馬婷婷

近年來海鮮在世界范圍內(nèi)越來越受歡迎。目前最大的消費群是中國，其次是日本和美國。2009年，美國人平均每人吃15.8磅的魚和貝類，其中蝦(平均每人吃4.1磅)是首選。海鮮消費的增加也伴隨著越來越多的關(guān)于海鮮過敏反應(yīng)的報道。這樣的反應(yīng)可能是免疫介導(dǎo)的，也有可能是非免疫介導(dǎo)的過敏反應(yīng)，而且兩者引起的臨床癥狀非常相似。

1 流行病學(xué)調(diào)查

貝類是導(dǎo)致成人食物過敏特別是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的主要原因之一。貝類過敏已影響全球10.3%的人口，且患病率持續(xù)上升[1]。一項包括15個國家的電話調(diào)查研究，調(diào)查了17 280名年齡在20～44歲之間的成年人，最終發(fā)現(xiàn)調(diào)查人群中2.3%對蝦過敏、2.3%對牡蠣過敏，2.2%對魚類過敏。在美國，調(diào)查了14 948名普通人群，2%～3%的人自報海鮮過敏，其中2.2%對貝類過敏，0.6%對魚類過敏；而且兒童對貝類的過敏程度遠(yuǎn)低于成人(0.5%vs.2.5%)；貝類的致病類型依次為蝦、蟹、龍蝦、蛤蜊、牡蠣和貽貝[2]。歐洲的多中心調(diào)查研究表明4.8%的人貝類食物特異性IgE陽性。

亞洲國家貝類過敏的患病率高于西方國家，在中國河北省對于459例患有鼻炎和/或哮喘的兒童和成人進行問卷調(diào)查，對螃蟹和蝦過敏的患病率分別為15.3%和11.1%。中國香港調(diào)查了3 677名學(xué)齡前兒童和7 393名15歲以下兒童的父母患病率對貝類的不良反應(yīng)分別為1.3%和1.7%。

印度EuroRevall INCO關(guān)于致敏和臨床過敏差異率的研究發(fā)現(xiàn)，雖然15.5%的受試者顯示對蝦sIgE過敏，但受試者進食蝦后并未出現(xiàn)過敏反應(yīng)[3]，這也一定程度上提示貝類過敏的患者與其他的甲殼類或者塵螨、蟑螂有交叉抗原性(圖1)。

圖1 全球貝類過敏患病率[1]

2 貝類分類

“貝類”和“海鮮”經(jīng)常被公眾互換使用，但兩者具有不同的含義?！昂ｕr”是泛指任何可食用的水生動物；而“貝類”指的是有殼或貝殼狀外骨骼的動物，即甲殼動物和軟體動物。甲殼類動物與蛛形綱動物一起歸入節(jié)肢動物昆蟲，而軟體動物包括雙殼類、腹足類和頭足類(圖2)。

圖2 甲殼類動物分類

3 貝類中毒綜合征

3.1 貝類中毒癥狀多種多樣

目前貝類中毒癥狀分五種類型：麻痹類型、神經(jīng)毒素類型、腹瀉類型、原多甲藻酸貝毒素類型、記憶喪失類型(表1)。

表1 貝類中毒癥狀

3.2 被細(xì)菌和病毒感染的貝類引起的不良反應(yīng)

除了上述五種貝類中毒癥狀，因細(xì)菌毒素、病毒和細(xì)菌感染貝類引起的不良反應(yīng)也比較常見。主要有創(chuàng)傷弧菌感染、肉毒桿菌毒素感染、葡萄球菌腸毒素感染和諾如病毒感染四種。

創(chuàng)傷弧菌是美國與海鮮過敏相關(guān)的主要死亡原因。這種細(xì)菌是世界各地沿海環(huán)境的自然植物群的一部分，并已從各種海產(chǎn)品中分離出來，包括蝦、魚、牡蠣和蛤蜊。攝入被創(chuàng)傷弧菌污染的未煮熟或生的海鮮(主要是生牡蠣)可導(dǎo)致嚴(yán)重的暴發(fā)性敗血癥、嚴(yán)重的蜂窩織炎、瘀斑和大皰。治療主要包括抗生素和支持療法。

