劉紅芳 龍彩雪 黎聲芳 黃世敏

(海南省人民醫(yī)院(海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院)脊柱外科，海南 ?？?570311)

神經(jīng)源性腸道功能障礙(NBD)是指在脊髓發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷后出現(xiàn)的一組以結(jié)直腸功能障礙和功能紊亂為特征的綜合征，臨床常表現(xiàn)為大便失禁或頑固性便秘?，F(xiàn)有研究〔1,2〕表明，NBD主要與脊髓損傷后下消化道失神經(jīng)支配后造成的感覺運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)，使腸道平滑肌失去協(xié)調(diào)性和節(jié)律，對患者生活、社交及心理狀態(tài)具有嚴(yán)重不良影響〔3,4〕。因而，評估脊髓損傷后是否出現(xiàn)NBD有助于早期采取針對性干預(yù)措施，以期提高和改善患者的生活質(zhì)量。Krogh等〔5〕構(gòu)建了NBD評分，可以對脊髓損傷患者NBD的嚴(yán)重狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評估。然而，目前國內(nèi)外針對脊髓損傷患者發(fā)生嚴(yán)重NBD的危險(xiǎn)因素研究較少。本研究擬探討影響脊髓損傷患者發(fā)生嚴(yán)重NBD的危險(xiǎn)因素并據(jù)此構(gòu)建相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)模型。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入2018年1月至2021年1月海南省人民醫(yī)院脊柱外科就診的147例老年脊髓損傷患者，男94例，女53例，年齡60～84歲，平均69歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者脊髓損傷診斷明確，即體征或影像學(xué)檢查證實(shí)存在脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，常表現(xiàn)為脊髓損傷水平脊髓神經(jīng)功能(運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌和自主神經(jīng)功能)的障礙〔6〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<60歲；(2)合并認(rèn)知功能障礙；(3)發(fā)病后存活不超過1個(gè)月；(4)臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果缺失，無法分析者。

1.2研究方法 通過電子病歷系統(tǒng)收集患者臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)信息。臨床和影像學(xué)信息包括年齡、性別、婚姻狀態(tài)、教育水平、損傷水平、脊髓損傷嚴(yán)重程度、脊髓損傷病程及損傷類型(高空墜落、交通事故、體育運(yùn)動(dòng)、其他)；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括C-反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞。使用美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)指定的標(biāo)準(zhǔn)評估脊髓損傷嚴(yán)重程度：ASIA-A為完全脊髓損傷，同時(shí)伴有感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全喪失；ASIA-B為脊髓損傷伴感覺功能部分喪失，運(yùn)動(dòng)功能完全喪失；ASIA-C為脊髓損傷伴運(yùn)動(dòng)功能部分喪失，雖有肢體運(yùn)動(dòng)，但超過一半的肌群尚無法抵抗重力；ASIA-D為脊髓損傷伴運(yùn)動(dòng)功能部分喪失，有肢體運(yùn)動(dòng)，且超過一半肌群能夠抵抗重力。使用NBD得分量表〔5〕評估患者是否具有NBD及其嚴(yán)重程度。NBD得分量表包括10個(gè)方面，總分47分，0～6分、7～9分、10～13分及≥14分分別提示無NBD、輕度NBD、中度NBD和重度NBD。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、非參數(shù)Mann-WhiteneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。通過受試者工作特征(ROC)曲線明確所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型評估嚴(yán)重NBD的曲線下面積(AUC)、敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

2.1重度NBD組與非重度NBD組臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)特征比較 根據(jù)NBD評分標(biāo)準(zhǔn)，17例(11.56%)無NBD、23例(15.65%)輕度NBD、14例(9.52%)中度NBD、93例(63.27%)重度NBD。同非重度NBD組相比，重度NBD組頸髓損傷比例較高、脊髓損傷更為嚴(yán)重、病程更久且C反應(yīng)蛋白水平更高(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 重度NBD組與非重度NBD組特征比較

2.2NBD嚴(yán)重程度與脊髓損傷變量間的關(guān)系 輕度NBD、中度NBD及重度NBD 3組間隨NBD嚴(yán)重性增加，其對應(yīng)脊髓損傷嚴(yán)重程度逐步增加，損傷部位逐步靠近頸髓(均P<0.05)。見表2。

