班勇 陳衛(wèi)紅 楊秀書 徐彬 代麗菊 王倩倩 羅光恒

(貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

良性前列腺增生是一種進(jìn)展型泌尿系統(tǒng)疾病，需實(shí)施外科手術(shù)治療，以解除尿路梗阻及相關(guān)并發(fā)癥〔1〕。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)是目前外科治療良性前列腺增生的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，雖可有效解除前列腺增生臨床癥狀，但術(shù)后仍存在并發(fā)癥頻發(fā)情況，其中以老年良性前列腺增生患者多見，嚴(yán)重影響老年患者術(shù)后前列腺功能恢復(fù)〔2〕。文獻(xiàn)報道〔3〕，前列腺尿道再上皮化是TURP術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵，而尿道結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)是降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示〔4，5〕，膀胱頸創(chuàng)面修復(fù)來源于膀胱頸尿路上皮細(xì)胞，而前列腺部尿道創(chuàng)面修復(fù)來源于殘留前列腺組織，且膀胱頸修復(fù)要晚于前列腺部。因此在前列腺增生患者TURP手術(shù)切除過程中，還需有效保留膀胱頸重要結(jié)構(gòu)，以減低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但目前臨床于TURP術(shù)中保留膀胱頸相關(guān)研究較少。本研究在熟練掌握傳統(tǒng)TURP術(shù)的基礎(chǔ)上，對保留膀胱頸進(jìn)行嘗試，在行傳統(tǒng)TURP及TURP術(shù)中保留膀胱頸，對術(shù)后患者前列腺癥狀、生活質(zhì)量及并發(fā)癥情況進(jìn)行比較分析。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2019年1～12月于貴州省人民醫(yī)院行傳統(tǒng)TURP(切除膀胱頸)手術(shù)的良性前列腺增生老年患者30例病歷資料納入非保留組，將同期TURP術(shù)中保留膀胱頸的良性前列腺老年患者30例病歷資料納入保留組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行B超檢查，符合《良性前列腺增生中西醫(yī)結(jié)合診療指南(試行版)》〔6〕中良性前列腺增生相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院經(jīng)藥物治療效果不佳者；③均符合手術(shù)適應(yīng)證者且順利完成手術(shù)者；④均完成術(shù)后24個月跟蹤隨訪；⑤患者病歷及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱及膀胱過度活動等逼尿肌收縮異常者；②術(shù)前出現(xiàn)尿失禁者；③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??；④具有下尿路手術(shù)及下腹部手術(shù)史者。

1.2手術(shù)方法 (1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前檢查患者殘余尿量情況，針對殘余尿量較多或伴有尿潴留患者進(jìn)行置管導(dǎo)尿，若針對尿、血常規(guī)異?；颊呒皶r進(jìn)行消炎對癥處理。服用抗凝藥物患者術(shù)前1 w停藥，糖尿病患者術(shù)后應(yīng)經(jīng)血糖控制在合理范圍內(nèi)。術(shù)前12 h進(jìn)食并進(jìn)行灌腸備皮。(2)保留組：采用英國Gyrus等離子切割系統(tǒng)，電切功率為200 W，電凝功率為100 W，電切鏡外鞘F26，使用等滲液灌注。采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱結(jié)石位，經(jīng)尿道置入等離子電切鏡，探查前列腺三葉增生情況，找準(zhǔn)精阜及外括約肌位置，自頸扣5、7點(diǎn)鐘處向精阜弧形“打鉤”切除前列腺增生組織，越過頸口后可深切至外科包膜，若合并三葉增生，則采取上述相同的切割方法，切除中葉后再切除兩側(cè)葉，術(shù)中處理是應(yīng)該注意保留膀胱頸，近膀胱頸口處5 cm組織保留，術(shù)中不需將膀胱頸三角區(qū)切平或完全切除，保留膀胱頸纖維，術(shù)中需仔細(xì)、徹底電凝止血。吸出切除的前列腺組織后，反復(fù)沖洗膀胱直至沖洗液澄清，并再次檢查是否殘留組織、括約肌損傷及有無出血點(diǎn)。按壓膀胱可見尿液流出，且尿液線粗，排尿后接口停止，目的在于判斷是否存在出口梗阻。尿道置入三腔導(dǎo)尿管，囊內(nèi)注入50 ml水，與無菌引流袋鏈接，并持續(xù)沖洗膀胱，牽引導(dǎo)尿管，包皮還納，將導(dǎo)尿都管固定于尿道外口。術(shù)后3～5 d拔尿管，排尿沒問題即可出院。(3)非保留組：非保留組術(shù)中需將膀胱頸部的三角區(qū)切平會完全切除，其他手術(shù)過程與保留組一致。兩組術(shù)后均進(jìn)行6個月跟蹤隨訪。

