崔翠花

(太原市婦幼保健院，山西 太原 030012)

醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余藥品(亦稱“剩余藥品”或“多余藥品”)，是指已遵循醫(yī)師處方計價收費并按醫(yī)囑發(fā)放到病區(qū)，但因多種客觀原因(如同藥拼用、預(yù)先醫(yī)囑備藥、患者疾病轉(zhuǎn)歸等)而未使用的閑置藥品。廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院，3年產(chǎn)生結(jié)余藥品總金額 322.58萬元，占該藥總用藥金額的 1.62%[1]。作者通過公開途徑檢索山西省各級醫(yī)院結(jié)余藥品金額均未有明確數(shù)據(jù)報道，通過省藥師協(xié)會等途徑，電話調(diào)查11所三甲醫(yī)院、17所二甲醫(yī)院藥學(xué)負責(zé)人，醫(yī)院有結(jié)余藥品的比例為100%，具體金額不予公開，結(jié)余藥品的問題在各級醫(yī)療機構(gòu)中普遍存在。由于缺乏規(guī)范的管理標準，隱藏著潛在的安全風(fēng)險，媒體以揭示江蘇某醫(yī)院退藥黑幕克扣病人藥品月?lián)?5萬為題的報道，對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)形象造成了惡劣的影響。解決結(jié)余藥品管理問題刻不容緩，為保證臨床用藥安全，減少不必要的藥品資源浪費，現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余藥品的管理現(xiàn)狀進行分析，并深入探究行之有效的對策，改善現(xiàn)有情況，加強結(jié)余藥品質(zhì)量規(guī)范與安全管理。

1 醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余藥品管理現(xiàn)狀

1.1 結(jié)余藥品產(chǎn)生原因分析

分析結(jié)余藥品產(chǎn)生的原因，以對癥制訂管理措施。結(jié)余藥品的產(chǎn)生，有來自醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)藥護、患者、藥品自身等多方面的原因，具體如下：醫(yī)療機構(gòu)管理問題，醫(yī)師：a)預(yù)先醫(yī)囑備藥：臨床患者病情發(fā)展快，醫(yī)生會預(yù)先開具臨時藥品以備急需，但當(dāng)病情發(fā)展偏離預(yù)測方向，臨用藥品無法及時退回藥房，便出現(xiàn)結(jié)余藥品；b)醫(yī)囑開具錯誤：醫(yī)囑開具系統(tǒng)上某些藥物名稱僅有細微差別，且伴隨著集采工作的開展，藥物規(guī)格等多變，醫(yī)師如對藥物的知識更新與醫(yī)院集采不同步，很容易出現(xiàn)醫(yī)囑開具失誤，造成藥品多開或開錯而產(chǎn)生結(jié)余藥品。藥師：未嚴格遵循“四查十對”，尤其是查對藥品的劑型、規(guī)格、數(shù)量不嚴格，導(dǎo)致病區(qū)存在多余藥品。護師：a)同藥拼用：護士集中對同病區(qū)同病種患者使用相同藥物時，當(dāng)藥品規(guī)格大于患者單次用藥劑量，多個患者拼用藥品，繼而產(chǎn)生結(jié)余藥品；b)核對藥品失誤：在同藥師交接藥品時，可能在藥師首次核對失誤的基礎(chǔ)上造成二次失誤，進一步造成了結(jié)余藥品的產(chǎn)生?；颊叻矫妫篴)患者由于病情突變轉(zhuǎn)院或出院，未用完的藥品未及時退費造成藥品結(jié)余；b)發(fā)生藥品不良反應(yīng)：當(dāng)患者發(fā)生了過敏反應(yīng)等藥品不良反應(yīng)，治療方案中斷，對已開具并計價收費的醫(yī)囑藥品不再使用，且除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換，從而造成藥品結(jié)余。藥品自身：a)藥品自身包裝損毀難以辨認，質(zhì)量無法保證，致藥品剩余；b)特殊人群(如兒童、老年人、妊娠及哺乳期婦女等)由于所處階段的特殊性，造成機體代謝力學(xué)等方面改變，所需的小劑量用藥致產(chǎn)生大量結(jié)余。

