馬婷婷

近年來(lái)海鮮在世界范圍內(nèi)越來(lái)越受歡迎。目前最大的消費(fèi)群是中國(guó)，其次是日本和美國(guó)。2009年，美國(guó)人平均每人吃15.8磅的魚(yú)和貝類，其中蝦(平均每人吃4.1磅)是首選。海鮮消費(fèi)的增加也伴隨著越來(lái)越多的關(guān)于海鮮過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道。這樣的反應(yīng)可能是免疫介導(dǎo)的，也有可能是非免疫介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)，而且兩者引起的臨床癥狀非常相似。

1 流行病學(xué)調(diào)查

貝類是導(dǎo)致成人食物過(guò)敏特別是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的主要原因之一。貝類過(guò)敏已影響全球10.3%的人口，且患病率持續(xù)上升[1]。一項(xiàng)包括15個(gè)國(guó)家的電話調(diào)查研究，調(diào)查了17 280名年齡在20～44歲之間的成年人，最終發(fā)現(xiàn)調(diào)查人群中2.3%對(duì)蝦過(guò)敏、2.3%對(duì)牡蠣過(guò)敏，2.2%對(duì)魚(yú)類過(guò)敏。在美國(guó)，調(diào)查了14 948名普通人群，2%～3%的人自報(bào)海鮮過(guò)敏，其中2.2%對(duì)貝類過(guò)敏，0.6%對(duì)魚(yú)類過(guò)敏；而且兒童對(duì)貝類的過(guò)敏程度遠(yuǎn)低于成人(0.5%vs.2.5%)；貝類的致病類型依次為蝦、蟹、龍蝦、蛤蜊、牡蠣和貽貝[2]。歐洲的多中心調(diào)查研究表明4.8%的人貝類食物特異性IgE陽(yáng)性。

亞洲國(guó)家貝類過(guò)敏的患病率高于西方國(guó)家，在中國(guó)河北省對(duì)于459例患有鼻炎和/或哮喘的兒童和成人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)螃蟹和蝦過(guò)敏的患病率分別為15.3%和11.1%。中國(guó)香港調(diào)查了3 677名學(xué)齡前兒童和7 393名15歲以下兒童的父母患病率對(duì)貝類的不良反應(yīng)分別為1.3%和1.7%。

印度EuroRevall INCO關(guān)于致敏和臨床過(guò)敏差異率的研究發(fā)現(xiàn)，雖然15.5%的受試者顯示對(duì)蝦sIgE過(guò)敏，但受試者進(jìn)食蝦后并未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)[3]，這也一定程度上提示貝類過(guò)敏的患者與其他的甲殼類或者塵螨、蟑螂有交叉抗原性(圖1)。

圖1 全球貝類過(guò)敏患病率[1]

2 貝類分類

“貝類”和“海鮮”經(jīng)常被公眾互換使用，但兩者具有不同的含義?！昂ｕr”是泛指任何可食用的水生動(dòng)物；而“貝類”指的是有殼或貝殼狀外骨骼的動(dòng)物，即甲殼動(dòng)物和軟體動(dòng)物。甲殼類動(dòng)物與蛛形綱動(dòng)物一起歸入節(jié)肢動(dòng)物昆蟲(chóng)，而軟體動(dòng)物包括雙殼類、腹足類和頭足類(圖2)。

圖2 甲殼類動(dòng)物分類

3 貝類中毒綜合征

3.1 貝類中毒癥狀多種多樣

目前貝類中毒癥狀分五種類型：麻痹類型、神經(jīng)毒素類型、腹瀉類型、原多甲藻酸貝毒素類型、記憶喪失類型(表1)。

表1 貝類中毒癥狀

3.2 被細(xì)菌和病毒感染的貝類引起的不良反應(yīng)

除了上述五種貝類中毒癥狀，因細(xì)菌毒素、病毒和細(xì)菌感染貝類引起的不良反應(yīng)也比較常見(jiàn)。主要有創(chuàng)傷弧菌感染、肉毒桿菌毒素感染、葡萄球菌腸毒素感染和諾如病毒感染四種。

創(chuàng)傷弧菌是美國(guó)與海鮮過(guò)敏相關(guān)的主要死亡原因。這種細(xì)菌是世界各地沿海環(huán)境的自然植物群的一部分，并已從各種海產(chǎn)品中分離出來(lái)，包括蝦、魚(yú)、牡蠣和蛤蜊。攝入被創(chuàng)傷弧菌污染的未煮熟或生的海鮮(主要是生牡蠣)可導(dǎo)致嚴(yán)重的暴發(fā)性敗血癥、嚴(yán)重的蜂窩織炎、瘀斑和大皰。治療主要包括抗生素和支持療法。

