邵冬梅，王琦，孫鵬程，王濟

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

過敏性哮喘是主要由輔助T淋巴細胞2（Th2）介導(dǎo)，以IgE、外周血嗜酸性粒細胞和2型細胞因子水平增高為主要表現(xiàn)的全身性免疫反應(yīng)[1]。其作為最易被識別的哮喘表型，占成人哮喘的50%以上，在兒童哮喘中高達80%以上，且本病致殘率高、病死率高、病程長、治療成本高，占中國居民死亡原因的第4位[2-3]。目前西醫(yī)學(xué)臨床治療主要通過患者教育、避開過敏原、藥物及免疫療法等，尚不能徹底治愈[1]。

中醫(yī)藥“治未病”思想對本病的防控具有獨特優(yōu)勢。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認為體質(zhì)類型決定了疾病發(fā)生與否及發(fā)病傾向，為疾病發(fā)生的“共同土壤”，而過敏性疾病則與過敏體質(zhì)這一“土壤”因素相關(guān)[4-5]。中國工程院院士、國醫(yī)大師王琦教授以“治未病”這一綱領(lǐng)性原則為出發(fā)點，從調(diào)體拒邪、調(diào)體防病及調(diào)體防變3個演變層次入手提出了體質(zhì)三級預(yù)防理論，將預(yù)防的重心由“病”轉(zhuǎn)向“人”，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“以人為本、因人制宜”的思想。本文從體質(zhì)三級預(yù)防理論出發(fā)，以過敏體質(zhì)的調(diào)理為軸線，采用未病先防、欲病救萌、已病防變及病后防復(fù)的管理措施，探析過敏性哮喘的中醫(yī)體質(zhì)預(yù)防方案，為實現(xiàn)過敏性哮喘的群體及個體預(yù)防提供方法和途徑。

1 過敏性哮喘的一級預(yù)防

一級預(yù)防即病因預(yù)防，針對易患過敏性哮喘的危險體質(zhì)人群。王琦教授指出過敏性哮喘發(fā)作病因為稟賦不耐，異氣外侵，引動伏痰，郁而化熱[6]，其中稟賦不耐為本病發(fā)生的根本原因，是由先天性及遺傳因素造成的一種體質(zhì)缺陷，即過敏體質(zhì)[7]。通過中醫(yī)體質(zhì)量表、兼夾體質(zhì)判定雷達圖等體質(zhì)辨識工具鎖定風(fēng)險人群，采用相應(yīng)的措施避免致病因子侵襲，積極改善過敏體質(zhì)，通過“未病先防”的管理措施，實現(xiàn)過敏性哮喘的病因預(yù)防，達到調(diào)體拒邪及調(diào)體防病目的。過敏體質(zhì)的調(diào)理可從先后天兩方面入手[4]。

1.1 先天調(diào)理，防病于親代 過敏體質(zhì)可由親代遺傳所得。當(dāng)父母均為過敏體質(zhì)時，其后代有70%幾率獲得過敏體質(zhì)，只有母親是過敏體質(zhì)者，其后代有50%的遺傳機會，只有父親是過敏體質(zhì)，其后代有30%的遺傳機會[5]。6%的特稟質(zhì)人群易患有肺系疾病，其中哮喘占5.3%[8]。宋朝許叔微《普濟本事方·卷一》中“此病有苦至終身者，亦有母子相傳者”，指出哮喘具有先天遺傳特征。在兒童哮喘患者中遺傳因素的影響占48%～79%，為兒童哮喘發(fā)生的主要病因[9]。有項研究調(diào)查結(jié)果顯示患有過敏性疾病的父母其中一方或雙方接受免疫治療后，相比于未接受免疫治療的父母，其后代過敏性疾病和哮喘的患病率顯著降低[10]。積極調(diào)理并干預(yù)親代的過敏體質(zhì)及過敏性疾病，可減少子代獲得幾率，實現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育。

1.2 后天調(diào)養(yǎng)，非藥物干預(yù)

1.2.1 飲食起居調(diào)養(yǎng) 過敏體質(zhì)者宜清淡飲食，忌生冷、辛辣、肥甘厚膩之品。哮喘可由飲食因素而誘發(fā)，清朝何夢瑤《醫(yī)碥·哮喘》中云：“哮者……得之食味酸咸太過，滲透氣管，痰入結(jié)聚，一遇風(fēng)寒，氣郁痰壅即發(fā)。”過食肥甘厚膩、生冷、辛辣之品易損傷脾胃，失于運化，痰濁內(nèi)生，上犯于肺，誘發(fā)本病。過敏性哮喘具有隨感而發(fā)、隨季而發(fā)及“伏邪”為患的特征，易受外感病邪引動，因而過敏體質(zhì)人群因應(yīng)根據(jù)自身情況注意飲食起居調(diào)養(yǎng)，隨季節(jié)交替增減衣服，避免外邪侵襲。