1.2 結(jié)余藥品管理現(xiàn)狀分析

當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)各科室存在結(jié)余藥品時，由于相關(guān)工作人員缺乏藥品管理意識，且暫無完善的管理制度，致結(jié)余藥品處于無效監(jiān)管狀態(tài)。主要表現(xiàn)如下：a)管理范圍不明確：各護理單元未及時處理結(jié)余藥品，并將其匯集形成科室小藥庫，默認為該藥庫歸屬為本科室的管理范圍；b)責(zé)任主體不明確：結(jié)余藥品問題應(yīng)該由誰來負責(zé)，護理部門、臨床科室還是藥學(xué)部門負責(zé)不明確，一旦由于結(jié)余藥品變質(zhì)而引起醫(yī)療差錯或糾紛，且無法明確具體責(zé)任主體，后果不堪設(shè)想[2]；c)管理目標不明確：不清楚結(jié)余藥品的管理是要解決什么樣的問題，比如同藥拼用產(chǎn)生的結(jié)余藥品由于廠家、品種、批號不同，無法重新入庫再銷，只能隨意、零亂混放至失效，對這種類型結(jié)余藥品的管理不僅可增加可用藥品的再利用率，也能降低因失效為醫(yī)療廢物處理而產(chǎn)生的成本[3，4]；d)管理要求不嚴格：比如混放裸放、儲藏條件不符合要求、特殊藥品無統(tǒng)一標識、近效期藥品無特殊標記等。

1.3 結(jié)余藥品處置方式分析

當(dāng)前，醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余藥品無統(tǒng)一處置方式，各護理單元或者藥房按照既定的方式隨意處理。通常：a)住院患者被下達臨時用藥醫(yī)囑，當(dāng)病人需服藥時，醫(yī)囑藥品仍未按時送達病區(qū)，護士可能會暫取結(jié)余藥品；b)在本科室存放至失效后以醫(yī)療廢物處理；c)以零散包裝藥品從藥房調(diào)換完整包裝藥品；無利用價值的結(jié)余藥品，在未作毀形處理的情況下被當(dāng)作生活垃圾隨意丟棄。而藥房有時回收病區(qū)的結(jié)余藥品后自行銷毀，或是和各科室一樣放至失效為醫(yī)療垃圾，本質(zhì)上同護理單元的處理如出一轍。

2 醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余藥品對策探究

目前，醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余藥品管理現(xiàn)狀較為混亂，缺乏標準性處置規(guī)范的指導(dǎo)，亟待探索和研究行之有效的管理措施來減少醫(yī)療機構(gòu)藥品結(jié)余情況的發(fā)生。

2.1 切斷源頭，從源頭控制結(jié)余藥品的產(chǎn)生

2.1.1 對醫(yī)囑開具錯誤等問題及時處理 針對醫(yī)師原因如預(yù)先開具醫(yī)囑、醫(yī)囑開具錯誤，及時辦理退費手續(xù)，已經(jīng)領(lǐng)用的藥品協(xié)調(diào)本病區(qū)其他需要使用的患者使用，保證患者權(quán)益。對藥師發(fā)放數(shù)量錯誤等原因，嚴格藥品數(shù)量管理，確保藥品發(fā)放全程可追溯。

2.1.2 醫(yī)療機構(gòu)開展個性化用藥服務(wù) 堅決避免無指征用藥事件的發(fā)生，遵循藥物最小有效劑量的原則?，F(xiàn)有部分機構(gòu)靜脈用藥配置中心對用量較多的靜脈液體實行了非整支用量配液與收費模式，從患者角度可節(jié)約藥品花費，從醫(yī)院角度降低了調(diào)配差錯的發(fā)生率、節(jié)約醫(yī)療資源，同時從環(huán)境角度也可減少醫(yī)療廢物的產(chǎn)生[5]。

