宋 顥，張旭東

(河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科 河北省口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室河北省口腔疾病臨床研究中心，河北 石家莊 050017)

上前牙在維持面部美觀和微笑、言語等功能活動方面十分重要。種植體因較高的骨結(jié)合率和修復(fù)成功率，已成為一種高度可預(yù)測的缺牙修復(fù)方法，對于上前牙缺失患者，種植修復(fù)是一種首選常規(guī)治療方案。為獲得良好的美學(xué)參數(shù)和功能穩(wěn)定性，了解前牙區(qū)骨質(zhì)的解剖特點和重要解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)特征等信息對于確定種植體的大小和植入方向、角度是非常關(guān)鍵的。有研究[1-2]證明，缺牙后隨著時間延長，牙槽骨會發(fā)生較大的吸收與改建。種植體植入后其頸部垂直骨丟失量與唇側(cè)牙槽骨厚度之間也有顯著相關(guān)性[3]。除唇側(cè)骨壁厚度外，矢狀根位置以及牙齒長軸和牙槽骨長軸之間的矢狀角對選擇合適的治療方法和種植體尺寸也是至關(guān)重要的[4]。此外，拔牙后鼻腭管傾向于全方位擴大，并隨著年齡的增長而逐漸增大，可能距離牙槽嵴頂十分接近[5]。此外有研究報道了種植體進入鼻腭管后引起感覺障礙和出血的病例，增加了種植失敗的風(fēng)險[6-8]。而錐形束CT(CBCT)如今已成為中國頜面部專家首選的影像學(xué)觀測技術(shù)，其具有較高的準(zhǔn)確性，從口腔外科學(xué)到正頜手術(shù)都會使用。種植手術(shù)前應(yīng)對前牙區(qū)種植相關(guān)重要解剖因素進行嚴(yán)密的測量以制定完善的手術(shù)計劃，這樣才能提高種植的安全性和患者的滿意度。本文總結(jié)了用CBCT來觀測前牙區(qū)種植相關(guān)的重要解剖因素的結(jié)果和意義，包括唇側(cè)牙槽骨厚度、牙根和骨的位置關(guān)系，鼻腭管以及缺牙后牙槽嵴的變化，以說明術(shù)前進行CBCT測量的重要性。