1.2.2 調(diào)攝情志 體質(zhì)是由特定軀體素質(zhì)與心理素質(zhì)相結(jié)合的統(tǒng)一體，人的心理狀態(tài)是由先天稟賦和后天各種因素相互作用而形成[4]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》主張“形神一體觀”，《素問·上古天真論》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！边^敏體質(zhì)者性格較為內(nèi)向，容易產(chǎn)生敏感、多疑、焦慮及抑郁情緒[11]。緊張、焦慮的情緒為過敏性哮喘常見誘因，120例過敏性哮喘患者中有2.5%因緊張焦慮而誘發(fā)[12]。通過支持性心理療法及行為矯正療法可有效預(yù)防哮喘的發(fā)作[13]。過敏體質(zhì)者應(yīng)注意調(diào)攝情志，保持積極樂觀心態(tài)，避免情緒激動，必要時接受心理輔助治療。

1.2.3 運動鍛煉 過敏體質(zhì)的形成與先天稟賦不足有關(guān)，伴有氣血陰陽失衡。通過體育鍛煉，增強體質(zhì)，提升人體正氣?！端貑栠z篇·刺法論》言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。具體可通過練習(xí)“六字訣”中“吹”字功，以培補元氣，改善過敏體質(zhì)，同時應(yīng)避免在春季及季節(jié)交替時長時間在野外鍛煉，防止哮喘急性發(fā)作，根據(jù)自身情況進行適當(dāng)?shù)捏w能鍛煉，避免劇烈運動，采用低強度、多頻次的運動方式，如游泳、散步、慢跑、騎車等有氧運動，有助于改善心肺功能[11]。

1.2.4 經(jīng)絡(luò)穴位調(diào)理 過敏體質(zhì)的經(jīng)絡(luò)調(diào)理主要選擇督脈穴及膀胱經(jīng)穴祛風(fēng)固表、調(diào)體脫敏；選用手太陰肺經(jīng)、陽明經(jīng)穴及部分定喘常用穴以預(yù)防哮喘，常用腧穴有身柱、肺俞、風(fēng)門、中府、云門、尺澤、魚際、合谷、天突、膻中、定喘穴等。以上穴位若配合以推拿手法，胸背部穴位宜采用一指禪推法，上肢穴位采用指揉法[11]。若需增強體質(zhì)干預(yù)力度，可采用針灸、刺絡(luò)、拔罐等法。清朝葉天士《臨證指南醫(yī)案·哮》中講：“此癥若得明理針灸之醫(yī)，按穴灸治，尤易根除?！笨梢娽樉寞煼ㄔ谙委熤姓紦?jù)著重要地位?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦表明針灸可通過改變機體特異性及非特異性免疫功能而防治變態(tài)反應(yīng)性疾病[14]。“扶正兼以清透伏邪”可做為針灸調(diào)理過敏體質(zhì)的主要治法，選取背俞、原穴、任督穴及足三里等配以灸法提高機體免疫能力，采用大椎、曲池、合谷等清熱的腧穴配合以刺絡(luò)放血、拔罐等療法清透經(jīng)絡(luò)、臟腑伏郁之邪，免于外邪引動而發(fā)病[15]。

1.3 藥物干預(yù)，積極糾正 藥物干預(yù)是避免疾病發(fā)生的有效途徑?！斑^敏康”及“特稟調(diào)體方”均為王琦教授擬定糾正和改善過敏體質(zhì)的臨床用方。過敏康由烏梅、首烏藤、防風(fēng)、天麻、靈芝、蟬蛻組成[16]。該藥自問世以來，治愈了國內(nèi)外眾多花粉過敏患者，療效好且無不良反應(yīng)[17]。過敏康調(diào)理過敏體質(zhì)可降低患者外周血IL-4、IL-5、IL-13等Th2型細胞因子水平[18]。特稟調(diào)體方可降低過敏體質(zhì)量表評分值，改善過敏癥狀，降低部分食入性過敏原陽性率[19]。

