林小平 李亞偉 周迎光 苗得成 邱良 楊駿

(南京中醫(yī)藥大學附屬連云港中醫(yī)院骨傷科，江蘇 連云港 222000)

股骨粗隆間骨折通常由摔倒等低能量損傷導致，在老年人群中較常發(fā)生，股骨近端防旋髓內(nèi)釘置入術(shù)(PFNA)是臨床常用的手術(shù)治療方式〔1〕。盡管PFNA具有內(nèi)固定牢固、手術(shù)耗時少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，但其仍存在較多的圍術(shù)期隱性失血，增加手術(shù)風險，影響術(shù)后康復進程〔2〕。輸血雖可迅速增加患者血容量，挽救生命，但也存在疾病傳播、免疫反應(yīng)等問題〔3〕。薈萃分析〔4〕顯示，使用氨甲環(huán)酸(TXA)可明顯減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)患者總失血量，降低輸血率。TXA為纖溶抑制劑，可通過與纖溶酶原相拮抗，使纖維蛋白(Fb)不被纖溶酶原吸附、激活和分解，從而減少出血〔5〕，是血液管理的抗纖溶治療的首選藥物〔6〕。但TXA的使用劑量和方式仍有爭議，不合理的使用將增加急性血栓事件發(fā)生風險〔7〕。靜脈注射TXA是臨床常用且確定有效的方式，可迅速達到治療濃度，減少總失血量〔8〕；局部應(yīng)用TXA可直接滿足出血部位止血的藥物濃度需求〔9〕。有研究〔10〕指出TXA靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)患者中的療效較單獨使用更好。本研究旨在探究靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用TXA對老年股骨粗隆間骨折患者PFNA圍術(shù)期失血和術(shù)后疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2021年6月南京中醫(yī)藥大學附屬連云港中醫(yī)院收治的100例老年股骨粗隆間骨折患者。納入標準：(1)患者及家屬知情自愿參與研究，且簽署同意書；(2)經(jīng)相關(guān)檢查明確為股骨粗隆間骨折，符合手術(shù)指征，擇期行PFNA治療；(3)年齡>60歲；(4)閉合性骨折；(5)受傷至手術(shù)時間<10 d；(6)術(shù)前彩超檢查明確雙下肢靜脈無靜脈血栓，凝血功能正常；(7)骨折閉合復位成功；(8)無TXA禁忌證或過敏史。排除標準：(1)病理性骨折，合并其他部位骨折者；(2)術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)存在手術(shù)禁忌證者；(3)有髖部外科手術(shù)、器官移植手術(shù)或血栓史者；(4)合并血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病或急慢性感染者；(5)近3個月內(nèi)有抗凝藥物治療史者；(6)合并其他有出血傾向疾病者；(7)合并嚴重精神疾病、智力障礙等，無法配合完成調(diào)查者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組50例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預方法 所有入組患者由同一組醫(yī)師完成PFNA手術(shù)治療，采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)方法進行骨折閉合復位及PFNA固定。對照組在術(shù)前15 min予以20 mg/kg TXA(5 ml∶0.5 g，云南永安制藥有限公司，國藥準字：H20065839)+100 ml 9% NaCl靜脈滴注；觀察組在術(shù)前15 min予以20 mg/kg TXA+100 ml 9% NaCl靜脈滴注，在術(shù)中安放髓內(nèi)釘前予以1.0 g TXA+50 ml 9% NaCl注入髓腔，在切口關(guān)閉后經(jīng)引流管逆行注入2 ml 2% TXA+18 ml 9% NaCl。兩組術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物預防感染，按指南進行抗凝治療，當患者血紅蛋白(Hb)<70 g/L時或出現(xiàn)頭暈、精神萎靡、面色蒼白等明顯貧血癥狀時，予以輸血治療，術(shù)后48 h除去引流管。

1.3觀察指標 (1)紅細胞參數(shù)及凝血指標：于術(shù)前、術(shù)后24 h時檢測兩組Hb、血細胞比容(Hct)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)。(2)圍術(shù)期失血：記錄兩組圍術(shù)期總失血量、顯性失血量、隱性失血量?？偸а?術(shù)前血容量×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)+輸血量；術(shù)前血容量=K1×身高+K2×體重+K3，K1=0.366 9男、0.356 1女，K2=0.032 19男、0.033 08女，K3=0.604 1男、0.188 3女；顯性失血量=術(shù)中紗布凈質(zhì)增加量+沖洗引流瓶凈質(zhì)增加量+術(shù)后引流量；隱性失血量=總失血量-顯性失血量。(3)術(shù)后疼痛：于術(shù)前，術(shù)后12、24、48 h 時使用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評估兩組疼痛程度。VAS 0～10分，評分越高提示患者疼痛感越強烈。(4)靜脈血栓性疾病(VTE)發(fā)生率：術(shù)后7 d時使用血管彩超檢查兩組雙下肢有無深靜脈血栓的形成，肌酸VTE發(fā)生率。(5)炎癥因子：于術(shù)前、術(shù)后24 h使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測兩組血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6水平。

1.4統(tǒng)計學方法 使用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗、方差分析、χ2檢驗或Fisher精確概率法。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)前后紅細胞參數(shù)及凝血指標比較 術(shù)前，兩組紅細胞參數(shù)及凝血指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組Hb、Hct均較術(shù)前明顯降低，F(xiàn)DP較術(shù)前明顯增高(P<0.05)；且觀察組術(shù)后Hb、Hct明顯高于對照組，F(xiàn)DP明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后紅細胞參數(shù)及凝血指標比較

