黃靜芳（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院,湖南 郴州 423000）

1 引言

1.1 研究背景 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是因?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂造成的自發(fā)性出血，根據(jù)患者的病情可以分為不同的等級(jí)，一般是分為五級(jí)，零級(jí)的患者只會(huì)感到輕微的頭痛；一級(jí)的患者會(huì)感到較為嚴(yán)重的頭疼；二級(jí)的患者會(huì)有顱神經(jīng)的臨床癥狀；三級(jí)的患者會(huì)出現(xiàn)面癱，意識(shí)模糊等情況；四級(jí)的患者生命體征不正常；五級(jí)的患者會(huì)危及到患者的生命[1]。病情程度不同，所造成的手術(shù)費(fèi)用也會(huì)不同，對(duì)此使用DRG的付費(fèi)模式會(huì)有較高的應(yīng)用價(jià)值，能夠一定程度上減少患者的住院時(shí)間，提高患者的治療效率，減少所產(chǎn)生的治療費(fèi)用。

1.2 研究目的及理論依據(jù) 研究目的：自從進(jìn)入二十一世紀(jì)之后，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)也得到了很大的發(fā)展空間，在一定程度上提高了人們的生活質(zhì)量，這也讓動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)的費(fèi)用有了一定的上漲，并且還有上漲的趨勢(shì)。將DRG付費(fèi)模式應(yīng)用到動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)中能夠抑制住手術(shù)費(fèi)用的不合理上漲，還可以提高治療的效率。DRG付費(fèi)模式是在上個(gè)世紀(jì)末由美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出，中文名又叫疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)制度，在此之后也被很多的國(guó)家應(yīng)用，并且也取得了良好的應(yīng)用效果。將DRG付費(fèi)制度不斷進(jìn)行優(yōu)化是保證當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的主要途徑，不僅為患者爭(zhēng)取到了一定的福利，還不會(huì)為醫(yī)院帶來(lái)虧損[2]。

理論依據(jù)：將DRG應(yīng)用到動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)當(dāng)中之后，有部分專家表示在分組之后醫(yī)療資源的消耗也會(huì)具有一定的差異性，需要改進(jìn)DRG付費(fèi)的制度，不斷對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化，這樣才能保證DRG付費(fèi)制度有更大的發(fā)展空間。除此之外，還要注意外部因素對(duì)DRG付費(fèi)制度的影響，應(yīng)該建立科學(xué)、合理的應(yīng)對(duì)政策，保證DRG付費(fèi)制度在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)中能夠得到更廣泛的應(yīng)用。

1.3 研究?jī)?nèi)容 目前DRG的付費(fèi)方式已經(jīng)成為我國(guó)應(yīng)用較為廣泛的預(yù)付費(fèi)方式，通過(guò)應(yīng)用該種付費(fèi)方式能夠在一定程度上控制治療的費(fèi)用，并且促進(jìn)醫(yī)院的內(nèi)部管理，對(duì)于提高治療效率有著非常關(guān)鍵的作用。但是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病情存在一定的差異性，所以導(dǎo)致DRG付費(fèi)方式應(yīng)用在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)的時(shí)候還存在一些問(wèn)題。本文探討了當(dāng)前所遇到的一些問(wèn)題，并且基于當(dāng)前的社會(huì)環(huán)境給出了一些合理化建議，以此來(lái)保證DRG付費(fèi)模式在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)的費(fèi)用支付中得到廣泛的應(yīng)用[3]。

2 DRG付費(fèi)制度在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞中應(yīng)用所存在的問(wèn)題

2.1 具體的制度尚不夠完善，沒有具體的應(yīng)用準(zhǔn)則 雖然DRG付費(fèi)制度在我國(guó)的很多疾病當(dāng)中都已經(jīng)取得了廣泛的應(yīng)用，將病種進(jìn)行了具體的歸類，但是在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)當(dāng)中的應(yīng)用還是沒有具體的應(yīng)用準(zhǔn)則，制度還是不夠完善。在進(jìn)行核算的時(shí)候，方式不夠科學(xué)，且沒有從全局進(jìn)行考慮。對(duì)患者治療涉及到的費(fèi)用沒有進(jìn)行科學(xué)的分?jǐn)?，而且不同的醫(yī)院在進(jìn)行核算的時(shí)候具有一定的差異性[4]。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血大多是采用栓塞術(shù)的治療方式，對(duì)于不同的病情所消耗的醫(yī)療資源也不同，沒有具體的核算制度和應(yīng)用準(zhǔn)則會(huì)讓醫(yī)院長(zhǎng)期處于虧損的情況，提高了醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)難度。

