承春霞，華 知，杜廷海

(1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

心臟康復(fù)是治療心血管疾病和預(yù)防心血管事件再發(fā)的重要手段，通過綜合性干預(yù)措施，可減少患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)率，降低心血管事件復(fù)發(fā)率和猝死率，但存在院外依從性低、自我管理差等問題[1-2]。心臟康復(fù)從醫(yī)院-社區(qū)-家庭具有個(gè)體化、階段性、長(zhǎng)期性等特點(diǎn)，需要一個(gè)完整的體系和管理流程，才能實(shí)現(xiàn)有效康復(fù)。通過以家庭為單位的數(shù)字化家庭康復(fù)模式，采用家庭內(nèi)部資源和社區(qū)醫(yī)療資源相結(jié)合，充分發(fā)揮家庭成員的能動(dòng)性，增加患者家庭與醫(yī)生之間的互動(dòng)，有助于提高療效。本文對(duì)基于數(shù)字家庭健康管理的心臟康復(fù)8E管控模式進(jìn)行探討。

1 數(shù)字家庭心臟康復(fù)8E管控模式的內(nèi)涵

1.1 數(shù)字家庭健康管理概況

數(shù)字化是將多種復(fù)雜信息轉(zhuǎn)化為易于度量的數(shù)據(jù)，再通過數(shù)字化模型將這些數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳?yīng)的代碼，通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行統(tǒng)一的處理，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)人機(jī)結(jié)合[3-4]。顧名思義，“數(shù)字家庭健康管理”是一種基于“數(shù)字化系統(tǒng)”實(shí)現(xiàn)“家庭健康管理”的新型健康管理模式，具有管理數(shù)據(jù)精準(zhǔn)、管理效率高、管理模式便捷等特點(diǎn)，具有廣闊的運(yùn)用前景[5]。

1.2 心臟康復(fù)8E管控模式的提出依據(jù)

目前越來越多的心臟疾病患者意識(shí)到了心臟康復(fù)的重要性，但因?yàn)槿狈I(yè)指導(dǎo)，患者在居家心臟康復(fù)過程中仍存在依從性差、參與度不高等問題[6-7]，因此，建立和完善中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)臨床模式十分重要。中、西醫(yī)的心臟康復(fù)具有很強(qiáng)的互補(bǔ)性[8]，二者有機(jī)結(jié)合，通過康復(fù)訓(xùn)練、優(yōu)化藥物治療、物理治療、心理康復(fù)、中醫(yī)外治等手段進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)了整體康復(fù)與辨證康復(fù)、形體康復(fù)與情志康復(fù)、藥物康復(fù)與非藥物康復(fù)之間的相互結(jié)合，以數(shù)字家庭管理為基礎(chǔ)，構(gòu)成一個(gè)優(yōu)化的、程序標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)字家庭心臟康復(fù)管控模式。基于此，河南中醫(yī)藥大學(xué)杜廷海等[9]首次提出“心臟康復(fù)8E管控模式”，杜主任團(tuán)隊(duì)承擔(dān)的國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃課題(“中部一般縣域-鄉(xiāng)鎮(zhèn)-家庭數(shù)字健康服務(wù)模式研究及示范基地建設(shè)”)為基于數(shù)字化家庭健康的心臟康復(fù)提供推廣模式和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并逐步在臨床得到了運(yùn)用和推廣。

1.3 心臟康復(fù)8E管控模式

心臟康復(fù)8E管控模式包括復(fù)合評(píng)價(jià)(evaluation of composite)、動(dòng)靜結(jié)合運(yùn)動(dòng)(exercise of dynamic static integrated)、情志療法(emotions therpy)、中醫(yī)外治療法(external therpy)、循證辨證用藥(evidence-based and dialectical medication)、辨證食療(eating syndrome differentiation)、康復(fù)教育(education)和電子遠(yuǎn)程監(jiān)控(electronic monitoring system)。

2 心臟康復(fù)8E措施

2.1 復(fù)合評(píng)價(jià)

