征征，劉艷霞，肖慧，邢雅雯，邢玉

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院婦科，北京 100078）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是以高雄激素性無排卵現(xiàn)象為主要表現(xiàn)的一種較為常見且復(fù)雜的疾病，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不規(guī)則子宮出血、不孕、多毛、痤瘡、肥胖和雙側(cè)卵巢呈多囊性增大等。PCOS發(fā)病率約為5%～12%，且有逐年上升的趨勢[1]，其具有高度臨床異質(zhì)性，嚴(yán)重影響女性身心健康。中醫(yī)雖無PCOS的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，本病歸屬于中醫(yī)不孕癥、閉經(jīng)、月經(jīng)后期等范疇。有研究顯示20%～30%的不孕癥與PCOS相關(guān)[2]，PCOS所致的不孕癥病程遷延，病情復(fù)雜，治療較為困難，可通過促排卵藥（如氯米芬、來曲唑等）進行治療，但易引起卵巢過度刺激，卵巢功能損傷；亦可通過輔助生殖技術(shù)助孕，但其不良反應(yīng)較多，患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重?！?018年多囊卵巢綜合征中國診療指南》[3]首次將中醫(yī)治療寫入PCOS患者的治療方案中，這提示中醫(yī)藥治療PCOS療效顯著，價格低廉，不良反應(yīng)少，中醫(yī)藥對于PCOS所致的不孕癥亦具有獨有優(yōu)勢，值得探索與推廣。

11月上旬的國內(nèi)尿素行情維持波動趨勢亦屬預(yù)料之中，出乎意料的卻是主產(chǎn)區(qū)報價再度反撲至2100-2150元/噸，雖然此番抄底采購的主流成交價控制在2050-2080元/噸，但尿素工廠動輒2150元/噸的虛報態(tài)度顯然是在為下一輪降價預(yù)留“博弈空間”。據(jù)了解，上周初的主力需求來自所謂的某大貿(mào)易商，而知情人卻道出其為拉低前期2100元/噸采購成本的內(nèi)情，而這萬噸以上2030元/噸的成交量也算給本應(yīng)跌破2000元/噸出廠價的尿素行情打了一劑“強心針”，至于效果能維持多久，想必本周市場的低迷成交與觀望氛圍已不言自明。

劉艷霞教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院婦科及生殖內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，師從全國名老中醫(yī)郭志強教授，在30余載的實踐中積累了大量臨床經(jīng)驗。對于PCOS所致不孕癥的治療，劉艷霞教授主張以“暖則生物”的理論為基礎(chǔ)，將補腎調(diào)周序貫療法貫穿治療始終，同時依據(jù)患者的不同體型辨證論治，充分發(fā)揮中醫(yī)個體化治療的優(yōu)勢，促進患者規(guī)律排卵、建立正常月經(jīng)周期，最終順利妊娠的結(jié)局。

黃連對革蘭氏陽性菌金黃色葡萄球菌的抑菌效果強于革蘭氏陰性菌大腸桿菌，這與以往文獻報道一致。當(dāng)用不同溶劑提取時，黃連對2種試驗菌的抑菌活性大小順序為醇提物＞50%醇提物＞水提物；把黃連分成非生物堿、多糖、總堿時，發(fā)現(xiàn)這3種組分均有抑菌活性，其中總堿的抑菌活性最強，多糖的抗菌活性較弱。進一步將總堿分離得到4種主要生物堿，其中小檗堿和黃連堿對2種試驗菌的活性較強，并且4種主要生物堿之間可能存在協(xié)同抗菌關(guān)系。

1 溫固根基，種子必先調(diào)經(jīng)