2.2 醫(yī)保倒逼現(xiàn)象較為嚴(yán)重 將DRG付費(fèi)制度具體應(yīng)用到動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)的支付當(dāng)中，需要所有的醫(yī)務(wù)人員參與到其中，但是很多醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期受到傳統(tǒng)支付理念的影響，在結(jié)算的時(shí)候可能會(huì)因?yàn)槿斯?lái)一些結(jié)算失誤。雖然醫(yī)生對(duì)患者的治療情況比較了解，但是醫(yī)生在結(jié)算的時(shí)候也處于被動(dòng)地位，在一定程度上制約了DRG付費(fèi)制度在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)中的應(yīng)用效果。除此之外，DRG付費(fèi)制度更多的是傾向于醫(yī)療資源的合理分配，保證治療質(zhì)量的同時(shí)，也為很多患者帶來(lái)更好的治療體驗(yàn)?？茖W(xué)、合理地應(yīng)用DRG制度可以幫助醫(yī)院減少支出成本，可是，在目前的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)當(dāng)中，醫(yī)生的收入與科室收入有一定的關(guān)系，所以醫(yī)生可能會(huì)加大對(duì)患者的不必要治療，提高患者的住院時(shí)間，不應(yīng)用DRG的付費(fèi)方式，提高了患者的支出，這些過(guò)度的消費(fèi)完全沒有應(yīng)用DRG制度，對(duì)于患者和社會(huì)來(lái)說(shuō)都是一種傷害[5]，嚴(yán)重的還有可能會(huì)對(duì)患者造成心理上的傷害。

2.3 相關(guān)機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)力度不夠 自從進(jìn)入二十一世紀(jì)之后，我國(guó)就進(jìn)入了信息化時(shí)代，當(dāng)前的DRG付費(fèi)制度在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)的應(yīng)用質(zhì)量與信息化的建設(shè)水平有很大的關(guān)系，需要對(duì)患者的病種信息、病情信息以及消耗的醫(yī)療資源信息進(jìn)行分析，保證在DRG制度之下能夠科學(xué)、合理地對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行分配。除此之外，部門之間如果出現(xiàn)了信息偏差，也有可能會(huì)造成醫(yī)療資源的偏差，在一定程度上提高了DRG付費(fèi)制度在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)中的應(yīng)用難度。

3 DRG在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)的內(nèi)部?jī)?yōu)化

在進(jìn)行內(nèi)部?jī)?yōu)化的時(shí)候，無(wú)非就是需要注意醫(yī)療資源的合理分配，以此來(lái)保證患者能夠得到較好的治療效果，不會(huì)產(chǎn)生多余的費(fèi)用。但是因?yàn)閯?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者病情不夠穩(wěn)定，發(fā)病也比較快，即使進(jìn)行了分組，所消耗的醫(yī)療資源也具有一定的差異[6]。對(duì)此，需要不斷地對(duì)DRG制度進(jìn)行優(yōu)化。在內(nèi)部?jī)?yōu)化當(dāng)中，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 視病情程度進(jìn)行調(diào)整 為了能夠讓動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者獲得更好的治療體驗(yàn)，改善分組的效果，在對(duì)患者進(jìn)行分組的時(shí)候要嚴(yán)格按照病情程度進(jìn)行調(diào)整。首先，通過(guò)初步的診斷信息觀察患者的病情嚴(yán)重程度，隨后再次進(jìn)行診斷以保證診斷的準(zhǔn)確性。所以說(shuō)，次要診斷才是DRG付費(fèi)制度下分組的重要指標(biāo)，不同的分組需要消耗不同的資料資源，一般來(lái)說(shuō)，病情較嚴(yán)重的還會(huì)有一些其他的并發(fā)癥，這個(gè)時(shí)候也要將并發(fā)癥作為考量因素之一，降低分組后的病情差異。主要通過(guò)以下幾種方式進(jìn)行調(diào)整：①提高次要診斷采集的數(shù)量，次要診斷作為分組的重要考量指標(biāo)，必須要增加采集的數(shù)量。DRG制度應(yīng)用在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者當(dāng)中之后，需要讓醫(yī)院重視編碼的工作，并且要對(duì)相關(guān)的工作開展培訓(xùn)，以此來(lái)保證編碼工作順利完成，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和有效性。在記錄的時(shí)候也要根據(jù)不同病人的病情程度進(jìn)行分組，這樣不僅讓患者有了更好的治療體驗(yàn)，也在一定程度上制約了手術(shù)費(fèi)的上漲[7]；②需要區(qū)分患者的合并癥與并發(fā)癥，兩種癥狀對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血都有較大的影響，合并癥是患者在入院之前就已經(jīng)有了，只是沒有被檢測(cè)出來(lái)，而并發(fā)癥是因?yàn)獒t(yī)院的介入治療所產(chǎn)生的，一般來(lái)說(shuō)，并發(fā)癥更多的是表現(xiàn)在臨床癥狀上，并不會(huì)對(duì)患者造成太大的傷害，譬如頭疼、發(fā)燒等。在DRG系統(tǒng)當(dāng)中，沒有對(duì)采集的診斷時(shí)間進(jìn)行記錄，這也造成了許多的醫(yī)療糾紛，時(shí)至今日，醫(yī)院已經(jīng)意識(shí)到了診斷時(shí)間的重要性，所以在入院之后所造成的并發(fā)癥已經(jīng)不會(huì)讓醫(yī)院進(jìn)行賠償；③估計(jì)次要診斷帶來(lái)的累加效應(yīng)，次要診斷的累加效應(yīng)可以作為患者分組的重要指標(biāo)之一，在當(dāng)前的社會(huì)中也受到了很大的關(guān)注。很多專家對(duì)DRG分組的數(shù)據(jù)展開了研究，這些數(shù)據(jù)所形成的模型具有一定的局限性，沒有得到很好的優(yōu)化。在患者入院之前需要對(duì)患者進(jìn)行病情的評(píng)估，觀察患者的臨床癥狀，并根據(jù)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的破裂程度進(jìn)行分組，從合并癥與并發(fā)癥出發(fā)，對(duì)次要診斷的累加效應(yīng)進(jìn)行探討[8]。