2.1.3 嚴格醫(yī)院感染管理與控制 護理站護士在非層流凈化操作臺進行配藥等過程中，嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)門急診醫(yī)院感染管理規(guī)范“一人一針一管一用”，對非整支劑量的剩余藥品嚴格按照醫(yī)療廢物進行處置，不得拼用藥品。對靜脈用藥配置中心等潔凈環(huán)境產(chǎn)生的結(jié)余藥品，建立管理辦法。

2.1.4 遴選適宜規(guī)格藥品 醫(yī)院應(yīng)定期召集臨床、護理、藥學(xué)等部門，對結(jié)余藥品進行專題討論，充分考慮臨床用藥的實際規(guī)格、嬰幼兒等特殊群體的用藥需求、藥品供應(yīng)、藥物經(jīng)濟學(xué)等因素，合理選擇藥品規(guī)格，從源頭上減少結(jié)余藥品產(chǎn)生。藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)特殊用藥人群(包括兒童、妊娠及哺乳期婦女、老人等)的用藥劑量改進規(guī)格，或者換用特別的藥品包裝使其易分裝或小劑量銷售。

2.2 過程管控，政府出臺專項管理規(guī)定

2.2.1 制定結(jié)余藥品管理法律法規(guī) 目前，國家層面暫無規(guī)范的關(guān)于結(jié)余藥品的管理方案，也未明確規(guī)定其中具體的管理范圍、責(zé)任主體及管理目標。制定醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余藥品專項管理規(guī)定的前提是，政府應(yīng)根據(jù)其管理現(xiàn)狀針對性制定相應(yīng)的法律法規(guī)，或?qū)F(xiàn)有的藥品管理法修改加以借鑒。結(jié)余藥品雖不完全等同于常規(guī)藥品，但某些原則是共通可借鑒的，比如《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(2019)》版提出的“確保用藥安全”中提及的規(guī)范藥品管理流程、嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊藥品的要求、完善臨床用藥醫(yī)囑等。同時，可制定《醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余藥品管理細則》對各科室的職責(zé)范圍、具體的主體責(zé)任人等作出詳細規(guī)定，以法律約束監(jiān)督結(jié)余藥品的處理。

2.2.2 建立結(jié)余藥品回收監(jiān)管技術(shù)平臺 可采取“法律約束”與“回收監(jiān)管技術(shù)平臺”雙管齊下的方法，對結(jié)余藥品科學(xué)有序的分類是關(guān)鍵一環(huán)，涉及醫(yī)師、藥師、護士等多方主體，層層銜接。比如患者病情惡化，現(xiàn)有醫(yī)囑無法繼續(xù)執(zhí)行，首先醫(yī)師修改醫(yī)囑、其次護士收到醫(yī)囑核對藥品(僅限于藥品廠家、數(shù)量、批次、批號等信息明確，且按要求儲藏確保未失效藥品)，結(jié)余藥品回收入庫登記。不僅解決了傳統(tǒng)法案規(guī)定的結(jié)余藥品無法入庫問題，而且提高了結(jié)余藥品中有效藥品的利用。因此，建立和完善結(jié)余藥品回收監(jiān)督技術(shù)平臺，是保障監(jiān)督的必要措施，也可為各科室負責(zé)人設(shè)計高級權(quán)限，使其定期查詢該科室結(jié)余藥品狀況，查缺補漏。

2.2.3 設(shè)立結(jié)余藥品專項基金 結(jié)余藥品中有利用價值的被再次回收利用產(chǎn)生收益，而無利用價值的則需要由一定的專業(yè)組織回收處理，發(fā)掘其潛在的價值，比如捐贈至學(xué)術(shù)研究等方面。但其中涉及的資金問題并不是每個機構(gòu)均可承擔(dān)的，因此可尋求社會相關(guān)公益組織的幫助，建立結(jié)余藥品專項資金、相應(yīng)的基金會或藥品銀行，并由專人負責(zé)同時制定財務(wù)賬目處理規(guī)范。由于該項資金的特殊性，僅可被用于救助經(jīng)國家認定的貧困患者或應(yīng)用至義診活動、緊急醫(yī)療救援(地震、臺風(fēng)或新冠疫情等)等方面時，充分發(fā)揮了結(jié)余藥品的價值。