月經(jīng)的產(chǎn)生的基礎(chǔ)是臟腑功能正常、氣血調(diào)勻、經(jīng)脈流通，正如《景岳全書·婦人規(guī)》所載：“經(jīng)血為水谷之精氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也?！痹陆?jīng)的規(guī)律調(diào)暢是女性生殖生理功能正常的外在表現(xiàn)。如月經(jīng)不調(diào)，則反映在臟腑、氣血、經(jīng)脈運行失調(diào)，生殖功能紊亂，以致于最終影響孕育?！稘幘V目》較具體地記述了不孕婦女月經(jīng)不調(diào)的表現(xiàn)：“每見婦人之無子者，其經(jīng)必或前或后，或多或少，或?qū)⑿凶魍矗蛐泻笞魍?，或紫或黑或淡，或凝而不調(diào)，不調(diào)則血氣乖爭，不能成孕矣?！薄杜埔肌芬嘤小皨D人無子，皆由經(jīng)水不調(diào)”“種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中”的論述?！秼D人秘科·種子章》記載：“女人無子，多因經(jīng)候不調(diào)，藥餌之輔，尤不可緩。若不調(diào)其經(jīng)候，而與之合，徒用力于無用之地，此調(diào)經(jīng)為女人種子緊要也?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》中亦有“求子之法，莫先調(diào)經(jīng)”的說法?；诖耍瑒⒔淌谡J(rèn)為，受精之卵子如種子，胞宮如土壤，土壤為根基，種子擇沃土方能生根發(fā)芽，因此，受孕的前提是溫固根基，種子必先調(diào)經(jīng)。

調(diào)經(jīng)之法眾多，調(diào)經(jīng)的目的即建立規(guī)律的排卵周期，以助孕育。PCOS所致不孕癥的特征為無規(guī)律排卵，卵巢內(nèi)僅可見數(shù)個未成熟的小卵泡，劉教授以為這一現(xiàn)象常責(zé)之于腎，是為腎陽不足，溫煦無力，卵泡難以成熟所致。“經(jīng)水出諸腎”“養(yǎng)腎氣以安血之室”，調(diào)經(jīng)之本在腎?！毒霸廊珪酚性疲骸笆且哉{(diào)經(jīng)種子之法，亦惟亦填補命門，顧惜陽氣為主。”溫腎調(diào)腎實乃PCOS所致不孕癥患者調(diào)經(jīng)種子的第一要法，腎中陰陽平衡，精血俱旺，則月經(jīng)以時下，故有子?；诖?，針對PCOS所致不孕癥的調(diào)經(jīng)之法，主要以補腎調(diào)周序貫療法為基礎(chǔ)，在溫腎調(diào)腎的同時，審證求因，結(jié)合扶脾、疏肝、調(diào)理氣血等，調(diào)和陰陽，以平為期。但PCOS患者往往經(jīng)期紊亂、數(shù)月不潮，甚則閉經(jīng)，無期可辨，針對此類患者，劉教授以為，經(jīng)久不潮者必存血瘀，且腎陽虧虛是其病機之本源，胞宮乃孕育之地，潔凈之腑，瘀濁按期排出，新血方能充養(yǎng)胞宮，如若瘀濁不能按時排出或排而不凈，稽留于胞宮，新血不生，則胎元無孕育之土壤，故胎孕難成。因此針對此類PCOS患者，治療應(yīng)以溫腎活血為主，溫補腎陽以助卵泡發(fā)育成熟，沖任血海得充；活血化瘀以助濁瘀排出胞宮，新血充養(yǎng)內(nèi)膜，從而使得月經(jīng)能夠按時來潮。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。方用少腹逐瘀湯加減，方中小茴香、肉桂、干姜溫補腎氣，固護腎元；當(dāng)歸、赤芍活血行瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；五靈脂、川芎、元胡、蒲黃、沒藥行氣活血，通利血脈?？v觀全方，溫通并用，攻補兼施，補血亦活血，溫腎不留瘀，諸藥合用，陽長陰消，瘀滯得散，經(jīng)水通暢，胎孕可成，實乃調(diào)經(jīng)種子第1方。