打開心臟康復(fù)之門，首先要進(jìn)行第一個(gè)“E”即復(fù)合評(píng)價(jià)。復(fù)合評(píng)價(jià)主要由專業(yè)人員實(shí)施，包含專業(yè)評(píng)估和家庭評(píng)估。其中，專業(yè)評(píng)估包括心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、6分鐘步行試驗(yàn)、中醫(yī)體質(zhì)測(cè)評(píng)和中醫(yī)辨證分型、專業(yè)評(píng)估表和其他儀器檢查；家庭評(píng)估包括日常生活能量表、PHQ-9評(píng)估量表、GAD-7評(píng)估量表、尼古丁依賴量表和相關(guān)職業(yè)活動(dòng)評(píng)估量表。

數(shù)字化家庭心臟康復(fù)應(yīng)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)患者運(yùn)動(dòng)過程中的身體狀況[10]，通過遠(yuǎn)程物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和移動(dòng)端，建立心臟康復(fù)8E管控系統(tǒng)，使用冠心病危險(xiǎn)因素調(diào)查表、危險(xiǎn)程度分級(jí)、中醫(yī)體質(zhì)測(cè)評(píng)、中醫(yī)辨證、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及各項(xiàng)評(píng)估量表等進(jìn)行數(shù)字化復(fù)合評(píng)價(jià)，為醫(yī)生制定最佳心臟康復(fù)措施提供依據(jù)[11]。

2.2 動(dòng)靜結(jié)合運(yùn)動(dòng)

在心臟功能復(fù)合評(píng)估完成之后，醫(yī)生會(huì)進(jìn)一步制定心臟康復(fù)處方，這便打開了心臟康復(fù)的第二扇門，即第二個(gè)“E”——?jiǎng)屿o結(jié)合運(yùn)動(dòng)。

家庭心臟康復(fù)應(yīng)進(jìn)行動(dòng)靜結(jié)合運(yùn)動(dòng)，根據(jù)不同心臟病患者的體質(zhì)、年齡、身高、性別、生活背景等，采用個(gè)性化的“運(yùn)動(dòng)處方”。中醫(yī)康復(fù)學(xué)的運(yùn)動(dòng)形式多樣，講究動(dòng)作柔緩、形神兼?zhèn)?，可以彌補(bǔ)康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性和趣味性的不足。其中太極、八段錦、六字訣等屬于中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，結(jié)合了傳統(tǒng)的導(dǎo)引、吐納方法，注重調(diào)氣、調(diào)意、調(diào)形三者之間的緊密調(diào)協(xié)，對(duì)心臟病患者的活動(dòng)耐量的提高、生活質(zhì)量的改善具有積極作用[12]。

2.3 中醫(yī)外治療法

心臟康復(fù)的第三個(gè)“E”即中醫(yī)外治療法，其以五臟經(jīng)絡(luò)說為前提，以中醫(yī)辨證觀為理論基礎(chǔ)，通過整體調(diào)整方式為主，多途徑、多環(huán)節(jié)地發(fā)揮作用。中醫(yī)外治療法分為專業(yè)療法和家庭療法，其中專業(yè)療法需要在醫(yī)院或社區(qū)由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，而家庭療法可以在家由非醫(yī)護(hù)人員或患者本人進(jìn)行操作。

適用于心血管患者的中醫(yī)外治療法有針灸、推拿、中藥熏洗、中藥沐足、穴位貼敷、穴位按壓[13]。中醫(yī)外治療法具有療效快速、操作安全、簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，尤適宜于居家心臟康復(fù)。專業(yè)醫(yī)護(hù)人員可通過數(shù)字家庭心臟康復(fù)系統(tǒng)指導(dǎo)居家患者及家屬選用適宜的外治療法，并向其說明操作方法、流程、技巧和注意事項(xiàng)等，以此達(dá)到自我治療的效果，更加符合家庭康復(fù)人群的需要。

2.4 情志療法

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志過極是引起心臟疾病的主要原因，西醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為精神緊張、心理壓力等情志因素不利于心血管疾病的恢復(fù)；反之，心理健康有利于心血管疾病患者的康復(fù)[14]。心理康復(fù)是心臟康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，所以對(duì)于心臟病患者的康復(fù)，情志療法作為第四個(gè)“E”作用極其明顯。