1 唇側(cè)牙槽骨厚度

上頜前牙區(qū)由于其特殊的位置和解剖結(jié)構(gòu)，種植修復(fù)常常會面臨更多的問題。唇側(cè)骨板厚度不足是其中最常見的問題，上頜前牙由于牙周病、根尖周病、外傷等因素多發(fā)，或由于生理性吸收，牙槽骨不同程度缺損，導(dǎo)致患者在就診時牙槽骨在高度、厚度、寬度上不能滿足種植要求。唇側(cè)骨板厚度不足不但增加了種植手術(shù)的復(fù)雜性，還因其厚度與唇側(cè)軟組織形態(tài)密切相關(guān)，是種植修復(fù)后能否取得良好美學(xué)效果的關(guān)鍵因素[9]。為了解前牙美學(xué)區(qū)唇側(cè)骨板厚度，許多學(xué)者對正常上頜前牙區(qū)進行了標(biāo)準(zhǔn)化測量分析。Nowzari等[10]通過對202顆上頜中切牙唇側(cè)骨板厚度的CBCT測量得出：距牙槽嵴頂分別為1、2、3、4、5 mm處唇側(cè)骨板厚度≥2 mm的牙齒的百分比分別為0%、1.5%、2.0%、3.0%、2.5%，上頜中切牙的平均唇側(cè)骨厚度為1.05 mm。Lau等[11]測量了170例上頜中切牙區(qū)CBCT圖像，發(fā)現(xiàn)根中部唇側(cè)骨板厚度為(0.9±0.4)mm，根尖處唇側(cè)骨板更厚為(2.04±1.01)mm,在78.8%的病例中牙根偏向頰側(cè)。Zekry等[12]測量了共3618顆牙齒的唇側(cè)骨板厚度，發(fā)現(xiàn)前牙區(qū)唇側(cè)骨板平均厚度為0.9 mm，厚度向后牙區(qū)逐漸遞增，前牙區(qū)很少發(fā)現(xiàn)骨厚度超過2 mm的圖像(0.6%～1.8%)，而在距離牙槽嵴頂5 mm處，前牙唇側(cè)骨板厚度最薄。Wang等[13]對300例中國人的CBCT圖像進行了測量分析，包括133例男性和167例女性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)約80%的上頜前牙唇側(cè)骨板厚度<1 mm，其中約30%的患者唇側(cè)骨板厚度菲薄，厚度甚至<0.5 mm。韓揚等[14]測量了345例國人的CBCT圖像，發(fā)現(xiàn)上前牙唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界(Cemento-enamel junction，CEJ) 下4 mm處骨板厚度均值小于1 mm，中切牙、側(cè)切牙、尖牙唇側(cè)骨板厚度<1 mm者分別占受測試人群的71.7%、74.2%和57.3%。Tsigarida等[15]選取了過往應(yīng)用CBCT進行頰側(cè)骨板厚度測量的50篇文獻做了系統(tǒng)綜述，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在所有的研究中，上頜前牙唇側(cè)骨板厚度很少>1 mm，尖牙和第一前磨牙的根中和根尖水平唇側(cè)骨厚度較冠方更高，可能超過2 mm，唇側(cè)骨板厚度從冠方向根方逐漸遞增，且向后牙區(qū)也成遞增趨勢。牙齒缺失后，牙槽骨會進一步吸收，此外，由于唇側(cè)骨板主要由束狀骨組成，它比腭側(cè)骨板更容易被吸收。美學(xué)區(qū)唇側(cè)骨板普遍較薄，而薄型骨板(厚度<1 mm)在牙齒缺失后骨吸收量更大。Chappuis等[2]在對39例患者拔牙前和拔牙后8周的CBCT圖像對比研究指出頰側(cè)骨板厚度是否小于1 mm是影響骨吸收程度的關(guān)鍵因素。薄型骨板(≤1 mm)拔牙后骨高度平均下降7.5 mm，水平骨吸收量平均為0.8 mm。而厚型骨板(>1 mm)垂直方向和水平方向骨吸收量平均為1.1 mm和0 mm。在美學(xué)區(qū)，以修復(fù)為導(dǎo)向的種植體植入的三維位置是至關(guān)重要的，為了得到較好的美學(xué)效果，減少種植術(shù)后牙槽骨吸收和軟組織退縮，建議頰側(cè)牙槽骨厚度不小于1.5 mm[16]。絕大多數(shù)美學(xué)區(qū)缺牙且有種植需求的患者并不能滿足這一條件，所以還需要根據(jù)患者的自身條件進行不同的外科處理。常用的方法是上前牙拔牙時行微創(chuàng)拔牙術(shù)以保留唇側(cè)骨板的完整性，拔牙后行位點保存技術(shù)以維持骨量和減少骨吸收。當(dāng)上前牙骨量不足以常規(guī)植入種植體時，應(yīng)用GBR手術(shù)同期偏腭側(cè)植入種植體也是一種有效且可預(yù)期的手術(shù)方式[17]。另有研究表明，使用計算機輔助設(shè)計與制造(CAD/CAM)牙種植導(dǎo)板提高了上前牙缺失患者的種植精準(zhǔn)度，較常規(guī)自由手種植進一步減少骨吸收[18]。此外，使用牙根屏障技術(shù)來保留唇側(cè)骨量近年來也逐漸開展，這種技術(shù)通過保留唇側(cè)根片來保存部分牙周膜，繼而保存唇側(cè)牙周膜-穿通纖維-束狀骨這一復(fù)合結(jié)構(gòu)，維持拔牙前的生物學(xué)狀態(tài)，能最大程度的防止唇側(cè)骨板的吸收，種植窩洞的預(yù)備都集中在腭側(cè)，以維持唇側(cè)骨板的厚度[19]。