近些年來，現(xiàn)代信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的深入發(fā)展，對社會各個領(lǐng)域的發(fā)展都產(chǎn)生了很大的影響，分析來看，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)具有開放性、及時性、廣泛性等特點，作為一種新的信息技術(shù)，在經(jīng)濟社會中逐漸滲透和應(yīng)用，“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展，對我國教育教學(xué)活動也帶來了很大的影響。

2 暖則生物，溫養(yǎng)方能孕育

按語：本患者稀發(fā)排卵、有高雄激素的臨床表現(xiàn)（多毛）、超聲表現(xiàn)為多囊卵巢，符合PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。體重指數(shù)（BMI）20.7 kg/m2，未超重，為瘦型 PCOS。此患者病機為腎虛肝郁，本虛標(biāo)實?；颊咚伢w腎陽虧虛，沖任失資，故平素腰酸，經(jīng)久不至。肝氣郁結(jié)，失于條達，故平素情志抑郁，經(jīng)前乳房脹痛，肝郁氣滯，血行不暢，故月經(jīng)有血塊。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦細(xì)為腎虛肝郁血瘀之象。治法為補腎疏肝活血，方用溫腎調(diào)肝方加味，并結(jié)合患者病情，輔以補腎調(diào)周療法，使得腎溫沖任得充，肝和疏泄有度，郁解氣順，月經(jīng)調(diào)和，卵泡得以溫養(yǎng)排出，自可受孕也。

此外，即便是對于陰虛虛火妄動，火熱煎灼陰血所引起的PCOS所致的不孕癥患者，治療亦應(yīng)遵循《景岳全書·婦人歸·經(jīng)不調(diào)》所載：“若虛而挾火，則所重在虛，當(dāng)以養(yǎng)營安血為主，皆不宜過用寒涼也。”《類經(jīng)附翼》中亦有記載：“虛火者，真陰之虧，真陰不足，又豈苦劣難堪之物所能補？矧沉寒之性，絕無生意，非惟不能補陰，抑且善敗真火。”因此，針對此種虛火旺盛難以孕育者的治療。劉教授提出：一慎苦寒瀉火；二主育陰涵陽；三兼生發(fā)溫化?！昂弊忠皇呛?，包容腎中之陽，使其留戀于命門；二是涵養(yǎng)陽氣，取陽主生發(fā)之性激發(fā)人體的生化功能而化生陰精。治腎陰虛禁用苦劣、清涼之品，主張用甘平、甘溫之滋潤，注重滋補，不忘生發(fā)，雖然目的是育陰、補水，但又給陽氣的生發(fā)留有幾分生機。是綜合“壯水以制陽”“以精氣分陰陽，陰陽不可分”“寒涼缺乏生意”的認(rèn)識而形成的。

“暖則生物”見于清·陳士鐸《石室秘錄》，從“天人相應(yīng)”觀出發(fā)，根據(jù)自然界中萬物的生長規(guī)律說明孕育的基本生理狀態(tài)，體現(xiàn)了樸素的唯物論。古代醫(yī)籍中也多有“暖則萬物生發(fā)，冷則萬物肅殺”的記載，如《本草通玄》中記載“蓋苦寒之味，行天地肅殺之令，非長養(yǎng)萬物者也?！币虼?，劉教授認(rèn)為對于PCOS所致不孕癥的治療，用藥應(yīng)以溫補填精為主，甚少苦寒直折其火之品。如《石室秘錄》記載：“補則腎壯大而陽旺，瀉則腎縮細(xì)而陽衰，補則子宮熱而受胎，瀉則子宮冷而難妊矣。”