根據(jù)不同家庭類型，通過運(yùn)用情志療法中的家庭療法，充分發(fā)揮家庭成員的主觀能動(dòng)性有效配合醫(yī)護(hù)專業(yè)人員，完善患者家屬對(duì)患者的充分了解和監(jiān)督，和諧的家庭氣氛能喚起患者戰(zhàn)勝疾病的信心，這樣有助于患者康復(fù)效果的提高。但隨著社會(huì)的快速發(fā)展，獨(dú)居、空巢、單親等家庭形態(tài)已成為現(xiàn)代家庭的常見現(xiàn)象，尤其是一些獨(dú)居老人的生活和心理狀態(tài)更應(yīng)該得到社會(huì)和醫(yī)院的特別重視。這類年老獨(dú)居的心血管患者因?yàn)槿鄙偌彝ビH情和精神慰藉，更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的心理健康問題。

醫(yī)護(hù)人員不用受到地理位置的限制，患者即使出院了仍可居家進(jìn)行有針對(duì)性的情志調(diào)節(jié)，醫(yī)生只需要根據(jù)不同患者的家庭環(huán)境和精神狀態(tài)，采用家庭心臟康復(fù)系統(tǒng)評(píng)估方法，靈活地制定個(gè)性化情志處方，有效地同患者或家屬積極溝通，取得他們的支持和配合；再結(jié)合情志處方進(jìn)行指導(dǎo)、勸導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)、暗示等，改變患者的感覺、認(rèn)知、情緒、態(tài)度、行為等。在必要的情況下建議患者繼續(xù)填寫情志療法醫(yī)囑與反饋表，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整出最佳情志治療方案，最終使患者的心理狀態(tài)得到舒緩、放松，建立戰(zhàn)勝心臟疾病的信心，增強(qiáng)抗病能力和康復(fù)能力。

2.5 循證辨證用藥

第五個(gè)“E”即循證辨證用藥，是專業(yè)醫(yī)師以西醫(yī)循證醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)辨證論治為基礎(chǔ)[15]，將個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的“證”和群體論證的“證”相結(jié)合[16]，恰當(dāng)?shù)貙⑽魉幣c中草藥聯(lián)合使用，達(dá)到最佳用藥治療心臟疾病的一種方法。

心臟康復(fù)主要依靠藥物治療，藥物治療包括中藥和西藥2種類型，通過藥物治療既能使患者的運(yùn)動(dòng)能力得到提高，又能使患者產(chǎn)生康復(fù)運(yùn)動(dòng)的中樞和周圍有益效應(yīng)。心臟康復(fù)用藥應(yīng)憑借心臟康復(fù)特點(diǎn)，從宏觀與微觀、辨證與辨病、中藥與西藥、藥與非藥4個(gè)方面，建立一套中醫(yī)辨證論治的循證醫(yī)學(xué)體系，實(shí)現(xiàn)以循證辨證為基礎(chǔ)，達(dá)到最佳的心臟康復(fù)療效[16]。專業(yè)醫(yī)師根據(jù)心血管疾病用藥指南，指導(dǎo)了心臟病患者選擇減輕癥狀、減少缺血以及改善預(yù)后的西藥；又根據(jù)家庭心臟康復(fù)個(gè)體化、階段性和長(zhǎng)期性特點(diǎn)的需要，向心臟病患者推薦了治療不同證型的顆粒劑、茶劑、膏方、膳食方等相對(duì)應(yīng)的中藥劑型。循證辨證用藥，不但充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)性和普遍性，而且合理發(fā)揮了中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢(shì)。

2.6 辨證食療

辨證食療是第六個(gè)“E”。中醫(yī)辨證食療是中醫(yī)藥膳食療法的特色和優(yōu)勢(shì)，同“藥食同效”“藥食同性”“藥食同源”“藥食同理”等理念一致，為患者的營(yíng)養(yǎng)膳食奠定了良好的基礎(chǔ)，這樣心臟康復(fù)患者也可以通過食療實(shí)現(xiàn)治療和預(yù)防疾病的效果[17]。