表2 不同嚴(yán)重程度NBD與脊髓損傷部位及嚴(yán)重程度的關(guān)系〔n(%)〕

2.3多因素分析 多因素回歸分析結(jié)果表明，脊髓損傷水平、脊髓損傷嚴(yán)重程度、病程及C反應(yīng)蛋白水平是影響嚴(yán)重NBD的危險(xiǎn)因素(P<0.01，P<0.001)。據(jù)此構(gòu)建回歸方程：F=3.58-1.71 × 脊髓損傷水平(頸髓=1；胸髓=2；腰髓=3)-1.14 × 脊髓損傷嚴(yán)重程度(ASIA-A=1；B=2；C=3；D=4)+ 0.68 × 病程(<1年=1；1～2年=2；3～5年=3；>5年=4)+ 0.03 × C反應(yīng)蛋白(mg/L)。進(jìn)一步得出嚴(yán)重NBD的風(fēng)險(xiǎn)模型：Y=ExP(F)/〔1+ExP(F)〕，其中Y為發(fā)生嚴(yán)重NBD的概率，見表3。

表3 影響脊髓損傷后嚴(yán)重NBD的危險(xiǎn)因素

2.4風(fēng)險(xiǎn)模型效能評估 ROC曲線結(jié)果表明，本研究所構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)模型評估脊髓損傷后是否發(fā)生嚴(yán)重NBD的AUC為0.85(95%CI：0.78～0.91)，敏感性76.3%(95%CI：66.4%～84.5%)，特異性85.2%(95%CI：72.9%～93.4%)。

3 討 論

脊髓是多條重要神經(jīng)傳導(dǎo)通路匯集的結(jié)構(gòu)，其完整性在維持機(jī)體多種重要生理功能方面具有極其重要的作用〔7〕。在發(fā)生脊髓損傷時(shí)，調(diào)控胃腸道正常生理功能的神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損，繼而導(dǎo)致一系列消化道功能障礙，如結(jié)腸張力下降、胃排空異常、結(jié)腸蠕動(dòng)異常及排便障礙等。目前已有大量研究〔3,4〕表明，脊髓損傷所致嚴(yán)重NBD不僅增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，而且對患者生活、社交及心理狀態(tài)具有嚴(yán)重的不良影響。故而，識別脊髓損傷后發(fā)生嚴(yán)重NBD的高?；颊呔哂兄匾呐R床意義。本研究發(fā)現(xiàn)脊髓損傷水平、脊髓損傷嚴(yán)重程度、病程及C反應(yīng)蛋白水平是影響嚴(yán)重NBD的危險(xiǎn)因素。Kim等〔8〕發(fā)現(xiàn)，四肢癱患者出現(xiàn)NBD的比例顯著高于截癱者，表明脊髓損傷水平越高，其發(fā)生嚴(yán)重NBD的風(fēng)險(xiǎn)越大。Lynch等〔9〕報(bào)道，脊髓水平?jīng)Q定了結(jié)腸的張力和運(yùn)動(dòng)性，頸部脊髓受損所致便秘、腹脹等癥狀則更為明顯。Liu等〔10〕研究表明，頸髓損傷和胸髓損傷并發(fā)NBD的風(fēng)險(xiǎn)是腰髓損傷患者的10.5倍和7.1倍。

ASIA脊髓損傷標(biāo)準(zhǔn)已被證實(shí)能夠準(zhǔn)確評估脊髓損傷嚴(yán)重程度并有臨床預(yù)后指導(dǎo)意義。目前有關(guān)脊髓損傷程度與NBD嚴(yán)重性之間的相關(guān)性仍有爭議。與本研究結(jié)果相反，Kirshblum等〔11〕發(fā)現(xiàn)ASIA脊髓損傷嚴(yán)重程度與NBD嚴(yán)重性之間無任何相關(guān)性。此外，與本研究結(jié)果類似，F(xiàn)aaborg等〔12〕亦發(fā)現(xiàn)隨著發(fā)病時(shí)間的推移，嚴(yán)重NBD的發(fā)生率亦隨之升高。C反應(yīng)蛋白是機(jī)體急性炎癥反應(yīng)指標(biāo)，Gibson等〔13〕發(fā)現(xiàn)四肢癱患者C反應(yīng)蛋白水平顯著高于截癱患者，表明該指標(biāo)可能與脊髓損傷水平有關(guān)。

脊髓損傷后NBD治療較為棘手，因而預(yù)防則顯得尤為重要。飲食管理、直腸刺激、手動(dòng)排便及口服或直腸給藥等傳統(tǒng)治療方式對環(huán)境NBD患者的消化道癥狀有所幫助〔14〕。近年來研究發(fā)現(xiàn)，以神經(jīng)肌肉電刺激和功能性磁刺激為代表的新型治療方式可能會(huì)對改善NBD患者腸道功能有積極作用〔15,16〕。本研究通過嚴(yán)重NBD的危險(xiǎn)因素構(gòu)建了相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)模型，內(nèi)部驗(yàn)證表明該模型具有較好效能。因而認(rèn)為該模型可能有助于早期識別高?；颊卟⒉捎冕槍π愿深A(yù)措施。鑒于本研究為單中心、回顧性分析，受限于潛在偏移及樣本量有限，本研究結(jié)果尚需前瞻性、多中心研究加以驗(yàn)證。