陸藝 米國琳 王瑋 簡佳

(山東省精神衛(wèi)生中心(山東大學附屬精神衛(wèi)生中心) 物理治療科，山東 濟南 250014)

失眠是臨床最常見的睡眠障礙，也是最常見的主訴之一，具有反復發(fā)作和慢性持續(xù)性傾向，人群中病程3個月以上的慢性失眠患者占6%～10%〔1〕。治療慢性失眠的常用藥物有褪黑素受體激動劑、鎮(zhèn)靜抗抑郁藥、非典型抗精神病藥等，可縮短入睡潛伏期，延長睡眠時間，但也影響正常睡眠生理，將導致白天嗜睡、認知功能受損、藥物依賴、代謝紊亂、體重增加等不良反應，導致服藥依從性差〔2,3〕。認知行為療法通過改變患者的認知和行為模式來緩解不良情緒，消除不良行為，這是一項積極有效的心理干預方案，已被證實在改善睡眠質(zhì)量方面有一定臨床效果〔4〕。 重復經(jīng)顱磁刺激是一種物理治療技術(shù)，可以通過快速改變一定強度的磁場誘導腦組織產(chǎn)生感應電流，從而使其作用于神經(jīng)細胞去極化而產(chǎn)生相應的刺激或阻斷大腦活動而影響腦神經(jīng)的生理功能，但不同部位有一定差異，治療效果也可能不同〔5〕。 本研究擬分析不同部位刺激下重復經(jīng)顱磁刺激及認知行為療法對慢性失眠患者的作用。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2019 年1月至2021年6月在山東省精神衛(wèi)生中心門診就診治療且符合納入標準的240例慢性失眠患者，按隨機數(shù)字表法分為左側(cè)前額葉背外側(cè)(DLPFC)治療組(左側(cè)組)、右側(cè)DLPFC治療組(右側(cè)組)、Cz點后1 cm治療組(Cz組)、對照組(假刺激組)，每組60例，所有入組患者給予重復經(jīng)顱磁刺激及認知行為干預。假刺激組男29例，女31例；年齡60～78歲，平均(64.58±3.57)歲；平均病程(2.43±1.01)年。 Cz組男26例，女34例；年齡60～80歲，平均(64.02±3.08)歲；平均病程(2.78±1.04)年。左側(cè)組男27例，女33例，年齡61～81歲，平均(64.53±4.72)歲；平均病程(2.85±0.99)年。右側(cè)組男25例，女性35例，年齡62～84歲，平均(65.42±4.05)歲；平均病程(2.65±1.12)年。4組一般資料均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性，患者均知情同意本研究，簽署知情同意書。本研究經(jīng)相關(guān)倫理委員會批準。

1.2納入與排除標準 診斷標準：符合《ICD-11精神與行為障礙分類》F51.0非器質(zhì)性慢性失眠癥診斷標準〔6〕：①主訴或是入睡困難，或是難以維持睡眠，或是睡眠質(zhì)量差；②這種睡眠紊亂每周至少發(fā)生3次并持續(xù)1個月以上；③日夜專注于睡眠，過分擔心失眠的后果；④睡眠質(zhì)量不滿意引起了明顯苦惱或影響了社會及職業(yè)功能。納入標準：①符合上述診斷標準；②意識清晰，營養(yǎng)狀況良好，生命體征在正常范圍且平穩(wěn)；③病程≥3個月；④近2 w內(nèi)未服用任何抗精神病類及鎮(zhèn)靜催眠類藥物；⑤高中及以上文化水平，能準確理解及表達自己的內(nèi)心意愿；⑥受試者自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標準：①慢性失眠由嗜睡、發(fā)作性睡病等睡眠障礙類疾病引起；②慢性失眠由情感性、神經(jīng)癥性、器質(zhì)性、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、精神分裂癥等精神疾病引起；③慢性失眠排除由其他器質(zhì)性疾病如癲癇、各種慢性疾病、疼痛、過量飲酒或服用特殊藥物的心理作用所致；④體內(nèi)植入金屬物者、耳蝸植入物者、安置心臟起搏器者及其他異物者。

