賈 暢，曹惠鵑，孫瑩杰，張曉東，李 健，刁玉剛，張鐵錚

0 引言

人工流產(chǎn)是婦科門診常見手術之一，雖然手術操作時間短，但對宮腔刺激較大，可致內(nèi)臟劇烈疼痛。臨床上多將丙泊酚復合阿片類藥物作為無痛人流術的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物[1-2]。丙泊酚靜脈刺激較大，且有明顯的呼吸和心血管抑制，而環(huán)泊酚是在丙泊酚基礎之上的新型靜脈麻醉藥物，具有可控性好、臨床安全性高等特點。因此，本研究將丙泊酚和環(huán)泊酚分別復合羥考酮應用于無痛人流術，并對其麻醉效果及不良反應進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會批準[倫理號：Y(2021)133號)]，經(jīng)患者同意并自愿簽署知情同意書。選取2022年2-3月我院計劃生育門診自愿要求麻醉鎮(zhèn)痛終止妊娠的人流術患者460例，ASA I～II級；排除對大豆及試驗藥物過敏者、BMI>35 kg/m2或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、全身健康狀況不良、處于各種疾病的急性階段的患者，包括近期出現(xiàn)上呼吸道感染未愈、哮喘發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)，吸毒、濫用藥物，心理障礙、精神疾病及不配合者。按隨機數(shù)字法將其分為A組(丙泊酚復合羥考酮)和B組(環(huán)泊酚復合羥考酮)。

1.2 方法 患者術前8 h 禁食、禁飲，進入手術室后開放上肢靜脈通道，面罩持續(xù)吸氧，參數(shù)設定為2 L/min，監(jiān)測心電圖、心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度。兩組患者先緩慢靜脈注射鹽酸羥考酮(0.04 mg/kg)，然后A組緩慢靜脈推注(>30 s)負荷劑量的丙泊酚(2 mg/kg)，B組緩慢靜脈推注負荷劑量的環(huán)泊酚(0.4 mg/kg)，待睫毛反射消失后開始手術，術中若有明顯體動追加0.5 mg/kg丙泊酚或0.1 mg/kg環(huán)泊酚，平均動脈壓(MAP)低于基礎值的30%時靜脈注射10 mg麻黃堿；心率低于50次/min 時注射0.5 mg阿托品；SpO2低于90%時，托下頜或同時面罩加壓給氧，必要時置入口咽通氣道。手術均由同一高年資婦產(chǎn)科醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標 ①不良反應發(fā)生率：記錄兩組患者用藥后靜脈注射痛、呼吸抑制、體動反應、惡心、頭暈發(fā)生率；②不同時間點T0(注射藥物前)、T1(睫毛反射消失時)、T2(宮腔操作時)、T3 (結束喚醒時)MAP、HR(心率)、RR(呼吸頻率)、SpO2(氧飽和度)和BIS(腦電雙頻指數(shù))情況；③記錄蘇醒時、蘇醒后30 min及蘇醒后1 h的VAS評分；④記錄蘇醒時間、定向力恢復時間；⑤患者離室時，調(diào)查統(tǒng)計其對此次麻醉的滿意度(滿意：癥狀不明顯，腹痛輕或無，頭暈輕或無，惡心嘔吐輕或無；一般：頭暈，中度腹痛，惡心嘔吐輕；不滿意：重度腹痛，頭昏明顯，惡心嘔吐重)。

2 結果

2.1 一般情況比較 兩組患者身高、年齡、體重比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 不良反應發(fā)生情況比較 A組用藥后靜脈注射痛為104例(45%)，B組靜脈注射痛為2例(1%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組呼吸抑制為10例(4%)，B組呼吸抑制為2例(1%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組體動反應、惡心、頭暈的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 生命體征的比較 與T0時點比較，A組T1、T2時點MAP顯著下降，SpO2顯著降低，HR在T1、T2、T3時點顯著減慢，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與T0時點比較，B組MAP在T1時點略有下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，SpO2、HR在各時點均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與A組比較，B組MAP、SpO2在T1、T2時點升高，HR在T1～T3時間點加快，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各時點RR組間組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1、T2時刻兩組BIS值均下降至60以下，T3時點恢復至60以上，與T0時點相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；各時點BIS組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點相關生命體征參數(shù)比較(n=230)