辨證施治是中醫(yī)治療疾病的指導(dǎo)原則，依據(jù)患者證候及辨證結(jié)果，具體指導(dǎo)不同患者選擇適合自己病情的食物，做到飲食——有節(jié)、清潔、全面、軟硬適中、寒涼適宜。在患者心臟康復(fù)的過程中，結(jié)合患者身高、體質(zhì)量、血壓、血脂、血糖、心功能分級(jí)等進(jìn)行中醫(yī)辨證，按照患者的飲食喜好、營(yíng)養(yǎng)狀況及運(yùn)動(dòng)量，制定相應(yīng)的有療效的膳食處方，選擇有利于患者心血管疾病康復(fù)的食物種類或等值食物攝入量，達(dá)到輔佐藥物、平衡陰陽、治病防病的目的。

2.7 康復(fù)教育

康復(fù)教育作為第七個(gè)“E”，貫穿于心血管疾病的全過程，利用互聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理教育，為居家患者的心臟康復(fù)提供了院外專業(yè)支持，降低了其再次住院率，提高了其參與日?？祻?fù)訓(xùn)練的積極性[18]。心臟健康教育包括以下5個(gè)方面：評(píng)估患者的教育需求，確定患者及其家屬的教育目標(biāo)，制定具體的心臟教育計(jì)劃，實(shí)施合理的教育計(jì)劃，評(píng)價(jià)心臟教育效果。

通常，心臟康復(fù)患者出院后缺乏相關(guān)心臟康復(fù)人員和理論的專業(yè)指導(dǎo)，進(jìn)而難以獨(dú)自堅(jiān)持下一步有效的康復(fù)訓(xùn)練。因此，醫(yī)院可以利用家庭心臟康復(fù)管理系統(tǒng)，向患者及其家屬定期推送圖片、文字、視頻、音頻等心臟康復(fù)資料，普及中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)教程的內(nèi)容，實(shí)行遠(yuǎn)程家庭康復(fù)的指導(dǎo)；同時(shí)在線解答患者疑問，提醒患者按時(shí)按量合理用藥，指導(dǎo)患者及家人掌握心臟康復(fù)知識(shí)和常用操作技術(shù)，督促患者合理運(yùn)動(dòng)，改變不良的生活方式；最后，醫(yī)護(hù)人員可充分利用碎片時(shí)間整理心臟康復(fù)系統(tǒng)反饋的信息，實(shí)行全面系統(tǒng)的跟蹤評(píng)估，動(dòng)態(tài)化調(diào)整出符合患者自身的心臟康復(fù)計(jì)劃。

總之，有效的心臟康復(fù)教育能讓患者及其家屬簡(jiǎn)單地認(rèn)識(shí)心血管疾病，積極地參與心臟疾病的防治，養(yǎng)成健康的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，提高自身機(jī)能，改善個(gè)人生活質(zhì)量，提升其突發(fā)心臟疾病的應(yīng)急處理能力，降低心臟疾病死亡率。

2.8 電子遠(yuǎn)程監(jiān)控

隨著國(guó)家對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略的不斷推進(jìn)，心臟康復(fù)領(lǐng)域也進(jìn)行了物聯(lián)網(wǎng)化的探索[19]，遠(yuǎn)程監(jiān)控成為其中重要的組成部分。“監(jiān)”是通過對(duì)智能穿戴設(shè)備實(shí)時(shí)遠(yuǎn)距離監(jiān)測(cè)獲取心臟病患者的信息，“控”是通過互聯(lián)網(wǎng)對(duì)心臟康復(fù)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療管控。“監(jiān)”“控”的整合構(gòu)成了心臟康復(fù)電子遠(yuǎn)程監(jiān)控[20]，就是第八個(gè)“E”。