1.3治療方法 所有患者給予重復經(jīng)顱磁刺激及認知行為干預，認知干預:睡眠衛(wèi)生教育包括:(1)午后避免刺激性飲料;(2)睡前避免飲酒;(3)睡前避免進食過多;(4)保持臥室安靜、黑暗;(5)保持臥室溫度適宜;(6)經(jīng)常鍛煉身體。睡眠控制干預：(1)只有困倦時才去睡覺;(2)除了睡覺，在床上不要做其他事情;(3)20 min內(nèi)不能入睡，下床到另一個房間，做一些放松活動，困了再去睡覺;(4)按時起床;(5)避免白天睡覺。睡眠放松訓練:體驗放松和緊張感覺，緩解自動覺醒、肌肉緊張和干擾睡眠的入侵性想法。此項訓練由16組肌群組成，從上到下進行8 s的訓練，然后放松30 s，每個肌群重復2次，順序為左右手、左右手臂、前額、面部、下巴、胸/肩/上背部、腹部、左右大腿、左右小腿后部、左右小腿前部。

重復經(jīng)顱磁刺激技術(shù)操作人員6名，包括4名精神科醫(yī)師、1名rTMS治療師、1名聽覺誘發(fā)事件相關(guān)電位(ERPs)評估醫(yī)師，均具有多年工作經(jīng)驗。接受為期3 d的系統(tǒng)培訓，要求對調(diào)查的目的、要求、方法、內(nèi)容有全面了解，熟練掌握定式的調(diào)查工具技術(shù)，反復操練，使參與人員之間的一致性達到規(guī)定標準，并強化溝通技能的訓練。采用武漢依瑞德公司生產(chǎn)的CCY-IA型rTMS治療儀進行治療。患者取坐位或半臥位，安靜閉目，根據(jù)不同分組磁刺激線圈對準相應大腦皮層功能分區(qū)進行治療，線圈平面與頭皮相切并保持平行，刺激強度為80%～120%運動閾值(MT)，頻率1 Hz，共計1 800脈沖，1次/d，5次/w；治療2 w時重新測定MT，調(diào)整治療強度，療程4 w。對照組與右側(cè)DLPFC治療位置相同，磁刺激線圈與頭皮垂直，因瞬變磁場與頭皮相切，不產(chǎn)生治療效應，MT測量、治療頻率、強度、總脈沖數(shù)與上述組相同。于治療前、治療2 w、治療結(jié)束時對患者進行睡眠質(zhì)量及認知功能評估。

1.4觀察指標 (1)臨床療效〔6〕：根據(jù)《ICD-11精神與行為障礙分類》評估慢性失眠患者臨床療效，治愈:睡眠質(zhì)量和睡眠時間恢復正常;顯效:睡眠質(zhì)量提高，睡眠時間接近正常;有效:睡眠質(zhì)量和睡眠時間得到改善;無效:不符合以上標準，且有失眠加重的傾向?？傆行?(治愈+有效+有效)/總例數(shù)×100%。 (2)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI) 評價患者睡眠質(zhì)量〔7〕：量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙7個因子，每個因子0～3 分，總分21分。分數(shù)越高，說明睡眠質(zhì)量越差。(3)簡化版睡眠相關(guān)不良信念和態(tài)度量表(DBAS-16) 用于評估睡眠的功能失調(diào)性認知〔8〕：量表共16個條目，從“非常不同意”至“非常同意”用1～5級評分;包括4個因子:失眠所致后果、對失眠的擔憂、對睡眠的期望及與藥物使用相關(guān)的信念。分數(shù)越低表示睡眠信念和態(tài)度的不合理程度越嚴重。 (4)在治療前和結(jié)束后次日，采用蒙特利爾認知評估(MoCA)量表和符號-數(shù)字轉(zhuǎn)換測試(SDMT)評估神經(jīng)心理認知功能〔9〕：MoCA量表包括命名、記憶、視覺空間和執(zhí)行功能、抽象和定向等14項，總分為30分，≥26分為正常，<26分為認知功能障礙。SDMT評估要求患者盡快填寫相應的數(shù)字，正常患者填寫的正確數(shù)字>27個，治療前、治療后測量ERPs，從神經(jīng)電生理角度評估認知功能。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、方差分析。

2 結(jié) 果

2.14組臨床療效比較 Cz組、左側(cè)組、右側(cè)組總有效率高于對照組；左側(cè)組、右側(cè)組高于Cz組，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 4組臨床療效比較〔n(%),n=60〕

