的力度和有效性。

3.完善崗位設(shè)置并明確崗位職責(zé)

針對(duì)高值耗材內(nèi)控建設(shè)需設(shè)置合理的崗位并明確各崗位人員的相應(yīng)職責(zé)。可設(shè)置的崗位包括：采購員、驗(yàn)收員、保管員、庫房會(huì)計(jì)、信息管理員等。不同崗位需制定出細(xì)化的崗位界定和職責(zé)分工。在明確的分工下，各崗位人員的工作將得到進(jìn)一步細(xì)化，工作履行過程中相應(yīng)人員能夠著力解決該崗位延伸出來的問題并進(jìn)行相關(guān)總結(jié)，促使內(nèi)部控制得到順利執(zhí)行。諸如高值耗材名稱不統(tǒng)一的問題，信息管理人員可在工作中進(jìn)行名稱總結(jié)和統(tǒng)一，幫助采購人員完成采購工作調(diào)整，實(shí)現(xiàn)一項(xiàng)改變產(chǎn)生多項(xiàng)有利作用。

結(jié)語

醫(yī)院高值耗材內(nèi)部控制問題的完善方法并不是單一、固化的[8]。醫(yī)院需結(jié)合現(xiàn)狀找到顯著問題并思考解決方向，在明確方向的前提下可嘗試多種解決措施，最終找到適合醫(yī)院自身發(fā)展的優(yōu)化思路。