電子遠(yuǎn)程監(jiān)控即醫(yī)護(hù)人員首先通過互聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測(cè)居家穿戴電子監(jiān)護(hù)設(shè)備的心臟病患者[21]，來獲取其居家運(yùn)動(dòng)時(shí)的代謝當(dāng)量、熱量、心率、心電圖等信息，并自動(dòng)生成圖表作為參考數(shù)據(jù)，醫(yī)生可以一目了然地看到硬件設(shè)備的相關(guān)信息；另外，該設(shè)備能在患者有異常時(shí)及時(shí)報(bào)警?？纱┐髟O(shè)備很好地解決了以往醫(yī)療工作者與患者之間溝通不足的問題。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用管控系統(tǒng)將獲取的信息對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)互動(dòng)管理，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程系統(tǒng)跟蹤評(píng)估，并根據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)結(jié)果制訂個(gè)性化的心臟康復(fù)計(jì)劃，為家庭提供遠(yuǎn)程康復(fù)診斷、遠(yuǎn)程康復(fù)會(huì)診、遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)等康復(fù)醫(yī)療管控服務(wù)。

以移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)的家庭遠(yuǎn)程心臟康復(fù)可以解決患者參與家庭心臟康復(fù)過程中的大部分障礙，后臺(tái)系統(tǒng)實(shí)時(shí)讀取智能手環(huán)的運(yùn)動(dòng)心率、運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等參數(shù)，根據(jù)預(yù)先制定的運(yùn)動(dòng)處方，實(shí)時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)量，全程指導(dǎo)康復(fù)運(yùn)動(dòng)，充分達(dá)到運(yùn)動(dòng)效果[22]。Kinect能夠監(jiān)測(cè)和跟蹤運(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)的3D捕捉、監(jiān)視和評(píng)估，以及監(jiān)測(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)角度和體位，提供實(shí)時(shí)信息反饋[23]。Wii軟件開發(fā)了一系列關(guān)于虛擬運(yùn)動(dòng)的游戲，患者可以在游戲中模擬真實(shí)的訓(xùn)練，以達(dá)到心臟康復(fù)的目的[24-25]。美國(guó)Zwift公司開發(fā)了一種居家遠(yuǎn)程虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的心臟康復(fù)系統(tǒng)——Med Bike，它使用虛擬現(xiàn)實(shí)頭盔來體驗(yàn)虛擬環(huán)境中的騎行訓(xùn)練，通過無線生物特征傳感器監(jiān)測(cè)生命體征，使用雙向音頻和視頻實(shí)時(shí)監(jiān)控康復(fù)情況[26]。有研究[27-28]采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練，在運(yùn)動(dòng)形式上，可以選擇增強(qiáng)呼吸、肌肉耐力和柔韌性的運(yùn)動(dòng)鍛煉形式。Frontera W R等[29]使用遠(yuǎn)程心電圖對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，劉美麗等[30]采用運(yùn)動(dòng)手環(huán)進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，Vieira等[31]將Kinect虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)運(yùn)用于患者運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施中，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)和反饋，均取得了良好的干預(yù)效果。

3 小 結(jié)

將心臟康復(fù)8E管控模式融合于數(shù)字家庭健康管理，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)心臟康復(fù)患者全面的、系統(tǒng)的、精準(zhǔn)的、實(shí)時(shí)的、客觀的、智能的管控，并且能夠根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及時(shí)調(diào)整治療方案，具有系統(tǒng)操作方便、數(shù)字化程度高、管控效率高、治療方案?jìng)€(gè)性化強(qiáng)、管控過程動(dòng)態(tài)化、健康管理規(guī)范化等特點(diǎn)。目前，全國(guó)范圍的心血管患者在逐漸增多，傳統(tǒng)的管控模式將很難適應(yīng)心血管患者對(duì)康復(fù)的高標(biāo)準(zhǔn)要求，這不僅給基于數(shù)字家庭健康管理的心臟康復(fù)8E管控模式帶來了巨大的機(jī)遇，還面臨一些挑戰(zhàn)。筆者相信，在不久的將來，基于數(shù)字家庭健康管理的心臟康復(fù)8E管控模式將會(huì)得到規(guī)?；耐茝V和使用，居家心臟康復(fù)患者的依從性和參與度將得到快速提高，更多心血管患者的生活質(zhì)量將獲得改善，從而讓患者更好地回歸家庭回饋社會(huì)。