2.24組PSQI評分比較 治療2 w及治療結(jié)束后，Cz組、左側(cè)組、右側(cè)組PSQI評分均較治療前顯著降低，且顯著低于對照組(P<0.05)；左側(cè)組、右側(cè)組顯著低于Cz組(P<0.05)，見表2。

表2 4組睡眠質(zhì)量評分比較分，n=60)

2.34組DBAS-16評分比較 治療2 w及治療結(jié)束后，Cz組、左側(cè)組、右側(cè)組DBAS-16評分均較治療前顯著升高，且顯著高于對照組(P<0.05)；左側(cè)組、右側(cè)組顯著高于Cz組(P<0.05)，見表3。

2.44組治療前后MoCA評分與SDMT比較 治療2 w及治療結(jié)束后，Cz組、左側(cè)組、右側(cè)組MoCA評分、SDMT較治療前顯著升高，且顯著高于對照組(P<0.05)；左側(cè)組、右側(cè)組顯著高于Cz組(P<0.05)，見表3。

表3 4組治療前后功能失調(diào)性認知評分、MoCA與SDMT評分比較

2.54組治療后安全性比較 4組治療過程中均未發(fā)生任何嚴重不良事件，此方法治療的安全性可靠。

3 討 論

良好的睡眠可以緩解疲勞,促進精神恢復,但由于年齡、工作環(huán)境、家庭經(jīng)濟和生理影響的各種因素,慢性睡眠障礙已成為一種常見疾病,長期入睡困難或難以維持睡眠不僅給患者帶來身體上的痛苦,嚴重時還會影響自己的認知功能，增加患抑郁癥和癡呆的風險〔10〕。 目前臨床上對慢性失眠癥的治療仍以藥物治療為主，但整體療效不佳，因此尋找治療慢性失眠癥的有效手段具有重要意義〔11〕。

認知行為療法已使患者認識到其災難化思維、錯誤歸因等，理解這些不當想法對慢性失眠的影響，挑戰(zhàn)這些可以導致負面情緒的不合理認知，并轉(zhuǎn)換為較為合適的替代信念，如偶然失眠是正常的，工作出錯和每次睡不好沒有必然聯(lián)系等，從而對睡眠有合理的期待、不過分地擔憂失眠和不夸大失眠的后果，緩解焦慮抑郁情緒;通過睡眠限制、刺激控制教育和放松訓練，從行為上打破失眠的惡性循環(huán)，建立起健康的睡眠習慣，也會減少對失眠的擔憂〔12,13〕。重復經(jīng)顱磁刺激屬于一種物理治療技術(shù)，作為一種安全、無創(chuàng)的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，已廣泛應用于精神心理、神經(jīng)康復、疼痛與神經(jīng)檢測等領域，并取得較為肯定的臨床效果，其治療原理在于利用強大瞬時的電流所產(chǎn)生的磁場穿透顱骨，促使動態(tài)的磁場在患者顱內(nèi)轉(zhuǎn)換為感應電流，進而刺激神經(jīng)元產(chǎn)生生理生化反應，發(fā)揮治療疾病的作用〔14〕。本研究結(jié)果提示重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認知行為療法可用于治療慢性失眠，且左右側(cè)治療效果更佳。此外左右側(cè)使用重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認知行為治療患者的睡眠質(zhì)量、睡眠信念和態(tài)度、認知功能改善作用更為明顯。分析原因可能與左側(cè)參與情景記憶和語義記憶的無意識提取，完成短時間記憶，而右側(cè)參與情景記憶的有意識提取，完成短時間記憶及長時間記憶有關(guān)，當左側(cè)及右側(cè)的神經(jīng)元電活動處于異常狀態(tài)，情緒調(diào)節(jié)機制、短時間記憶、長時間記憶亦處于紊亂狀態(tài)，患者可出現(xiàn)失眠癥狀〔15〕。重復經(jīng)顱磁刺激在大腦皮質(zhì)產(chǎn)生局部感應電流，該電流通過下行聯(lián)絡纖維傳至丘腦等周圍組織，分布于該區(qū)域的紊亂神經(jīng)元電活動可恢復到同步震蕩的正常狀態(tài)，提高慢性失眠的情緒整合能力，失眠癥狀也相應得到改善〔16〕。

綜上，重復經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合認知行為療法可明顯改善慢性失眠患者認知功能，改善患者睡眠質(zhì)量，睡眠信念、態(tài)度及認知水平，且左右側(cè)的治療效果優(yōu)于其他部位。