2 過敏性哮喘的二級預(yù)防

二級預(yù)防即針對過敏性哮喘高危人群制定的體質(zhì)預(yù)防方案?！端貑枴ぐ苏衩髡摗费裕骸吧瞎ぞ绕涿妊?，必先見三部九候之氣，盡調(diào)不敗而救之……?！碑?dāng)過敏性哮喘已處于“萌芽”狀態(tài)時，采用“欲病救萌”的管理手段，防患于未然。過敏體質(zhì)為過敏性疾病發(fā)生的“共同土壤”，當(dāng)該土壤已“孕育”出其他過敏性疾病，此時即為過敏性哮喘所處的高危狀態(tài)環(huán)節(jié)，通過調(diào)理患者過敏體質(zhì)、積極治療已出現(xiàn)的其他過敏性疾病，阻斷過敏進程，從而阻止過敏性哮喘發(fā)生，以達調(diào)體防變之效。

2.1 體質(zhì)為本，脫敏固本 王琦教授治療過敏性疾病常以“辨體”為先，并將體質(zhì)的調(diào)理貫穿疾病治療始終?！懊撁粽{(diào)體方”為王琦教授調(diào)理過敏體質(zhì)的基礎(chǔ)用方，方由烏梅、蟬蛻、靈芝、防風(fēng)四味藥物組成[6]。蟬蛻疏風(fēng)清熱、透疹止癢，具有“清”“透”伏邪之效，防風(fēng)為祛風(fēng)圣藥，辛散而不溫燥，主以驅(qū)散外邪，兩藥同用，輕清宣透，內(nèi)外邪氣皆去，配以烏梅酸收、斂肺生津，以免防風(fēng)辛散太過而傷津，又合蟬蛻驅(qū)散伏熱之邪兼養(yǎng)陰生津，共同調(diào)節(jié)肺衛(wèi)之功，靈芝益氣扶正固本，增強機體主動抵御外邪能力。4味藥合用，散中有收、扶正驅(qū)邪、脫敏固本，緊扣過敏體質(zhì)正氣不足及“伏邪”為患、外邪侵襲特征而投。

2.2 病證為標(biāo)，標(biāo)本兼顧 對于過敏性疾病，王琦教授常于辨體用藥基礎(chǔ)上，結(jié)合辨病、辨證用藥，選用針對疾病的主導(dǎo)方劑，并根據(jù)證的變化加減，既能緩解疾病發(fā)作癥狀，同時兼顧調(diào)理過敏體質(zhì)?！懊撁糁固鐪薄懊撁舳ù瓬薄懊撁魸裾顪钡染鶠橥蹒淌诒骟w-辨病-辨證診療思想的結(jié)晶[20-22]。

2.2.1 兼見過敏性鼻炎表現(xiàn) 過敏性哮喘常合并有過敏性鼻炎（AR），AR是過敏性哮喘發(fā)生的獨立危險因素。有流行病學(xué)調(diào)查顯示AR和哮喘之間存在正向中度相關(guān)性[23]。積極治療AR可以減少哮喘發(fā)作，改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性[24]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為兩者均為氣道的變態(tài)反應(yīng)性疾病，屬“一個氣道、一種疾病”[25]。鼻為肺之外竅，外界病邪入侵，首先犯之，繼而內(nèi)傳與肺。因而于哮喘未發(fā)之時積極治療AR，可減少哮喘發(fā)病率。

“脫敏止嚏湯”為王琦教授治療AR發(fā)作期有效驗方[20]。其中辨體用脫敏調(diào)體方，辨病用蒼耳子散加減，辛夷、細辛、蒼耳子、白芷等藥宣通鼻竅，緩解鼻炎癥狀；黃芩、百合清肺養(yǎng)陰，清透肺中伏熱。若兼有鼻癢、眼癢者，加百部、鵝不食草等殺蟲止癢；對冷熱空氣過敏者加玉屏風(fēng)散益氣固表[26]。本病緩解期著重于過敏體質(zhì)的調(diào)理和鞏固，根據(jù)鼻炎患者常伴有氣虛的表現(xiàn)特征，以脫敏調(diào)體方配以玉屏風(fēng)散，益氣固本、脫敏調(diào)體[27]。此外，患者平素可服用藥膳“蔥白紅棗雞肉粥”以預(yù)防鼻炎發(fā)作，由粳米100 g，紅棗10枚、連骨雞肉100 g，蔥白、香菜各少許組成。加水適量，雞肉、姜片大火煮開，放入粳米、紅棗熬45 min左右，加蔥白、香菜少許服用，具有養(yǎng)血祛風(fēng)之效[11]。

