張鈺青 倪敏 張琪 吳桑嗓 江濱

隨著自然環(huán)境的改變、生活節(jié)奏的加快及飲食習慣的融合等，功能性便秘已經(jīng)成為當前影響人們工作及生活的常見原因之一。功能性便秘表現(xiàn)為大便困難、腹部不適、腹脹、排便頻率減少、排便后有不盡感等[1-2]。發(fā)病機制復(fù)雜，其中肛門直腸動力學(xué)異常與直腸感覺異常是重要病因[3]。肛管直腸高分辨率測壓（high-resolution anorectal manometry，HRAM）具有非侵入性、客觀、準確、操作相對簡單快速、圖像分析簡單等優(yōu)勢，能有效檢測肛門直腸運動和感覺功能，特別是在功能性便秘的機制、診斷及治療方面有著獨特的優(yōu)勢[4]。近10年來，隨著肛管直腸高分辨率測壓研究的進一步深入，也產(chǎn)生了更多在功能性便秘的診斷、治療等方面的應(yīng)用?，F(xiàn)對肛管直腸高分辨率測壓在功能性便秘上的最新研究進展，做一綜述。

1 肛管直腸高分辨率測壓的優(yōu)點

肛管直腸高分辨率測壓相較傳統(tǒng)肛管直腸測壓，可以在不移動導(dǎo)管的情況下進行研究，減少了盆底運動的誤差，數(shù)據(jù)采集點更加密集，可以動態(tài)地觀察導(dǎo)管的位置，能更直觀與全面地確定肛門直腸動力范圍；操作更簡單、方便、快速，便于分析，便于臨床推廣，幾乎沒有禁忌證[5-7]。

2 肛管直腸高分辨率測壓在功能性便秘診斷上的進展

目前，國際上，肛管直腸高分辨率測壓已廣泛應(yīng)用，國際肛腸生理學(xué)工作組已對其適應(yīng)證、專業(yè)術(shù)語和數(shù)據(jù)分析等方面達成共識，給肛管直腸高分辨率測壓提供了一個國際標準[8]。

2.1 肛管直腸高分辨率測壓對便秘分型的指導(dǎo)意義

肛管直腸高分辨率測壓主要用于排便障礙型便秘（dyssynergic defecation，DD）的分型。Ratuapli等[9]根據(jù)HRAM結(jié)果將DD分為了4型，1型的肛門靜息壓和排便肛門壓均升高，2型中排便直腸壓低，但排便肛門壓高，3型僅有排便直腸壓低，4型有短暫肛門高壓的特征。羅馬Ⅳ中已經(jīng)指出，根據(jù)肛門直腸測壓可將功能性排便障礙分為四種亞型。其中，Ⅰ型和Ⅲ型表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)性排便，共同點為直腸壓力升高（≥45 mmHg），Ⅰ型同時有肛管壓力升高，Ⅲ型肛門括約肌松弛不足（＜20%）。Ⅱ型及Ⅳ型推進力不足（直腸壓力＜45 mmHg），Ⅱ型伴有肛門括約肌松弛不足，Ⅳ型肛門括約肌有足夠松弛[10]。

關(guān)于功能性便秘的診斷分型，Rao等[11]統(tǒng)計了174例患者的高分辨率測壓結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DD除了Ⅰ～Ⅳ型外，Ⅰ和Ⅱ型中存在新的肛門直腸矛盾收縮模式，Ⅰ-P、Ⅱ-P型伴有恥骨直腸肌的單獨矛盾收縮，Ⅰ-A、Ⅱ-A型伴有單獨的肛門外括約肌收縮，Ⅰ-D、Ⅱ-D型同時伴有恥骨直腸肌和肛門外括約肌的收縮，其中，10%的患者出現(xiàn)恥骨直腸肌矛盾收縮（Ⅰ-P和Ⅱ-P型）。這新的4種模式是無法用以前的波形測壓法識別的。這表明HRAM比傳統(tǒng)測壓更敏感，能識別出更多的排便功能失調(diào)患者，更進一步細化分型，對今后的治療提供重要參考，提高療效。甚至，為了更進一步研究排便過程，肛管直腸高分辨測壓可以結(jié)合高分辨率結(jié)腸測壓，對排便反射的整個過程進行分析[12-13]。

2.2 不同性別便秘患者HRAM結(jié)果

現(xiàn)有研究表明，健康人群的肛門直腸動力和感覺功能存在性別差異，其中肛管收縮壓、肛管殘余壓及最大耐受閾值男性高于女性，肛管松弛率男性低于女性。由此可得知，相較男性，女性的盆底功能更加松弛[14-15]。