肉毒桿菌毒素感染發(fā)生在攝入被肉毒桿菌毒素感染的食物引發(fā)，臨床表現(xiàn)主要是惡心、嘔吐和腹瀉癥狀。還可以出現(xiàn)口干、復(fù)視、視力模糊、畏光等癥狀。

葡萄球菌腸毒素感染是由生長在受污染食品中的金黃色葡萄球菌產(chǎn)生葡萄球菌腸毒素引起的。癥狀通常出現(xiàn)很快。主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀，以惡心、嘔吐、腹部痙攣為主，還可出現(xiàn)腹瀉。

諾如病毒感染通常發(fā)生在受污染的生貝類，并可通過糞口傳播。潛伏期為24～48 h。最常見的臨床癥狀是惡心、嘔吐和腹瀉，癥狀在24 h后消失。以上情況常被誤診為過敏。

被細(xì)菌和病毒感染的貝類引起的不良反應(yīng)與真正意義的貝類過敏主要的鑒別診斷在于患者一般沒有過往貝類過敏病史。而且共餐的其他人基本都會出現(xiàn)類似癥狀，這對診斷非常有幫助。

4 主要過敏原

Hoffman等首先從生蝦和熟蝦中分離出兩種過敏原，稱為抗原Ⅰ和抗原Ⅱ，抗原Ⅱ是熱穩(wěn)定蛋白，是主要的蝦過敏原，后被鑒定命名為原肌球蛋白(tropomyosin)。原肌球蛋白不僅是一種主要的甲殼類動物過敏原，且在一些軟體動物身上也證實存在。除原肌球蛋白外，還發(fā)現(xiàn)了其他貝類過敏原。在太平洋白蝦和黑虎蝦中鑒定發(fā)現(xiàn)精氨酸激酶是潛在的新型無脊椎動物泛過敏原，已被鑒定為Lit v 2和Pen m 2。在軟體動物和其他動物中也發(fā)現(xiàn)精氨酸激酶過敏原，還有其他過敏原，如肌球蛋白重鏈、血藍蛋白和淀粉酶(表2)。

表2 貝類過敏原

5 交叉反應(yīng)

蝦高度過敏的患者通常對其他種類的甲殼類動物有交叉反應(yīng)[4]。在甲殼類動物之間，原肌球蛋白顯示與小龍蝦、螃蟹和龍蝦有高達98%的同源性。甲殼類動物過敏的受試者也經(jīng)常對軟體動物類過敏。此外，一些研究報告表明，38%蝦和其他甲殼類動物有交叉抗原性，14%甲殼類動物和軟體動物有交叉抗原性。貝類還與其他無脊椎動物抗原有交叉反應(yīng)。

對于呼吸道過敏的患者，室內(nèi)塵螨(HDM)原肌球蛋白已被證明是主要過敏原。來源于Der p 10的原肌球蛋白與蝦和果蠅的同源性為75%～80%，與軟體動物同源性為65%。來源于HDM和蟑螂的原肌球蛋白與貝類原肌球蛋白的同源性約為80%。臨床上發(fā)現(xiàn)患者吸入多種非甲殼類動物來源的原肌球蛋白也可導(dǎo)致過敏，因此出現(xiàn)了“螨甲殼類動物-軟體動物綜合征”這一術(shù)語。

6 貝類過敏臨床表現(xiàn)

貝類過敏除可出現(xiàn)輕度胃腸道、皮膚蕁麻疹的癥狀，也可以出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。大多數(shù)過敏反應(yīng)是IgE介導(dǎo)，起病迅速，可累及胃腸道、皮膚或呼吸系統(tǒng)。癥狀可能僅限于食用貝類食物幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)短暫的口腔瘙癢或燒灼感(口腔過敏綜合征)。還可出現(xiàn)由食物蛋白引起的貝類小腸結(jié)腸炎綜合征。另外食物依賴運動誘發(fā)的過敏反應(yīng)也可被貝類誘發(fā)，例如某些受試者服用非甾體抗炎藥物后攝入貝類，由于兩者的協(xié)同作用而誘發(fā)了過敏反應(yīng)。