肉毒桿菌毒素感染發(fā)生在攝入被肉毒桿菌毒素感染的食物引發(fā)，臨床表現(xiàn)主要是惡心、嘔吐和腹瀉癥狀。還可以出現(xiàn)口干、復(fù)視、視力模糊、畏光等癥狀。

葡萄球菌腸毒素感染是由生長(zhǎng)在受污染食品中的金黃色葡萄球菌產(chǎn)生葡萄球菌腸毒素引起的。癥狀通常出現(xiàn)很快。主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀，以惡心、嘔吐、腹部痙攣為主，還可出現(xiàn)腹瀉。

諾如病毒感染通常發(fā)生在受污染的生貝類，并可通過(guò)糞口傳播。潛伏期為24～48 h。最常見(jiàn)的臨床癥狀是惡心、嘔吐和腹瀉，癥狀在24 h后消失。以上情況常被誤診為過(guò)敏。

被細(xì)菌和病毒感染的貝類引起的不良反應(yīng)與真正意義的貝類過(guò)敏主要的鑒別診斷在于患者一般沒(méi)有過(guò)往貝類過(guò)敏病史。而且共餐的其他人基本都會(huì)出現(xiàn)類似癥狀，這對(duì)診斷非常有幫助。

4 主要過(guò)敏原

Hoffman等首先從生蝦和熟蝦中分離出兩種過(guò)敏原，稱為抗原Ⅰ和抗原Ⅱ，抗原Ⅱ是熱穩(wěn)定蛋白，是主要的蝦過(guò)敏原，后被鑒定命名為原肌球蛋白(tropomyosin)。原肌球蛋白不僅是一種主要的甲殼類動(dòng)物過(guò)敏原，且在一些軟體動(dòng)物身上也證實(shí)存在。除原肌球蛋白外，還發(fā)現(xiàn)了其他貝類過(guò)敏原。在太平洋白蝦和黑虎蝦中鑒定發(fā)現(xiàn)精氨酸激酶是潛在的新型無(wú)脊椎動(dòng)物泛過(guò)敏原，已被鑒定為L(zhǎng)it v 2和Pen m 2。在軟體動(dòng)物和其他動(dòng)物中也發(fā)現(xiàn)精氨酸激酶過(guò)敏原，還有其他過(guò)敏原，如肌球蛋白重鏈、血藍(lán)蛋白和淀粉酶(表2)。

表2 貝類過(guò)敏原

5 交叉反應(yīng)

蝦高度過(guò)敏的患者通常對(duì)其他種類的甲殼類動(dòng)物有交叉反應(yīng)[4]。在甲殼類動(dòng)物之間，原肌球蛋白顯示與小龍蝦、螃蟹和龍蝦有高達(dá)98%的同源性。甲殼類動(dòng)物過(guò)敏的受試者也經(jīng)常對(duì)軟體動(dòng)物類過(guò)敏。此外，一些研究報(bào)告表明，38%蝦和其他甲殼類動(dòng)物有交叉抗原性，14%甲殼類動(dòng)物和軟體動(dòng)物有交叉抗原性。貝類還與其他無(wú)脊椎動(dòng)物抗原有交叉反應(yīng)。

對(duì)于呼吸道過(guò)敏的患者，室內(nèi)塵螨(HDM)原肌球蛋白已被證明是主要過(guò)敏原。來(lái)源于Der p 10的原肌球蛋白與蝦和果蠅的同源性為75%～80%，與軟體動(dòng)物同源性為65%。來(lái)源于HDM和蟑螂的原肌球蛋白與貝類原肌球蛋白的同源性約為80%。臨床上發(fā)現(xiàn)患者吸入多種非甲殼類動(dòng)物來(lái)源的原肌球蛋白也可導(dǎo)致過(guò)敏，因此出現(xiàn)了“螨甲殼類動(dòng)物-軟體動(dòng)物綜合征”這一術(shù)語(yǔ)。

6 貝類過(guò)敏臨床表現(xiàn)

貝類過(guò)敏除可出現(xiàn)輕度胃腸道、皮膚蕁麻疹的癥狀，也可以出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。大多數(shù)過(guò)敏反應(yīng)是IgE介導(dǎo)，起病迅速，可累及胃腸道、皮膚或呼吸系統(tǒng)。癥狀可能僅限于食用貝類食物幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)短暫的口腔瘙癢或燒灼感(口腔過(guò)敏綜合征)。還可出現(xiàn)由食物蛋白引起的貝類小腸結(jié)腸炎綜合征。另外食物依賴運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)也可被貝類誘發(fā)，例如某些受試者服用非甾體抗炎藥物后攝入貝類，由于兩者的協(xié)同作用而誘發(fā)了過(guò)敏反應(yīng)。