在便秘患者中，女性患者最大縮榨壓與最大耐受閾值明顯低于男性，兩者之間，直腸靜息壓、肛管靜息壓、初始感覺閾值、排便感覺閾值與排便窘迫閾值未見明顯差異[16]。也有研究顯示，女性患者肛管靜息壓、最大縮榨壓持續(xù)時間及肛管殘余壓明顯高于男性，直腸壓及松弛率卻低于男性[17]。由此可見，相較男性患者，女性便秘患者的直腸感覺更加敏感，盆底肌功能更易出現(xiàn)紊亂，這可能與女性的生理解剖特點及妊娠、分娩等有關(guān)。也有研究表明，在女性便秘患者中，無孕產(chǎn)史患者的直腸壓力、肛門收縮壓、肛門松弛率均較有孕產(chǎn)史患者更好[18]?？梢姼叻直媛蕼y壓可以更加詳細與準確地測得肛管直腸的動力學(xué)及感覺功能異常。

2.3 不同年齡便秘患者HRAM結(jié)果

現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，健康成人中，年齡越大，肛管最大靜息壓力、平均靜息壓力和肛管最大縮榨壓越低[14]；便秘患者中，老年人肛管靜息壓、初始感覺容量、排便感覺容量、最強便意容量、壓力差及肛管松弛率低于非老年人[17]。這提示了，隨著年齡的增長，肛門功能也逐步退化，腸道也變得更加敏感。

2.4 HRAM關(guān)于便秘診斷的新指標

基于肛管直腸高分辨率的數(shù)據(jù)提出的新指標可以提供臨床上重要的新信息，對便秘分型和治療有很大意義，并且也有助于提高我們對肛門直腸疾病病理生理學(xué)的理解。

綜合增壓容積（integrated pressurized volume，IPV）是一項基于HR-ARM的新指標。Seo等[19]從食管高分辨率測壓的指標（完整松弛壓和遠端收縮積分）中得到靈感，提出了綜合增壓容積（IPV）的新概念，它是通過將振幅、距離和時間段相乘來進行計算的。Jung等[20]通過對54名志愿者進行球囊排出試驗的IPV研究，上1 cm與下4 cm的IPV比值能較好地預(yù)測球囊排出試驗結(jié)果。從直腸（距導(dǎo)管遠端6 cm）至肛管上緣（距導(dǎo)管遠端5 cm）的壓力信號屬于上1 cm，從肛管上緣（距導(dǎo)管遠端5 cm）至肛管遠端（距導(dǎo)管遠端1 cm）的壓力信號屬于下 4 cm。

Seo等[21]對230名男性受試者（包括26名健康志愿者和204名慢性便秘患者）進行了HR-ARM及球囊排出試驗，同樣也發(fā)現(xiàn)IPV1-4比率能預(yù)測便秘患者球囊排出試驗的異常，IPV可以代表整個肛管的肌肉收縮力，特別是IPV1-4比率可以作為直腸肛門軸向力的替代標志物，如果患者的IPV1-4比率＜0.81，這意味著患者不能在1 min內(nèi)排出氣囊，并可能有協(xié)同排便障礙。這項新指標的發(fā)現(xiàn)能讓便秘診斷更加準確，能更好地鑒別正常人與排便障礙患者。

2.5 HRAM關(guān)于便秘診斷的新型分析方法

Sharma等[22]使用傳統(tǒng)方法和新方法分別對64例健康女性和136例女性便秘患者HRAM結(jié)果進行分析，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的ManoView分析只依賴于排便過程中的直腸肛門壓力不同，新方法通過直腸肛門壓力地形圖和排便時直腸肛管壓力差這兩步來確定是否有排便功能失調(diào)，在鑒別便秘患者是否有球囊排出試驗異常方面明顯比單獨使用ManoView分析更有效。這種新的分析方法能進一步提高便秘診斷的準確率。

2.6 不同體位HRAM對便秘診斷的意義

關(guān)于HRAM的體位，Sharma等[22]也同時進行了研究。通過對64例健康女性和136例便秘患者進行左側(cè)臥位測壓和坐位測壓的比較，結(jié)果顯示，坐位時的直腸和肛門壓力通常大于側(cè)臥位。與側(cè)臥位相比，健康志愿者和患者坐位的靜息直腸壓、排便直腸壓、靜息肛門壓、排便肛門壓、排便時肛門直腸壓力差均較大。在健康女性和便秘患者中，坐位擠壓時的肛管壓力低于側(cè)臥位。只有坐位患者的第一感覺閾值高于側(cè)臥位。這能對排便過程提供更多的生理學(xué)評估。其次，在區(qū)分患者是否有球囊排出試驗異常時，坐位比側(cè)臥位更有用。