2.4 VAS評分比較 兩組患者蘇醒時VAS評分均為0分，蘇醒后30 min及蘇醒后1 h 兩組的VAS評分均≤3分，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者VAS評分比較(分)

2.5 蘇醒時間、定向力恢復時間和患者滿意度 兩組患者蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與A組比較，B組定向力恢復時間短且患者滿意度高。A組患者總滿意率為84%(192/230)，B組患者總滿意率為91%(209/230)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者蘇醒時間、定向力恢復時間

3 討論

肢體運動、呼吸抑制、疼痛等問題是門診人工流產(chǎn)麻醉的常見現(xiàn)象。目前，丙泊酚是我國無痛人流術中常用的鎮(zhèn)靜藥物，靜脈刺激較大，注射痛發(fā)生率高[3]。Schick等[4]在觀察丙泊酚中度及深度鎮(zhèn)靜中發(fā)現(xiàn)，中度鎮(zhèn)靜組有70%的患者發(fā)生亞臨床呼吸抑制，兩組呼吸不良事件發(fā)生率均高于40%，其呼吸抑制作用與GABA受體相關[5]。Duprey等[6]在美國FDA記錄的不良事件中發(fā)現(xiàn)，丙泊酚相關的嚴重心血管不良事件發(fā)生率高達68%。環(huán)泊酚是在丙泊酚基礎之上的新的靜脈麻醉藥物，具有可控性好、臨床安全性高等特點[7]。因此，本研究將環(huán)泊酚應用于門診人工流產(chǎn)麻醉中。

鹽酸羥考酮是一種半合成的阿片類藥物，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)及平滑肌的μ和κ受體具有激動作用，臨床用于治療急性和慢性疼痛。既往研究表明，治療術后疼痛時，與其他靜脈注射阿片類藥物芬太尼、瑞芬太尼及舒芬太尼相比，羥考酮是一種安全高效的鎮(zhèn)痛藥，靜脈應用起效更快，可獲得更好的疼痛控制及更少的嚴重不良事件[8-11]。因此，本研究將鹽酸羥考酮應用于門診人工流產(chǎn)麻醉，以期獲得更佳的鎮(zhèn)痛效果和更少的不良事件。

本研究中，丙泊酚復合羥考酮組患者注射痛發(fā)生率為45%，這與既往研究中復合應用鎮(zhèn)痛藥物較單獨應用丙泊酚引起的注射痛發(fā)生率明顯降低一致[12-13]。與丙泊酚復合羥考酮相比較，環(huán)泊酚復合羥考酮的靜脈刺激程度顯著減輕，增加了患者舒適度。丙泊酚復合羥考酮組中有10例患者在注射丙泊酚后出現(xiàn)一過性SpO2下降，經(jīng)托下頜或面罩吸氧短時間內(nèi)恢復至90%以上，未發(fā)生頑固性低氧血癥，而環(huán)泊酚復合羥考酮組呼吸抑制的發(fā)生率顯著降低，表明與羥考酮聯(lián)合應用時，環(huán)泊酚對呼吸的影響更小。本研究結果發(fā)現(xiàn)，組間組內(nèi)呼吸頻率比較差異均無統(tǒng)計學意義，可見兩組藥物組合對呼吸頻率影響不大，呼吸抑制和氧飽和度的下降可能與舌后墜及潮氣量減小有關。本研究結果中兩組藥物在呼吸抑制方面的比較與環(huán)泊酚臨床應用指導意見中的結果有所不同，本研究結果顯示，兩組呼吸抑制發(fā)生率均較低，考慮可能與持續(xù)吸氧、復合應用鎮(zhèn)痛藥物種類不同有關。與丙泊酚復合羥考酮相比，環(huán)泊酚復合羥考酮在人流術中MAP和HR變化減小，表明環(huán)泊酚組術中循環(huán)更穩(wěn)定。兩組患者術中BIS值均處于40～60，鎮(zhèn)靜充分且蘇醒迅速，均未發(fā)生蘇醒延遲，表明兩組用藥均適用于人流手術，且環(huán)泊酚組定向力恢復更快。本研究結果表明，環(huán)泊酚復合鹽酸羥考酮用于人流手術麻醉，靜脈注射痛和呼吸抑制發(fā)生率低，術中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，術后恢復快且麻醉滿意度高。

綜上所述，環(huán)泊酚復合羥考酮用于無痛人流術鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，呼吸循環(huán)更平穩(wěn)，不良反應更少，值得臨床推廣應用。