此外，貝類蛋白質(zhì)也是一種有效的過(guò)敏原，可通過(guò)吸入或皮膚接觸引起過(guò)敏癥狀。貝類氣傳過(guò)敏原可通過(guò)煮沸、蒸煮或油炸等方式烹飪產(chǎn)生。職業(yè)接觸，如雪蟹加工不僅會(huì)引起高致敏患者癥狀加重，也可能出現(xiàn)新發(fā)過(guò)敏，癥狀不僅會(huì)累及呼吸道系統(tǒng)，還可以累及其他系統(tǒng)，如皮膚或全身過(guò)敏反應(yīng)。據(jù)報(bào)道，貝類加工工人職業(yè)性哮喘患病率估計(jì)為2%～36%。皮膚接觸貝類導(dǎo)致的過(guò)敏更多地發(fā)生在職業(yè)性接觸中，臨床表現(xiàn)通常以皮膚蕁麻疹或接觸性皮炎為主，雖然偶爾也可能是全身性的。

7 診斷

貝類過(guò)敏診斷最重要的是確認(rèn)是否由于貝類或者其毒素引起的過(guò)敏反應(yīng)。詳細(xì)的詢問(wèn)病史非常重要，包括海鮮的類型、量的多少，癥狀的類型、發(fā)作的時(shí)間，還有其他人吃此類海鮮食物是否出現(xiàn)同樣的臨床癥狀。輔助檢查主要是皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清特異性IgE檢測(cè)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果和臨床表現(xiàn)的符合率決定是否進(jìn)一步做口服食物激發(fā)實(shí)驗(yàn)。除非患者出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，最好是通過(guò)雙盲、安慰劑口服激發(fā)試驗(yàn)確診。值得注意的是，使用商業(yè)提取物進(jìn)行皮膚試驗(yàn)可能會(huì)產(chǎn)生假陰性結(jié)果，而用過(guò)敏的食物進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺可能更可靠。病史采集還需仔細(xì)詢問(wèn)癥狀發(fā)生時(shí)是否同時(shí)有以下因素：如運(yùn)動(dòng)、飲酒或服用非甾體抗炎藥，以上因素應(yīng)排除在激發(fā)試驗(yàn)之外。另外，診斷時(shí)還需要考慮與塵螨、蟑螂的交叉過(guò)敏反應(yīng)。

8 管理

一般來(lái)說(shuō)，任何食物過(guò)敏的管理基本上是避免攝入過(guò)敏的食物。由于交叉反應(yīng)存在，一般建議避免食用所有甲殼類動(dòng)物。除非患者同時(shí)對(duì)軟體動(dòng)物過(guò)敏，否則無(wú)需避免食用軟體動(dòng)物。此外貝類過(guò)敏患者應(yīng)該警惕烹飪?cè)O(shè)備或餐具是否接觸了甲殼類食物。除了嚴(yán)格避免攝入，因要面臨多種突發(fā)情況，曾發(fā)生過(guò)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的患者應(yīng)建議佩戴腎上腺素筆并接受腎上腺素自動(dòng)注射器使用培訓(xùn)。目前已經(jīng)進(jìn)行多種針對(duì)貝類過(guò)敏的治療方式的研究和探索：包括蝦特異性免疫治療、新型低過(guò)敏性過(guò)敏原、超高壓食品保藏技術(shù)、DNA疫苗，部分已經(jīng)應(yīng)用于臨床并在局部研究中心取得了良好的療效，期待這些研究能給貝類過(guò)敏患者帶來(lái)福音[5]。

綜上所述，貝類是主要的食物過(guò)敏原之一，其消費(fèi)量在世界范圍內(nèi)不斷增加。重要的是要區(qū)分貝類過(guò)敏還是其毒素引起的過(guò)敏。原肌球蛋白被確定是貝類的主要過(guò)敏原，而且也是引起大多數(shù)交叉反應(yīng)的蛋白之一。但是，目前新的研究發(fā)現(xiàn)新的蛋白過(guò)敏原與原肌球蛋白結(jié)構(gòu)有著細(xì)微的差異，這種差異可以解釋是否是交叉反應(yīng)還是真正貝類過(guò)敏反應(yīng)。貝類過(guò)敏患者的管理最重要的是避免攝入過(guò)敏的貝類。為了防止攝入受傳染性疾病污染的生貝類對(duì)于免疫器官產(chǎn)生影響患有免疫缺陷的患者，最好吃煮熟的食物貝類。