2.2.2 兼見特應(yīng)性皮炎表現(xiàn) 特應(yīng)性皮炎（AD）亦為過敏性哮喘發(fā)生的主要危險因素之一。持續(xù)性AD發(fā)作是導(dǎo)致呼吸道過敏的獨立危險因素[28]。AD使過敏性哮喘的風(fēng)險增加7倍以上，重度AD患兒未來發(fā)生哮喘的概率超過60%[29]。AD誘發(fā)過敏性哮喘的機制可能與皮膚屏障受損、表層微生物失調(diào)導(dǎo)致的全身Th2反應(yīng)和過敏性肺部炎癥有關(guān)[30]。肺臟在體合皮，其華在毛，皮毛為一身之表，抵御外邪侵襲?！端貑枴た日摗费裕骸捌っ撸沃弦?，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也?！蓖庑扒忠u，可從皮毛而入，內(nèi)傳肺臟。特應(yīng)性皮炎的早期干預(yù)治療可有效降低哮喘發(fā)病風(fēng)險[31]。

王琦教授自擬“脫敏濕疹湯”治療特應(yīng)性皮炎，方由脫敏調(diào)體方配以重樓、土茯苓、薏苡仁、紫草等藥清熱解毒、燥濕止癢。若滲液多者，酌加馬齒莧、苦參、冬瓜皮增強清熱利濕之效；若瘙癢嚴重者，酌加白鮮皮、夜交藤、白蒺藜、徐長卿等祛風(fēng)通絡(luò)止癢；若皮膚潮紅出血，酌加水牛角、牡丹皮清熱涼血；皮損增厚干裂酌加當(dāng)歸、生地黃等養(yǎng)血潤燥[26]。本病緩解期以皮損肥厚粗糙、抓痕結(jié)痂及色素沉著為主要表現(xiàn)，于脫敏調(diào)體方配以四物湯養(yǎng)血活血治療[26]。過敏體質(zhì)易發(fā)皮膚過敏者平素可服用藥膳“固表粥”調(diào)理，由烏梅 15 g，黃芪 20 g，當(dāng)歸 12 g，粳米100 g組成，將烏梅、黃芪、當(dāng)歸放于砂鍋中加水煎開，后用小火慢煎成濃汁，取出藥渣，加水煮粳米成粥，放冰糖少許趁熱食用，具有養(yǎng)血消風(fēng)，扶正固表之效[11]。

2.2.3 兼見食物過敏表現(xiàn) 食物高度敏感的患者可能誘發(fā)嚴重的過敏性哮喘，尤其對多種食物過敏者[1]。王琦教授調(diào)理患者過敏體質(zhì)同時，常加入廣藿香、蘇葉、銀花、連翹等，清透胃腸郁熱，以調(diào)節(jié)陰陽平衡，同時囑患者在規(guī)律服藥1個月后，少量食用單一過敏食物，若未有不適，可逐漸加量或嘗試食入其他種類的過敏物[32]。

3 過敏性哮喘的三級預(yù)防

三級預(yù)防針對已出現(xiàn)喘息、胸悶、咳嗽等哮喘典型臨床癥狀者或通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺功能等檢測已確診為過敏性哮喘的患病人群，采用“已病防變”及“病后防復(fù)”的管理措施，通過早期干預(yù)治療，預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)，防止并發(fā)癥，降低致殘率及病死率，提高患者生活質(zhì)量。

3.1 體病同治，既病防變 清朝徐靈胎《蘭臺軌范·療》言：“一病必有主方，一方必有主藥。”王琦教授沿用徐靈胎“主病主方”思想并將其定義為一病多方中高度針對貫穿整個疾病始終的主導(dǎo)病機的方劑[33]。辨病論治時首要辨清疾病的主導(dǎo)病機，根據(jù)主導(dǎo)病機確定治法方藥。哮喘患者發(fā)作時的喘息、氣促、咳嗽等癥狀皆為肺氣上逆的表現(xiàn)，王琦教授認為導(dǎo)致肺氣上逆的本質(zhì)為“怫郁于肺中之熱”，因而臨證時抓住“肺氣郁閉，肺熱內(nèi)蘊”的關(guān)鍵病機，確立宣肺泄熱為治法，以麻杏石甘湯作為哮喘發(fā)作期的主方，同時兼顧調(diào)理患者過敏體質(zhì)。“脫敏定喘湯”[6]即由麻杏石甘湯合“脫敏調(diào)體方”組成，具有清熱化痰，宣肺平喘，脫敏調(diào)體之效[21]。本方體病同治，標(biāo)本兼顧，既治過敏病，又治過敏人，是一種針對病因的療法，為實現(xiàn)從源頭防治本病提供了根本途徑，通過對患者過敏體質(zhì)的調(diào)理，防止病邪進一步傳變。