3 依據(jù)體型，合理辨證促孕

出自于《太平惠民和劑局方》的名方，廣泛應(yīng)用于多種疾病的治療，對于瘦型PCOS的患者也收效頗豐，方中柴胡疏肝解郁以暢條達，配以歸芍補肝體而助肝用，白術(shù)、茯苓、炙甘草以防土被木侮，少佐生姜、薄荷以溫暢肝氣，辛散達郁。兩方合用，共奏溫腎調(diào)肝，解郁助孕之效。有研究表明溫腎調(diào)肝中藥治療PCOS可降低促黃體生成素（LH）/促卵泡激素（FSH）比值，升高雌二醇水平，提高排卵率及妊娠率[5]；逍遙散可以改善下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，降低雄激素及LH水平，改善卵巢排卵功能，調(diào)整月經(jīng)，提高妊娠率[6-7]?，F(xiàn)代藥理研究表明，逍遙散具有調(diào)節(jié)大鼠子宮平滑肌收縮力的作用[8]，可用于調(diào)經(jīng)；菟絲子具有性激素樣作用，可增加大鼠卵巢、子宮的質(zhì)量[9]；淫羊藿總黃酮對去垂體大鼠表現(xiàn)一定促性腺激素作用[10]；淫羊藿苷使去卵巢小鼠的子宮系數(shù)明顯提高，子宮內(nèi)膜明顯增厚，具有明顯的類雌激素作用[11]。劉教授以逍遙散加減配合中藥補腎調(diào)周序貫療法治療瘦型PCOS所致的不孕癥取得較好療效，值得推廣。

3.1 瘦人多郁，以溫腎調(diào)肝為要 劉教授認(rèn)為瘦型PCOS所致的不孕癥的基本病機為腎虛肝郁。腎主生殖，腎陽虧虛是本病的病機關(guān)鍵，腎虛胞脈失充，沖任失養(yǎng)，胞宮失榮，則胎孕難成；肝為女子之先天，肝藏血，主疏泄，肝郁犯脾，運化輸布失職，則使得此類患者體重如常甚或低于常人，肝氣郁結(jié)則氣滯，氣滯則血瘀，氣血失和，沖任失資，則難以攝精成孕。正如《濟陰綱目》中寫道：“婦人癸水易虧而難盈，以致不育，況女性多氣多郁，郁多則血滯，故經(jīng)脈不行，諸病交作，生育之道遂阻矣?！庇醒芯刻崾?，非肥胖型PCOS患者更容易產(chǎn)生緊張焦慮的情緒[4]。因此，針對此類瘦型PCOS所致不孕患者，宜溫腎調(diào)肝，養(yǎng)血理氣以治之，方用劉教授自擬溫腎調(diào)肝方，其組成為淫羊藿菟絲子散合逍遙散加減，再配合中藥補腎調(diào)周序貫療法。淫羊藿菟絲子散出自于《頑癥良方》，由淫羊藿、菟絲子兩味藥等分組成，可溫補腎陽，溫煦胞宮，其中淫羊藿可補命門之火，暖宮以助孕，菟絲子補腎而益精，溫陽而不燥；逍遙散是

4.1 補腎調(diào)肝法治療瘦型PCOS 1例 患者女性，27歲，身高 163 cm，體質(zhì)量55 kg。2019年 3月14日初診，主訴：停經(jīng)3月余，未避孕2年未孕?；颊咂剿卦陆?jīng)不規(guī)律，2～3個月一潮，量少，色暗紅，有血塊。平素情志抑郁，經(jīng)前乳房脹痛，腰酸，乏力，口周及小腿毛發(fā)旺盛。查B超提示：雙卵巢多卵泡改變。末次月經(jīng)：2019年1月5日。7年前曾人流1次，自訴人流術(shù)后復(fù)查內(nèi)膜恢復(fù)良好，月經(jīng)情況同術(shù)前，現(xiàn)未避孕，計劃妊娠。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：1）斷緒。2）月經(jīng)后期。西醫(yī)診斷：1）繼發(fā)性不孕。2）多囊卵巢綜合征。此為腎虛肝郁所致不孕，治宜補腎調(diào)肝，溫胞調(diào)泡，以促孕育，予溫腎調(diào)肝方加減。處方：菟絲子20 g，淫羊藿20 g柴胡15 g，當(dāng)歸 15 g，白芍 15 g，白術(shù) 15 g，茯苓 15 g，薄荷10 g，生姜6 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服。2診時患者出現(xiàn)口瘡、痤瘡等表現(xiàn)，但癥狀較輕微，劉教授以為此為陽氣上蒸之象，無需減量溫補腎陽之品，僅用育陰以清熱即可，在原方基礎(chǔ)上再加知母10 g，麥冬10 g，繼服7劑。3診時，上述癥狀消失。此后患者按期復(fù)診，治法以溫腎調(diào)肝為主，合并補腎調(diào)周療法，患者月經(jīng)逐漸規(guī)律，2019年6月14日查B超示：宮內(nèi)早孕。