1.3觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間及住院時間。(2)前列腺癥狀：分別于術(shù)前、術(shù)后1、4、12、24 w采用國際前列腺癥狀評估(IPSS)〔7〕評估前列腺癥狀情況，IPSS量表包含排尿不盡感、排尿不等待、排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)等7個項(xiàng)目，每項(xiàng)0～5分，總分35分，評分越高前列腺癥狀越嚴(yán)重。(3)生活質(zhì)量(QOL)：分別于術(shù)前、術(shù)后1、4、12 w采用QOL評分量表〔8〕評估，由患者根據(jù)自身目前的排尿情況對今后QOL評估，分為7個等級，即0分非常好，1分好，2分多數(shù)滿意，3分不滿意與滿意各一半，4分多數(shù)不滿意，5分不愉快，6分很痛苦，評分越高QOL越差。(4)并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染、暫時性尿失禁、膀胱頸攣縮和逆行射精等并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析檢驗(yàn)，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，并計算曲線下面積(AUC)，AUC≤0.5無價值，0.5≤AUC≤0.7價值較低，0.70.9價值高。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 兩組年齡、前列腺體積等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組手術(shù)時間、沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間及住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組不同時間前列腺癥狀及QOL比較 兩組術(shù)后1、4、12、24 w IPSS評分及QOL評分均低于術(shù)前，且保留組各時點(diǎn)IPSS評分、QOL評分低于非保留組，組間、時點(diǎn)、組間時點(diǎn)交互比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時點(diǎn)IPSS評分及QOL評分比較分)

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 保留組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%，泌尿系統(tǒng)感染2例)低于非保留組(30.00%，其中泌尿系統(tǒng)感染2例、暫時性尿失禁3例、膀胱頸攣縮2例、逆行射精2例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

TURP因具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等特點(diǎn)成為臨床治療良性前列腺增生的首選術(shù)式〔9〕。但前列腺增生多發(fā)于老年人，機(jī)體耐受力差，且機(jī)體各項(xiàng)生理功能下降，術(shù)后膀胱功能恢復(fù)較慢，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥頻發(fā)，如尿道感染、暫時性尿失禁及膀胱痙攣等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔10〕。因此建立標(biāo)準(zhǔn)前列腺切除術(shù)，對降低老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率意義重大。

前列腺部尿道腔面被覆蓋著尿路上皮，而尿路上皮結(jié)構(gòu)及功能的完整性是維持前列腺尿道穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵〔11〕。而傳統(tǒng)TURP術(shù)中需切除膀胱頸及前列腺部尿道，以快速解除尿路梗阻，但前列腺切除術(shù)后尿路上皮的缺失是誘發(fā)并發(fā)癥的重要原因之一〔12〕。前列腺切除術(shù)后前列腺部尿道尿路上皮的自我修復(fù)，即再上皮或尿路上皮再生有助于封閉前列腺部尿道的手術(shù)創(chuàng)面，抵抗外源性病原體入侵，是前列腺增生患者前列腺切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)的關(guān)鍵步驟之一〔13〕。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為TURP術(shù)后前列腺部尿道創(chuàng)面修復(fù)再上皮化細(xì)胞來自創(chuàng)源旁膀胱頸尿路上皮，自創(chuàng)緣向創(chuàng)面中心增殖、遷移并覆蓋創(chuàng)面完成再上皮化過程，但經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，膀胱頸創(chuàng)面修復(fù)要晚于前列腺部尿道的修復(fù)，膀胱頸部修復(fù)主要來源于膀胱頸細(xì)胞〔14〕。故術(shù)中有效保留膀胱頸結(jié)構(gòu)的前列腺切除，更利于促進(jìn)術(shù)后尿道恢復(fù)，減少膀胱頸痙攣發(fā)生。

本研究提示，老年前列腺增生患者行TURP術(shù)中保留膀胱頸更利于改善患者前列腺增生癥狀，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高老年患者QOL。分析其原因?yàn)閭鹘y(tǒng)TURP手術(shù)在切除增生腺體時修平膀胱頸口，甚至稍低于三角區(qū)，此操作不僅損傷膀胱頸，損壞膀胱內(nèi)括約肌功能，增加術(shù)后暫時性尿失禁發(fā)生風(fēng)險，且在有性活動時，膀胱頸部關(guān)閉不全，出現(xiàn)逆行射精，且易導(dǎo)致膀胱頸部瘢痕增生形成膀胱頸攣縮〔15〕。而TURP術(shù)中保留膀胱頸，可減少對膀胱內(nèi)括約肌的損傷，利于患者術(shù)后膀胱肌功能恢復(fù)，降低暫時性尿失禁發(fā)生風(fēng)險〔16〕。此外，保留膀胱頸利于促進(jìn)術(shù)后前列腺尿道尿路上皮的修復(fù)，利于術(shù)后盡快封閉前列腺部尿道手術(shù)創(chuàng)面，利于膀胱頸的關(guān)閉，利于抵御病原菌對創(chuàng)面的侵襲，促進(jìn)尿道功能恢復(fù)，改善患者前列腺癥狀，還可避免在性活動時發(fā)生逆行射精；并且還可減少膀胱頸瘢痕的形成，降低膀胱頸痙攣發(fā)生，提高患者QOL〔17〕。此外本研究結(jié)果提示，傳統(tǒng)術(shù)中是否切除膀胱頸對手術(shù)時間及術(shù)后拔管及出院時間等均無明顯影響，因次臨床在老年良性前列腺增生患者行TURP治療期間建議保留膀胱頸，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，更好促進(jìn)患者術(shù)后前列腺癥狀改善，提高遠(yuǎn)期QOL。

綜上，有效保留膀胱頸前列腺切除手術(shù)不僅能夠解除老年良性前列腺增生患者梗阻，改善排尿，還可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善術(shù)后前列腺癥狀，提高QOL。