2 牙根和骨的關(guān)系

即刻種植與傳統(tǒng)種植相比較，減少了手術(shù)次數(shù)，縮短了治療時間，并且有效利用牙槽窩形態(tài)植入種植體，能夠即刻恢復(fù)患者面部美觀，預(yù)防拔牙后唇側(cè)骨壁的吸收，患者的接受程度高，目前已成為口腔種植臨床診療的常規(guī)手段之一。牙根和骨的相對位置影響即刻種植時種植體的植入方向和骨增量方案的選擇，也關(guān)系到種植體的初期穩(wěn)定性，其作為評價上前牙區(qū)骨形態(tài)特征的重要參數(shù)之一，與即刻種植的手術(shù)難易程度和術(shù)后效果密不可分。Kim等[20]是最早應(yīng)用CBCT進行上頜前牙牙根和牙槽骨角度關(guān)系測量的學(xué)者，他們測量發(fā)現(xiàn)牙根長軸與牙槽骨長軸的夾角在上頜尖牙最大,為(17.9±6.2)°，在側(cè)切牙最小，為(16.1±12.2)°，中切牙夾角平均為(17.3±14.1)°。Lau等[11]通過對170例患者的上頜中切牙CBCT圖像進行測量分析，發(fā)現(xiàn)牙長軸與牙槽突長軸角度一致者占9.5%，成一定角度者占55.8%，成較大角度者占34.7%。Wang等[13]測量了300例患者上前牙牙根和牙槽骨夾角，約80%的上頜切牙和牙槽骨長軸的夾角<20°，但超過40%的尖牙牙根和牙槽骨長軸夾角≥30°。雖然不同學(xué)者對牙根和牙槽骨角度的測量方法存在差別，但是可以發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)人群上前牙與牙槽骨成一定角度，唇側(cè)骨板普遍較薄，而上前牙又是牙外傷最常見的部位，所以上前牙唇側(cè)骨板吸收，牙根暴露的情況十分常見。Kan等[21]將上前牙牙根在牙槽骨內(nèi)的位置總體分為四類，Ⅰ類：牙根靠近唇側(cè)骨皮質(zhì)；Ⅱ類：牙根位于牙槽骨中央，根尖1/3未接觸唇側(cè)或腭側(cè)骨皮質(zhì)；Ⅲ類：牙根靠近腭側(cè)骨皮質(zhì)；Ⅳ類：至少2/3根長同時接觸唇側(cè)和腭側(cè)皮質(zhì)骨，并且在研究的600顆上前牙中，Ⅰ類最多，占81.1%，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類分別占6.5%、0.7%和11.7%。Sung等[22]評估了不同牙根位置和模擬種植時唇側(cè)骨板穿孔發(fā)生率之間的關(guān)系，研究沿用了Kan的分類方法，共納入了1449顆上前牙，其中，Ⅰ類關(guān)系最多，占總數(shù)的87.5%，最少見的是Ⅲ類關(guān)系，只占總數(shù)的0.3%，唇側(cè)骨板穿孔的總發(fā)生概率為81.7%，發(fā)生于切牙的概率是尖牙的2.37倍，另外，首次發(fā)現(xiàn)與Ⅳ類關(guān)系相比，Ⅰ類關(guān)系的唇側(cè)骨板穿孔率高4.9倍，認(rèn)為此結(jié)果與特定的牙根類型和牙槽嵴類型有密切的關(guān)系。

牙根與牙槽突的角度與即刻種植的手術(shù)難易程度密切相關(guān)，上頜前牙與牙槽骨的角度大致在10～20°之間，尖牙與牙槽骨的角度相較于切牙來說更大。當(dāng)上前牙長軸與牙槽突方向角度較小時(<10°)，牙與牙槽骨傾斜方向基本一致，此時唇側(cè)骨板往往較厚，可以優(yōu)先選擇即刻種植或早期種植，種植時參照天然牙根方向植入種植體即可獲得良好的初期穩(wěn)定性，同時視情況輔助植骨術(shù)以防止遠期骨丟失；當(dāng)上前牙長軸與牙槽突長軸成一定角度時，此時唇側(cè)骨板根尖區(qū)發(fā)生凹陷的概率增大，唇側(cè)骨板往往較薄，即刻種植時應(yīng)選擇小直徑種植體，將植體方向與唇側(cè)骨壁平行并根尖方略偏腭側(cè)，利用根方及腭側(cè)的骨獲得初期穩(wěn)定性，確保對唇側(cè)骨板不產(chǎn)生壓力，避免唇側(cè)骨板因微裂而產(chǎn)生骨吸收。唇側(cè)骨板和種植體表面之間的水平骨缺損間隙如果<2 mm，不植入骨粉也可獲得充分的骨結(jié)合[23]。當(dāng)唇側(cè)水平骨缺損間隙>2 mm時，則需要植入骨替代材料，否則可能會有纖維結(jié)締組織長入影響骨結(jié)合面積，術(shù)后并發(fā)癥概率也會增大[24-26]。當(dāng)上前牙長軸與唇側(cè)骨板夾角很大時，唇側(cè)骨板往往菲薄，極易吸收導(dǎo)致骨開窗，也往往伴有骨高度不足，極薄的唇側(cè)骨板使得即刻種植或早期種植時難以取得良好的初期穩(wěn)定性，在延期種植時往往需要大量植入人工骨粉或者自體塊骨移植，所以術(shù)前進行謹(jǐn)慎的CBCT測量分析以預(yù)見此類患者的治療難度以及術(shù)后效果，更有利于選擇最佳的處理方案[27]。