4 典型病案

3.2 胖人多痰，以溫腎化痰為法 PCOS患者多伴有肥胖，研究顯示，30%～70%的PCOS患者伴有形體肥胖[12]。劉教授認(rèn)為，腎虛失于溫煦，痰濕阻滯胞宮是肥胖型PCOS患者的病機關(guān)鍵所在，腎陽虧虛，失于溫煦，氣行無力，水液內(nèi)停，則可見痰濕內(nèi)生，反映于外在則為形體肥胖，則更加難以孕育。正如《傅青主女科》中所言：“肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也?！惫P者認(rèn)為，痰飲非溫不化，卵子非溫不長，基于此，劉教授提出，對于此類患者在治療上應(yīng)標(biāo)本兼治，溫腎健脾與利濕化痰并重，配合中藥補腎調(diào)周序貫療法。主方為劉教授自擬溫腎化痰方，其組成為四物湯+二陳湯+五子衍宗丸+薏苡附子敗醬散裁剪而成。方中菟絲子、桑寄生溫腎填精，共為君藥，以治本；當(dāng)歸活血補血，清半夏燥濕化痰，以治標(biāo)；杜仲補益肝腎，助君藥以固本，茯苓健脾利濕，既以后天補先天，助君固本，又利濕以治標(biāo)；上四味共為臣藥。川芎、丹參佐助當(dāng)歸以活血祛瘀；柴胡、陳皮、醋香附、月季花、枳殼疏肝理氣行滯，既佐助半夏以消痰，又可行氣以活血；冬瓜皮佐助茯苓以利濕通淋；桔梗祛痰利氣，敗醬草、浙貝母清熱祛痰，活血祛瘀；芍藥酸甘化陰，佐助當(dāng)歸以補陰血，以上12味共為佐藥。桂枝溫通經(jīng)脈、促陽化氣，使諸藥行而不滯，為佐使藥。諸藥共奏補腎活血，祛痰化瘀之效。此方肝、脾、腎三臟同調(diào)，以達標(biāo)本兼治之功。腎陽得溫，痰濕開化，氣順血調(diào)，沖任安寧，安能不孕？有研究表明，將補腎化痰的中藥用于治療PCOS患者，可有效改善機體激素水平，促進優(yōu)勢卵泡排出，有效提高受孕率[13]。

劉教授根據(jù)其多年臨證經(jīng)驗總結(jié)出：先天命門火氣是形成胚胎的原動力。正如《傅青主女科·小產(chǎn)》中所言：“夫人生于火，亦養(yǎng)于火，非氣不充，氣旺則火旺，氣衰則火衰。人之所以坐胎者，受父母先天之真火也?！甭殉矁?nèi)有多個未成熟的小卵泡是PCOS所致不孕癥的重要特征，劉教授認(rèn)為此為腎失溫養(yǎng)所致，腎得溫養(yǎng)，則卵泡方能被孕育為成熟卵子得以順利排出，此即“暖則生物”。