國內(nèi)，吳高玨等[23]的研究也同樣顯示，坐位HRAM的排便時直腸肛管壓力差與球囊排出試驗結(jié)果、便秘癥狀、生命質(zhì)量的相關(guān)性更高。所以，坐位HRAM更能有效分析出便秘患者是否有排便障礙的問題，這也能進一步加強高分辨率測壓在便秘診斷方面的應(yīng)用。不同體位的HRAM研究指導(dǎo)測壓方法進一步改進，提高測壓在便秘臨床應(yīng)用上的準確性。

3 肛管直腸高分辨率測壓對功能性便秘治療的指導(dǎo)意義

3.1 生物反饋治療

治療前，根據(jù)模擬排便時直腸推進力及肛管壓力的異?？蓪⒚苓\動細分為4型，可以協(xié)助臨床醫(yī)生更好地選擇生物反饋治療方案[24]。Andrianjafy等[25-26]研究表明，根據(jù)便秘分類標準確定的測壓類型對生物反饋治療效果有預(yù)測作用。Seo等[19，21，27]對71例女性排便障礙患者進行生物反饋治療和HRAM檢測，采用偏最小二乘回歸（PLSR，一種統(tǒng)計學(xué)方法）建立了一個使用IPV參數(shù)的生物反饋預(yù)測模型，結(jié)果顯示，對生物反饋有反應(yīng)者和無反應(yīng)者之間的常規(guī)測壓參數(shù)沒有顯著差異。而IPV能顯著預(yù)測生物反饋的反應(yīng)，其中肛管上部1 cm的IPV是最佳預(yù)測因子。PLSR模型更加能夠正確區(qū)分患者是否對生物反饋有反應(yīng)，靈敏度為78.9%，特異性為69.8%。這種新模型的建立，提高了高分辨率測壓在生物反饋預(yù)測上的準確性，也為個體化治療提高幫助。

治療后，Talebi等[28]研究表明，便秘患者的第一直腸感覺顯著降低，最大耐受容積也顯著增加。Verma等[29]研究表明，通過生物反饋治療，患者直腸排便壓增加，肛管殘余壓降低，壓力差為正數(shù)，從而便秘癥狀有所改善。林細州等[5]研究顯示，經(jīng)生物反饋治療后，部分便秘患者臨床癥狀有所改善，但HRAM改善有效率僅為49.40%，提示腹肌、直腸、肛門盆底肌不協(xié)調(diào)運動尚未完全恢復(fù)正常，這可能是生物反饋遠期療效較差的原因。洪文等[30]通過使用HRAM與臨床癥狀評分標準進行比較，發(fā)現(xiàn)HRAM能有效替代臨床癥狀評分對接受生物反饋治療的患者評估臨床療效，其敏感度及準確度均大于90%，但特異度只有80%，可能在臨床上會漏診。高分辨率測壓作為一種檢測肛門直腸運動和感覺功能的方法，能有效評估生物反饋的療效，了解病情發(fā)展情況，分析病因病機，也為后續(xù)治療提供幫助。

3.2 手術(shù)評估

肛管直腸高分辨率測壓可以為術(shù)前診斷提供依據(jù)并評估手術(shù)療效[31-32]。肛管靜息壓可反映肛門內(nèi)括約肌功能，能夠較為客觀地反映肛管直腸內(nèi)壓力、感受閾值等，可對直腸手術(shù)效果進行評估[33]。

4 總結(jié)與展望

目前功能性便秘發(fā)病率逐年增高，病因機制復(fù)雜，肛管直腸高分辨率測壓作為一種新技術(shù)，相較傳統(tǒng)測壓，診斷更加準確，分型更加細化，新指標和新分析方法的出現(xiàn)也能進一步幫助臨床醫(yī)生對功能性便秘進行診斷分型，為選擇個體化治療方案提供判斷依據(jù)，讓治療更合理，療效更佳，實現(xiàn)個體化、精準化、預(yù)測性及患者參與度高的4P醫(yī)療模式。

但HRAM在臨床應(yīng)用時還存在一些待解決的問題，在測壓過程中的一些因素可能會影響到最后的結(jié)果，如便秘患者的瀉劑使用、窘迫心理、排便體位等，昂貴的設(shè)備與脆弱的導(dǎo)管也是限制臨床推廣的原因之一[25，34]。測壓結(jié)果是為診斷提供參考依據(jù)，具體診斷還是需要結(jié)合臨床癥狀。Grossi等[35]通過對肛管直腸高分辨率測壓診斷準確性的研究表明，有近90%的健康志愿者的測壓結(jié)果按照目前的標準，診斷為異常，這更加表明肛腸測壓需要更嚴謹?shù)闹笜藖韰^(qū)分患者與正常人。如何更好地將高分辨率測壓應(yīng)用在便秘診斷與治療上，仍需進一步進行研究，不斷調(diào)整相關(guān)參數(shù)，進一步規(guī)范參考值的范圍[36]。