3 鼻腭管的形態(tài)和意義

在前牙美學(xué)區(qū)種植手術(shù)中，鼻腭管是最重要的解剖結(jié)構(gòu)，缺牙后牙槽骨會發(fā)生不同程度垂直向和水平向的吸收，鼻腭管的存在常常導(dǎo)致上頜中切牙位點可用骨寬度嚴(yán)重不足，平均占據(jù)中切牙可用骨量的35.6%(13%～58%)[5]。如今的種植理念是以修復(fù)為導(dǎo)向的，要獲得種植體理想的三維位置，在制定種植計劃時，鼻腭管常常無法避開[28]。但是種植體和神經(jīng)組織的接觸可能會導(dǎo)致種植體骨結(jié)合失敗或者患者術(shù)后感覺異常[6-8]。這就需要醫(yī)生術(shù)前通過對CBCT圖像的仔細評估來制定合理的處理方案，以保證種植手術(shù)的成功實施和美學(xué)效果的長期穩(wěn)定。

鼻腭管位于硬腭前部，腭中線附近，是一條狹長的、不斷扭曲變化的骨性管道，連通口鼻腔，內(nèi)含纖維結(jié)締組織、脂肪、小唾液腺、鼻腭導(dǎo)管，還有鼻腭神經(jīng)和腭降動脈的終末分支存在，鼻腭神經(jīng)血管束與從腭大孔穿出后向前走行的腭前神經(jīng)形成吻合支，使雙側(cè)尖牙區(qū)的腭前部神經(jīng)血管化。鼻腭管口腔側(cè)開口被覆于上中切牙后方的切牙乳頭下，呈圓形開口，稱作切牙孔。切牙孔作為鼻腭管的開端，在通向鼻腔的過程中又分為多個小管道，通常超過2個，它們于鼻腭管全長中份相互分開，后于鼻底水平又相互融合為兩個孔，止于骨性鼻中隔的兩側(cè)，每側(cè)各一個，開口稱鼻腭孔或Stensen孔，有的CBCT圖像中可能會觀測到鼻腭孔之外的附屬孔(Scarpa孔)，其中可能有鼻腭神經(jīng)通行[29-33]。

很多學(xué)者證實鼻腭管存在較大的個體差異。其矢狀面形態(tài)可分為多種類型，有單管型、平行管型、“Y”型及其多分支類型(一個切牙孔，兩個或多個Stensen孔)，其中單管型和“Y”型的多分支類型最多見[34]。 Demiralp等[30]通過觀測200例上頜前牙區(qū)CBCT圖像并對鼻腭管橫截面形狀進行分類，發(fā)現(xiàn)其通常為柱狀，也可呈沙漏型、紡錘形和漏斗形，在無牙頜患者中紡錘形鼻腭管體積最大。鼻腭管的高度變化較大，平均為9～10.86 mm，范圍從3～14 mm不等，對于未發(fā)生前牙缺失的患者，管長平均為12 mm，范圍從8.4～15.8 mm不等，但隨著年齡增長，牙槽骨吸收，鼻腭管的長度也會縮短，鼻腭管直徑平均約為4.6 mm，通常不超過6 mm[5,33-35]。鼻腭管中的神經(jīng)血管束同樣存在變異，Jacobs等[32]觀察到切牙孔周圍存在附屬孔，通過對這些骨孔進行進一步追蹤，發(fā)現(xiàn)其是與鼻竇管相通的副管口，并有可能攜帶上牙槽神經(jīng)和血管的分支。