4.2 溫腎化痰法治療胖型PCOS 1例 患者女性，26歲，身高162 cm，體質(zhì)量76 kg。2019年11月8日初診，主訴：月經(jīng)后錯8年，未避孕2年未孕?；颊叱Ｊ忍饹?，自18歲起月經(jīng)后錯，3～4個月一潮，量少，色黯。平素腰膝酸軟，頭暈神疲，白帶質(zhì)黏量多。舌淡，苔白膩，脈滑。查B超示：雙卵巢多卵泡改變。末次月經(jīng)：2019年9月15日?；颊邿o孕史，計劃妊娠。中醫(yī)診斷：1）無子。2）月經(jīng)后期。西醫(yī)診斷：1）原發(fā)性不孕。2）PCOS。此為腎虛痰阻所致不孕，宜溫腎化痰，暖宮養(yǎng)泡促孕，予溫腎化痰方加減。處方：菟絲子 20 g，桑寄生 20 g，當(dāng)歸 15 g，清半夏 10 g，敗醬草20 g，生薏苡仁 20 g，浙貝母 10 g，冬瓜皮 20 g，杜仲15 g，茯苓 15 g，川芎 10 g，白芍 10 g，丹參 10 g，柴胡 10 g，陳皮 10 g，制香附 10 g，月季花 10 g，枳殼10 g，桂枝3 g。14劑，水煎服。2診時患者訴輕微腹瀉，劉教授以為此為痰濁排出之表現(xiàn)，應(yīng)給邪以出路，不應(yīng)予以固澀，只需減量前方中通便滑腸之品以緩解癥狀即可，故在原方基礎(chǔ)上將當(dāng)歸、敗醬草、冬瓜皮減量為10 g，繼服7劑。3診時，患者腹瀉癥狀緩解，月經(jīng)來潮，量中質(zhì)可，訴乳脹不適，予2診方的基礎(chǔ)上加用生麥芽20 g以消乳脹，繼服7劑。此后患者復(fù)診多次，治法大抵同前，結(jié)合患者所處生理時期輔以補腎調(diào)周療法，患者按月來潮，月經(jīng)漸次規(guī)律，體質(zhì)量亦有所減輕。隨訪：2021年3月6日順產(chǎn)1子。

按語：本患者稀發(fā)排卵，超聲表現(xiàn)為多囊卵巢，符合PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。BMI 28.9 kg/m2，已超重，為胖型PCOS。本病病機為腎虛痰濕，本虛標(biāo)實?；颊吣I氣虧虛，子宮虛冷，太沖脈衰，血海不充，故腰膝酸軟，月經(jīng)后期。平素飲食不節(jié)，嗜食甜涼，損傷脾胃，致脾胃運化失職，易生痰濕，則見肥胖，白帶量多質(zhì)黏，神疲頭昏，乃濕盛脂膜壅滯胞宮，胞絡(luò)阻塞不暢，沖任受損，難以成孕也。因此，治以溫腎健脾，祛痰除濕為主，輔以活血化瘀，行氣益氣之品。方用補腎化痰方加減，暖胞宮，調(diào)沖任，養(yǎng)卵泡，化痰濕，使胞宮溫暖，濕化痰消，排卵通暢，胎孕乃成。

濟南市章丘區(qū)人大常委會堅持在實踐中創(chuàng)新、在創(chuàng)新中實踐，努力拓寬人大監(jiān)督的新途徑，既綜合運用多種監(jiān)督方式、打好監(jiān)督“組合拳”，更注重發(fā)揮各方面監(jiān)督力量、暢通監(jiān)督“立交橋”，著力構(gòu)建全方位、多層級、立體化監(jiān)督新格局。

5 結(jié)語

近年來，PCOS所致的不孕癥發(fā)病率有逐年上升的趨勢，因患者缺乏成熟的卵泡及規(guī)律的排卵、臨床上具有高度異質(zhì)性而難以治愈，中醫(yī)藥對于此類疾病的治療具有獨有的優(yōu)勢。劉教授基于大量臨床經(jīng)驗，守正創(chuàng)新，針對此類患者的治療，主張“暖則生物”這一理論，亦即在溫補腎陽的基礎(chǔ)上，依據(jù)患者的不同體型、不同病情等情況辨證論治，常常取得較好的療效，為指導(dǎo)臨床治療PCOS所致不孕癥提供了新的思路。