2.3 落到實處，醫(yī)療機構(gòu)因事制宜落實責(zé)任

2.3.1 分組進行管理知識學(xué)習(xí)培訓(xùn) 各個臨床護理單元自成一藥品管理小組，由護士長擔(dān)任組長，其他護士、醫(yī)師等為該組成員。由組長負責(zé)本組內(nèi)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：要意識到藥物合理拼用帶來的經(jīng)濟與社會效益，其次是歸納結(jié)余藥品的產(chǎn)生、歸屬方式、管理規(guī)范等。組長應(yīng)積極協(xié)助完善該科室結(jié)余藥品管理的規(guī)章制度、操作規(guī)程、記錄等，明確責(zé)任護士的職責(zé)，并對藥品的領(lǐng)取、儲存、質(zhì)控、發(fā)放、交接等工作有明確的規(guī)定及記錄，每周例行檢查并匯報，其他時間不定期抽查。

2.3.2 分級加強質(zhì)控管理 護理部、藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處多級聯(lián)動，共同為質(zhì)控管理出謀劃策。各大臨床科室在確保藥品安全、保障患者權(quán)益的前提下，設(shè)立專人專柜負責(zé)，并建立臺賬管理，保證賬物相符，以最大程度減少和避免結(jié)余藥品的產(chǎn)生。護理部擔(dān)負結(jié)余藥品的保存、登記等過程中的監(jiān)督管理，匯總上報相關(guān)問題。藥學(xué)部負責(zé)對結(jié)余藥品進行每月盤點、匯總，嚴格執(zhí)行結(jié)余藥品登記制度，經(jīng)審批后再辦理結(jié)余藥品入賬手續(xù)。藥學(xué)部與護理部聯(lián)合科學(xué)化處理因不可避免因素產(chǎn)生的結(jié)余藥品，以有效減少藥品浪費，通過對其合理合法化處置，也可一定程度上提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。醫(yī)務(wù)處定期落實結(jié)余藥品的統(tǒng)計分析情況，以進一步明確結(jié)余藥品產(chǎn)生的原因和管理問題，實時切實向全院通報，并對出現(xiàn)的問題加以督促整改，行之有效的發(fā)揮其職能。

2.3.3 嚴格規(guī)范處置流程監(jiān)管 藥品的所有者原為患者，只有在充分告知并獲得患者同意的前提下，醫(yī)療機構(gòu)才能代替患者進行處置。醫(yī)療機構(gòu)建立結(jié)余藥品專賬，納入單位財務(wù)統(tǒng)一核算，專項資金限用于醫(yī)療機構(gòu)救助貧困患者、“三無病人”、義診活動、緊急醫(yī)療救援等公益性項目支出，任何部門、個人不得侵占或者挪作他用。為保證該項工作更加透明，醫(yī)療機構(gòu)每季度應(yīng)通過網(wǎng)站、公示欄等方式，對結(jié)余藥品專項資金使用情況進行主動公示，說明支出的事由、對象、額度等，自覺接受社會監(jiān)督。

3 結(jié)語

當(dāng)下，結(jié)余藥品在各級醫(yī)療機構(gòu)中普遍存在，缺乏標準性處置規(guī)范的指導(dǎo)，這種情況的發(fā)生與現(xiàn)有結(jié)余藥品管理制度不完善息息相關(guān)，因此急需探索和研究行之有效的管理措施深入加強管控。本文根據(jù)有關(guān)文獻及醫(yī)療機構(gòu)實踐工作提出源頭嚴控減少結(jié)余藥品產(chǎn)生、過程監(jiān)管防止用于非法途徑、用途疏導(dǎo)用于公益途徑等措施，以期在經(jīng)濟效益上降低醫(yī)療機構(gòu)運營成本，在社會效益方面減少藥品浪費、減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，同時防止特殊藥品造成環(huán)境損害，但其具體的實施及方案的改進仍需要在實踐中探索。