吳明 羅生 彭藝

急性膽管炎是膽道系統(tǒng)常見疾病，以膽道梗阻和膽汁逆行性感染為特征，重癥患者會出現全身功能紊亂，病情兇險，危及生命。早期診斷及時行膽汁引流及對因、對癥治療是臨床治療急性膽管炎基本方法，特別是對于重度患者，早期進行膽汁引流對改善患者預后至關重要，但傳統(tǒng)方法采用經皮經肝膽管穿刺引流，操作難度較大，失敗率高，尤其是對于無法合作的老年體弱患者，臨床應用受限[1]。超聲引導經皮膽囊穿刺引流是通過放置膽囊引流管快速降低膽囊壓力的一種微創(chuàng)治療手段，操作簡單快捷，創(chuàng)傷小，可以快速降低膽道壓力，控制感染，改善炎癥[2]。本研究選取信宜市人民醫(yī)院近年收治患者，探究其治療急性重癥膽管炎的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2021年4月本院收治的69例急性重癥膽管炎患者。納入標準：符合文獻[3]中急性重癥膽管炎的診斷標準，患者在Charcot三聯征（腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱）基礎上合并器官/系統(tǒng)功能障礙，至少存在1種及以上下列情況：（1）意識障礙或休克；（2）腎功能不全，血肌酐＞2.0 mg/dl；（3）低血壓，接受去甲腎上腺素治療或多巴胺用藥≥5 μg/（kg·min）；（4）肝功能障礙，凝血酶原時間 ＞20 s，國際標準化比值 ＞1.5；（5）呼吸功能障礙，動脈血氧分壓 /吸氧濃度 ＜300 mmHg；（6）血小板異常，計數＜100×109/L[4]。排除標準：（1）膽囊管或肝總管匯合處上方梗阻；（2）合并膽囊穿孔或壞死；（3）伴有彌漫性腹膜炎；（4）穿刺禁忌證或需急診進行外科手術；（5）85歲以上；（6）資料不完整。入選病例中，男36例，女33例；年齡47～83歲，平均（66.12±9.54）歲；膽總管單發(fā)結石41例，多發(fā)結石28例；肝內膽管無擴張16例，輕度擴張（≤2 mm）22例，明顯擴張（＞2 mm）31例；合并高血壓37例，糖尿病19例，呼吸系統(tǒng)慢性病19例，腎功能不全15例，冠心病11例，腦血管疾病8例。本研究獲倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者術前常規(guī)生化檢查與必要影像學檢查，明確手術指征，排除禁忌證，同期予以禁食、胃腸減壓、補液、保肝、糾正電解質紊亂與酸堿失衡、抗感染、抗休克等對癥治療，并請?？茣\處理基礎疾病，予以全面監(jiān)護。待患者基本情況稍好轉，一般于入院2～48 h內行超聲引導下經皮膽囊穿刺引流術。患者術中平臥位，床旁超聲探查膽囊，明確膽囊位置、大小、有無水腫及毗鄰臟器情況，據此確定穿刺點、穿刺路徑與最佳進針角度。一般選擇距離膽囊最近處，但要注意避開肋角、膽管及肝內較大血管。體表穿刺點常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，小尖刀切開穿刺點皮膚3 mm，超聲引導下將7F豬尾管經皮穿入膽囊體部，取出針芯，回抽見膽汁或膿液或聯合造影劑定位，確認導管頭端已進入膽囊腔內后，退出內部支撐管，將引流管繼續(xù)向內送入6～10 cm，使在膽囊腔內卷曲成襻，體表固定引流管，接無菌引流袋持續(xù)引流，具體引流時間依據患者病情而定。

1.3 觀察指標

（1）統(tǒng)計患者穿刺引流成功率與相關并發(fā)癥發(fā)生率。（2）觀察患者治療前及治療72 h時臨床癥狀改善情況，相關生化指標變化及患者的預后與轉歸。臨床癥狀觀察指標：腹痛，發(fā)熱，黃疸，意識障礙，休克，以患者上述癥狀基本消退為轉陰。生化指標：白細胞計數（WBC）、中性粒細胞百分比、C反應蛋白（CRP）、直接膽紅素（DBIL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉移酶（GGT）。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數據采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 穿刺成功率與治療情況

69例患者超聲引導經皮膽囊穿刺操作均一次成功，穿刺后當日引流175～620 ml，平均（335.0±86.42）ml，穿刺引流成功率100%。69例患者中，1例穿刺后腹痛加重，考慮穿刺引起膽漏，造成膽汁性腹膜炎，予以急診剖腹探查并取石。1例穿刺引流1 h余，出現心率加快、血壓降低癥狀，考慮膽管炎急性加重，行急診開腹手術，以膽總管切開+膽道鏡探查取石+T管引流進行治療。4例患者穿刺后入ICU觀察，至病情平穩(wěn)后轉出。