3.2 證由人見，隨證加減 過敏性哮喘臨床中可分為諸多證型，而王琦教授臨證時抓住“郁閉之熱”這一病機本質(zhì)，以麻杏石甘湯為主方宣肺泄熱，而后兼顧辨證用藥。若兼見咳痰清稀等肺寒之象，酌加干姜、細辛、五味子、紫菀、款冬花等藥溫肺散寒；若痰熱壅盛者，酌加金蕎麥、射干、浙貝母等藥清熱化痰；若咳喘劇烈，呼吸困難者，酌加射干、地龍解痙平喘[21]。

此外，還需注意到哮喘為過敏性疾病中病情較重者，若發(fā)作嚴重時可危及患者生命。因而在臨證中應(yīng)堅持守方治療，每日1劑，規(guī)律服藥2～3個月以鞏固療效，切忌擅自停藥，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)。

3.3 瘥后防復(fù)，食養(yǎng)盡之 待疾病進入恢復(fù)期或緩解期，則著重調(diào)理患者的過敏體質(zhì)，此時用藥宜精簡而輕巧，避免加重脾胃負擔(dān)，予脫敏調(diào)體方加減固本調(diào)體善后，此時可減少服藥頻次，如隔日1劑或2～3 d 1劑，緩慢調(diào)理，不可操之過急。對有季節(jié)性發(fā)作者，還須注意在下次季節(jié)發(fā)作前2～3個月服藥，以預(yù)防發(fā)作。此外，在藥物干預(yù)同時可加入藥膳以增強調(diào)體力度，患者平時可食用“過敏蘇葉靈芝粥”以增強體質(zhì)調(diào)理作用。該食療方由靈芝6 g，半夏3 g，紫蘇葉6 g，厚樸 3 g，茯苓 9 g，粳米 100 g組成。將靈芝、半夏等藥均放入鍋中，清水煎煮兩次，每次加清水約1000mL，大火煮沸后用小火煎30min，棄渣取汁，將兩次所煎藥汁合并，再將粳米放入鍋中，加清水和藥汁，大火煮沸后小火煮20 min，放入冰糖，待冰糖完全化開后關(guān)火，早晚熱食，具有調(diào)體固本、化痰平喘之效[11]。此外，一級預(yù)防中的非藥物干預(yù)措施同樣適用于此，可從飲食、起居運動、精神及經(jīng)穴等全方位調(diào)理和防護。

4 討論

過敏性哮喘的發(fā)病率逐年上升，但大眾群體對本病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后知之甚少。哮喘及其并發(fā)癥給諸多家庭帶來了醫(yī)療負擔(dān)，增加了病死率，然而哮喘具有可防、可控的特點，早期預(yù)防、規(guī)范化治療及管理可有效降低本病發(fā)病率，達到臨床控制標(biāo)準(zhǔn)，減少病死率。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認為人體體質(zhì)參與并影響疾病證候與病機的形成，同時影響著疾病的病程與轉(zhuǎn)歸[4]。過敏性哮喘受自身體質(zhì)及外界環(huán)境影響，屬于一種典型的體質(zhì)相關(guān)病。中醫(yī)治未病從調(diào)節(jié)過敏體質(zhì)入手防控哮喘，具有突出的優(yōu)勢，有助于將防控的關(guān)口前移。對具有過敏體質(zhì)而未發(fā)病人群，通過體質(zhì)調(diào)養(yǎng)或藥物干預(yù)，增強機體抵抗力，防止過敏病發(fā)生，做到“未病先防”；對已患病者則根據(jù)疾病的病機及證候特征采取相應(yīng)的治療措施，同時兼顧體質(zhì)調(diào)理，將辨體、辨病與辨證相結(jié)合，體病同治，標(biāo)本兼顧，從根本上改善證候，阻斷疾病進展，防止病情復(fù)發(fā)，實現(xiàn)“已病防變”及“病后防復(fù)”，體現(xiàn)中醫(yī)藥防治過敏性哮喘的優(yōu)勢。

因而，建立中醫(yī)“治未病”辨體、辨病、辨證相結(jié)合的診療模式，為過敏性哮喘的早期防治提供群體及個體化防控方案，為本病的病因預(yù)防、治療及康復(fù)提供切實可行的方法和途徑，進一步豐富中醫(yī)“治未病”思想。此外，體質(zhì)學(xué)說及理論的普及，可提高大眾群體對過敏性哮喘的早期預(yù)防意識，了解過敏體質(zhì)及其發(fā)病趨向，找到適合自身體質(zhì)的養(yǎng)生方案，并熟知過敏體質(zhì)相關(guān)病的發(fā)生、發(fā)展及演變規(guī)律，做到疾病的早期防治，提高患者接受規(guī)范化診療意識及服藥依從性，以期達到哮喘臨床控制標(biāo)準(zhǔn)。