3.2 提升醫(yī)療數(shù)據(jù)的質(zhì)量 醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性在一定程度上影響著DRG付費(fèi)制度的發(fā)展空間，醫(yī)療數(shù)據(jù)作為評(píng)估患者病情的主要判定因素，對(duì)于日后治療的分組有著決定性的作用。在資源消耗方面也需要進(jìn)行數(shù)據(jù)的真實(shí)記錄，在DRG付費(fèi)制度下，要科學(xué)、合理地應(yīng)用醫(yī)療資源，對(duì)成本核算要予以重視。就目前而言，歐盟已經(jīng)有了基本的成本核算體系，并且有許多國(guó)家也將其應(yīng)用到實(shí)踐當(dāng)中，為了能夠提升數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性、保證DRG付費(fèi)制度在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)中得到應(yīng)用，需要提升醫(yī)療數(shù)據(jù)的質(zhì)量，提高DRG付費(fèi)制度的應(yīng)用程度。

4 DRG在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)的外部?jī)?yōu)化

DRG除了需要進(jìn)行醫(yī)院的內(nèi)部?jī)?yōu)化之外，還需要進(jìn)行外部?jī)?yōu)化，因?yàn)橥獠恳蛩匾彩怯绊慏RG付費(fèi)制度應(yīng)用在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)的主要因素之一[9]。主要的應(yīng)對(duì)策略有以下幾點(diǎn)。

4.1 通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量制定激勵(lì)政策 我國(guó)對(duì)DRG付費(fèi)制度的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)中也得到了初步的應(yīng)用。但是因?yàn)閯?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者病情程度比較復(fù)雜，在具體的應(yīng)用中會(huì)遇到比較多的問(wèn)題，這就導(dǎo)致DRG付費(fèi)制度能夠起到的作用十分有限。所以說(shuō)，我國(guó)應(yīng)該在支付的時(shí)候?qū)⑨t(yī)療質(zhì)量作為考量因素之一，并且根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量制定相應(yīng)的激勵(lì)制度，以此來(lái)保證醫(yī)院能夠在提升治療效果的同時(shí)得到相應(yīng)的報(bào)酬。這樣的制度在西方國(guó)家已經(jīng)得到了初步應(yīng)用，譬如在英國(guó)，醫(yī)院治療效果較好的就可以提高DRG給付；在德國(guó)，醫(yī)保公司可以和醫(yī)院簽訂協(xié)議，如果醫(yī)院的治療質(zhì)量高于國(guó)家的平均水平，也可以增加病人的DRG給付。這些都是以醫(yī)療質(zhì)量為導(dǎo)向的DRG激勵(lì)政策。

4.2 協(xié)同醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展 當(dāng)前社會(huì)正處于高速發(fā)展的時(shí)期，醫(yī)療的技術(shù)進(jìn)步也非常快，為了能夠讓DRG付費(fèi)制度在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)中取得廣泛的應(yīng)用，避免手術(shù)費(fèi)的上漲，要將醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展作為考量因素，對(duì)不同病情程度的患者進(jìn)行不同的技術(shù)治療，提高治療的質(zhì)量[10]。

5 研究的局限性

本次所開展的研究受到了一定的局限，主要是因?yàn)樗鶇⒖嫉馁Y料比較有限，所以研究結(jié)果可能會(huì)存在一些偏差，為了能夠得到更準(zhǔn)確的研究結(jié)果，下次開展研究活動(dòng)的時(shí)候要參考更多的資料，也為以后的學(xué)術(shù)研究提供理論依據(jù)。

6 研究的應(yīng)用價(jià)值

DRG付費(fèi)制度是我國(guó)當(dāng)前比較普遍的付費(fèi)方式，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術(shù)的手術(shù)費(fèi)用比較昂貴，且病情比較復(fù)雜，應(yīng)用DRG付費(fèi)制度能夠在一定程度上緩解患者及其家屬的壓力，提高治療質(zhì)量，也保證醫(yī)療資源能夠合理分配，制約了手術(shù)費(fèi)的進(jìn)一步上漲。