2.2 患者臨床癥狀變化情況

非中轉開腹的67例患者治療72 h內臨床癥狀多基本消失，少數轉為上腹隱痛、低熱、輕度黃疸等，癥狀較前明顯改善?；颊咧委熀蟾雇?、發(fā)熱、黃疸、意識障礙、休克陽性率均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 67例患者治療前及治療后72 h臨床癥狀陽性率比較[例（%）]

2.3 患者生化指標變化情況

治療后72 h，67例患者WBC、中性粒細胞百分比、CRP、DBIL、ALT、AST、ALP與GGT均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 67例患者治療前及治療后72 h生化指標水平比較（±s）

表2 67例患者治療前及治療后72 h生化指標水平比較（±s）

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表2（續(xù)）

2.4 安全性評價

69例患者穿刺引流出現相關并發(fā)癥5例，包括膽漏1例，予以急診剖腹探查，導管堵塞4例，經對癥處理有效再通，并發(fā)癥發(fā)生率為7.25%。

2.5 預后與轉歸

69例患者中，2例行急診手術，59例通過個體化手術成功解除膽道梗阻，手術方案包括腹腔鏡下膽囊切除術、開腹膽囊切除術、膽總管切開取石術、內鏡下乳頭肌切開取石術、T管引流術，8例患者因手術不耐受、家屬拒絕治療等原因，未予根治，適時帶管出院，無死亡病例，救治成功率100%。

3 討論

膽道梗阻是急性膽管炎的基本病理改變，患者膽道內膽汁淤積，膽道壓力不斷增大，淤積膽汁逆流引起膽道炎及相關臨床癥狀，因此及時有效排出患者膽道內淤積膽汁，使膽汁排泄通暢，降低膽道壓力，并有效解除膽道梗阻，是臨床治療本病的關鍵和重點[5]。重癥膽管炎患者病情兇險，急性期膽管水腫嚴重，無論是采用傳統(tǒng)開腹或是腹腔鏡手術的方式進行膽管切開取石聯合T管引流治療，手術難度均較大，治療風險也很高，會增加患者圍術期并發(fā)癥與死亡的可能[6]。

超聲引導下經皮膽囊穿刺引流術屬于微創(chuàng)治療技術，操作安全可靠，患者易于接受。此法基于超聲引導穿刺膽囊，定位精準，穿刺成功率高，不僅可以快速建立引流路徑，有效排出淤積膽汁，解除膽道高壓，達到治療目的，同時還可以通過膽道造影幫助醫(yī)生了解膽道內情況[7]。目前，已有大量臨床實踐證實，以此法治療急性重癥膽管炎，較傳統(tǒng)的經皮經肝膽管穿刺引流更具優(yōu)勢。Winder等[8]在研究中指出，相同條件下，超聲引導經皮膽囊穿刺引流對操作人員的技術要求相對較低，這主要是因為膽管炎患者多伴膽囊擴張，而擴張的膽囊壁肝內膽管目標更大，加之超聲引導，穿刺也更為容易。

本次臨床研究中，患者超聲引導經皮膽囊穿刺均一次成功，操作成功率100%，患者治療后臨床指標與相關生化指標也得到明顯改善，與以往研究結論也存在一致性[9]，肯定了此法治療急性重癥膽管炎的有效性與可行性。但此法也存在導管堵塞、移位、脫落、膽漏、腸穿孔、出血等并發(fā)癥，本研究中患者并發(fā)癥發(fā)生率7.25%，術中精細操作、有效導管護理對預防并發(fā)癥具有積極作用[10]。本研究中5例并發(fā)癥患者的并發(fā)癥問題均得到有效解決，未出現危及患者生命的嚴重問題，提示治療安全性良好，應用可行有效。

急性重癥膽管炎病情急驟，且較為兇險，一旦確診且滿足穿刺手術條件，應立即行超聲引導經皮膽囊穿刺引流[11]。部分合并嚴重內科基礎疾病、高齡患者和經短期保守治療病情無緩解急性膽管炎患者，只要存在穿刺指征即可行膽囊穿刺引流，此措施可避免延誤病情，從而改善患者預后[12-13]。為了減少膽囊結石移行至膽囊頸部導致嵌頓的可能性，術后建議采用右側臥位；術后抗生素藥物的選用可根據膽汁細菌培養(yǎng)結果，膽汁培養(yǎng)比血培養(yǎng)陽性率更高[14]。

綜上所述，超聲引導下經皮膽囊穿刺引流術治療急性重癥膽管炎效果安全確切，可以快速改善患者臨床癥狀及相關生化指標，為后續(xù)治療創(chuàng)造良好條件，可作為急性重癥膽管炎過渡性治療方法加以推廣使用。