此外，貝類蛋白質(zhì)也是一種有效的過敏原，可通過吸入或皮膚接觸引起過敏癥狀。貝類氣傳過敏原可通過煮沸、蒸煮或油炸等方式烹飪產(chǎn)生。職業(yè)接觸，如雪蟹加工不僅會引起高致敏患者癥狀加重，也可能出現(xiàn)新發(fā)過敏，癥狀不僅會累及呼吸道系統(tǒng)，還可以累及其他系統(tǒng)，如皮膚或全身過敏反應(yīng)。據(jù)報道，貝類加工工人職業(yè)性哮喘患病率估計為2%～36%。皮膚接觸貝類導(dǎo)致的過敏更多地發(fā)生在職業(yè)性接觸中，臨床表現(xiàn)通常以皮膚蕁麻疹或接觸性皮炎為主，雖然偶爾也可能是全身性的。

7 診斷

貝類過敏診斷最重要的是確認(rèn)是否由于貝類或者其毒素引起的過敏反應(yīng)。詳細(xì)的詢問病史非常重要，包括海鮮的類型、量的多少，癥狀的類型、發(fā)作的時間，還有其他人吃此類海鮮食物是否出現(xiàn)同樣的臨床癥狀。輔助檢查主要是皮膚點刺試驗和血清特異性IgE檢測，根據(jù)實驗結(jié)果和臨床表現(xiàn)的符合率決定是否進一步做口服食物激發(fā)實驗。除非患者出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，最好是通過雙盲、安慰劑口服激發(fā)試驗確診。值得注意的是，使用商業(yè)提取物進行皮膚試驗可能會產(chǎn)生假陰性結(jié)果，而用過敏的食物進行皮膚點刺可能更可靠。病史采集還需仔細(xì)詢問癥狀發(fā)生時是否同時有以下因素：如運動、飲酒或服用非甾體抗炎藥，以上因素應(yīng)排除在激發(fā)試驗之外。另外，診斷時還需要考慮與塵螨、蟑螂的交叉過敏反應(yīng)。

8 管理

一般來說，任何食物過敏的管理基本上是避免攝入過敏的食物。由于交叉反應(yīng)存在，一般建議避免食用所有甲殼類動物。除非患者同時對軟體動物過敏，否則無需避免食用軟體動物。此外貝類過敏患者應(yīng)該警惕烹飪設(shè)備或餐具是否接觸了甲殼類食物。除了嚴(yán)格避免攝入，因要面臨多種突發(fā)情況，曾發(fā)生過嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者應(yīng)建議佩戴腎上腺素筆并接受腎上腺素自動注射器使用培訓(xùn)。目前已經(jīng)進行多種針對貝類過敏的治療方式的研究和探索：包括蝦特異性免疫治療、新型低過敏性過敏原、超高壓食品保藏技術(shù)、DNA疫苗，部分已經(jīng)應(yīng)用于臨床并在局部研究中心取得了良好的療效，期待這些研究能給貝類過敏患者帶來福音[5]。

綜上所述，貝類是主要的食物過敏原之一，其消費量在世界范圍內(nèi)不斷增加。重要的是要區(qū)分貝類過敏還是其毒素引起的過敏。原肌球蛋白被確定是貝類的主要過敏原，而且也是引起大多數(shù)交叉反應(yīng)的蛋白之一。但是，目前新的研究發(fā)現(xiàn)新的蛋白過敏原與原肌球蛋白結(jié)構(gòu)有著細(xì)微的差異，這種差異可以解釋是否是交叉反應(yīng)還是真正貝類過敏反應(yīng)。貝類過敏患者的管理最重要的是避免攝入過敏的貝類。為了防止攝入受傳染性疾病污染的生貝類對于免疫器官產(chǎn)生影響患有免疫缺陷的患者，最好吃煮熟的食物貝類。