2.2兩組圍術(shù)期失血及輸血率比較 觀察組圍術(shù)期總失血量、顯性失血量、隱性失血量明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組輸血率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組圍術(shù)期失血及輸血率比較

2.3兩組術(shù)后VAS評分比較 兩組術(shù)前VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后12、24 h時均呈明顯上升趨勢，在術(shù)后48 h時呈下降趨勢(P<0.05)；且觀察組術(shù)后12、24、48 h VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組VAS評分比較分)

2.4兩組VTE發(fā)生率比較 觀察組VTE發(fā)生率為4.00%(2/50)，對照組為2.00%(1/50)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000)。

2.5兩組手術(shù)前后炎癥因子比較 術(shù)前，兩組血清CRP、IL-6水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組均較術(shù)前明顯提高(P<0.05)；但觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人常見意外損傷，多因滑倒摔傷所致，臨床常以PFNA內(nèi)固定為其主流治療手段，具有手術(shù)時間短、鎖定牢固、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。但PFNA作為創(chuàng)傷性手術(shù)，不可避免導致患者圍術(shù)期失血，且股骨粗隆間骨折部位屬疏松骨質(zhì)，血運豐富，骨折后失血量大，加之老年人代償能力減退，自身糾正血容量更加困難，而大量失血會導致貧血、增加心腦血管事件和DVT等發(fā)生風險，延緩康復進程，增加死亡率〔11〕。因此，加強老年股骨粗隆間骨折PFNA圍術(shù)期血液管理尤為重要。

圍術(shù)期顯性失血不可避免，施術(shù)者可通過避免擴骨髓腔、減少軟組織損傷、術(shù)中仔細止血等措施進行有效控制。而隱性失血則較難控制，通常認為與骨折處血供豐富、外傷及手術(shù)引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)導致系統(tǒng)膜通透性增加而出現(xiàn)溶血、術(shù)中血液進入組織間室和肌肉間隙而非體循環(huán)等有關(guān)〔12〕。研究顯示，PFNA內(nèi)固定圍術(shù)期失血主要是因隱性失血，且PFNA導致的隱性失血量大于動力髖螺釘，這可能與PFNA難以清晰檢查內(nèi)出血、徹底止血等弊端有關(guān)〔13〕。TXA可通過抑制Fb降解來發(fā)揮減少出血的作用，其作用時間可長達17 h，并可促進組織間血凝塊沉積來提高血凝塊穩(wěn)定性〔14〕。本研究結(jié)果表明靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用TXA可更有效減少老年股骨粗隆間骨折PFNA患者圍術(shù)期失血。這可能是因為術(shù)前靜脈滴注TXA不僅可在手術(shù)等刺激激活纖溶系統(tǒng)的起始階段進行阻止，還可到達局部用藥難以到達的組織處，及時有效發(fā)揮止血效用〔15〕；增加TXA的局部使用又可直接作用于骨折斷端、局部髓腔等，與創(chuàng)面直接接觸，局部組織對TXA的吸收增加，因而可更好與創(chuàng)口附近的纖溶酶相結(jié)合，發(fā)揮更好的止血效果〔16〕。本研究結(jié)果也進一步證實了靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用TXA的抗纖溶效果更好。但本研究中，觀察組輸血率雖低于對照組，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

圍術(shù)期疼痛管理也是影響患者康復進程的重要因素之一。正常情況下，機體中的促炎、抗炎因子呈動態(tài)平衡狀態(tài)，而外傷、手術(shù)創(chuàng)傷則可破壞這一平衡，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)〔17〕。疼痛信號也會活化中樞神經(jīng)元，促使神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，再經(jīng)相關(guān)信號通路對疼痛相關(guān)免疫細胞因子進行調(diào)控，進而使炎癥因子在受創(chuàng)的局部組織中表達增加〔18〕。因而炎癥反應(yīng)也是機體創(chuàng)傷應(yīng)激、疼痛的體現(xiàn)之一。本研究結(jié)果表明靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用TXA可有效減輕老年股骨粗隆間骨折PFNA患者術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng)。既往研究發(fā)現(xiàn)，TXA的抗纖溶作用會因其用量的增大而增強，且TXA可顯著降低KTA患者術(shù)后炎癥因子表達〔19〕。蔡安烈等〔20〕、Syrovets〔21〕研究也發(fā)現(xiàn)TXA可通過抑制單核細胞活化、補體C3激活、炎癥細胞移行、FDP分解、炎癥因子釋放等多種途徑來減輕手術(shù)局部組織的水腫和炎癥，進而有助于疼痛的緩解。

理論上，增加TXA的用量會增加靜脈血栓的發(fā)生風險，但既往研究發(fā)現(xiàn)增加TXA的使用會增加靜脈血栓性疾病的發(fā)生率〔22〕。本研究結(jié)果也表明靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用TXA不會增加靜脈血栓發(fā)生率。這可能與TXA的作用靶點在于創(chuàng)傷部位，而非激活血管中的凝血系統(tǒng)有關(guān)。本研究結(jié)果提示靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用TXA對PT等凝血指標無影響，與Yang等〔23〕研究結(jié)果一致。