理論上種植體不應(yīng)進入鼻腭管，因為這會降低種植體骨結(jié)合面積，且軟組織的生長速度相較于骨組織更快，增加了種植體假性愈合的風(fēng)險，也可能影響到種植體的初期穩(wěn)定性。白石等[8]報道了種植體侵入鼻腭管，4個月后骨結(jié)合失敗的案例。按照修復(fù)為導(dǎo)向的種植原則，當(dāng)鼻腭管無法避開時，應(yīng)對鼻腭管進行積極的外科處理，如鼻腭神經(jīng)側(cè)方移位，輔助骨移植以增加可用骨寬度，必要時可行鼻腭神經(jīng)摘除術(shù)等方式，否則可能增加種植失敗和患者術(shù)后感覺異常的風(fēng)險。并且鼻腭管在正常狀態(tài)下和病理狀態(tài)下會有很大差異，臨床醫(yī)師應(yīng)該熟悉鼻腭管以預(yù)防種植并發(fā)癥的發(fā)生，保證種植體的長期穩(wěn)定性和美學(xué)效果。

4 缺牙后上前牙骨的三維變化及意義

上前牙區(qū)是牙外傷導(dǎo)致缺牙最常見的部位，因為其解剖部位和臨床特點較為特殊。研究[36]表明牙外傷的發(fā)生率為1.8%，大多數(shù)發(fā)生在上前牙，上中切牙是最常見的部位。其他導(dǎo)致缺牙的因素還包括牙周病、齲病、牙根吸收、先天缺牙等。因不同原因缺牙后，牙槽嵴在最初的3個月內(nèi)吸收速度最快，骨改建的整個過程可能長達1年的時間[37-38]。一項即刻種植和早期種植的術(shù)中對比研究發(fā)現(xiàn)，拔牙后6～8周的牙槽窩和新鮮牙槽窩相比，水平向骨吸收約為2.0 mm，約占15%[39]。自然愈合的牙槽窩經(jīng)過骨吸收階段后，牙槽骨高度下降，寬度縮窄，為種植手術(shù)增加了不小的難度。

上頜前部牙槽嵴骨吸收量可高達70%，大量研究已經(jīng)證實上頜前牙的唇側(cè)骨板通常菲薄，不足1.0 mm，唇側(cè)骨板主要是束狀骨，是牙周組織的一部分，且承受來自口唇的壓力，缺牙后這些骨失去應(yīng)有的功能，在4～8周的時間內(nèi)會發(fā)生顯著骨吸收，導(dǎo)致唇側(cè)牙槽骨高度降低大約2～3 mm[38-40]。前牙的吸收速度相較于后牙明顯更快，因為垂直向骨吸收的速度接近水平向骨吸收的兩倍，致密的內(nèi)外層骨板常常融合，中間只有少量，甚至沒有骨松質(zhì)間隔，牙槽嵴甚至形成只有幾毫米的刃狀嵴，雖然牙槽嵴唇側(cè)向內(nèi)輕度凹陷，但總體上骨的寬度從牙槽嵴頂?shù)交撞坎粩嘣黾覽41]。

Pietrokovski等[42]對200例成年患者缺牙后牙槽嵴頂?shù)淖兓芯?，發(fā)現(xiàn)缺牙后剩余牙槽嵴的吸收主要是頰側(cè)骨板的高度喪失，嵴頂下10 mm處的寬度幾乎不變，與缺牙前的牙槽骨的位置比較，吸收后的牙槽骨向腭側(cè)偏移。這與臨床工作中的觀感是一致的，牙槽骨生理性降低是拔牙創(chuàng)愈合過程中骨改建的必然結(jié)果。Hammerle等[43]認(rèn)為牙齒的缺失可導(dǎo)致牙槽骨沿垂直和水平骨面不同程度吸收，缺牙后牙槽突的吸收改形可導(dǎo)致上頜前牙區(qū)骨量不足，這將影響種植體的骨結(jié)合質(zhì)量，從而進一步影響種植手術(shù)的成功率。由于患者之間的個體差異，缺牙后的牙槽骨狀態(tài)也大不一樣，一些學(xué)者對缺牙后的牙槽骨形態(tài)進行了分類，以便種植。Cawood和Howell于1988年總結(jié)了缺牙后牙槽骨吸收的規(guī)律，將牙槽嵴形態(tài)分為6類,Ⅰ類牙槽嵴：含牙牙槽嵴；Ⅱ類牙槽嵴：牙齒拔除之后的即刻牙槽嵴；Ⅲ類牙槽嵴：圓鈍牙槽嵴，高度和寬度充足；Ⅳ類牙槽嵴：刃狀牙槽嵴，高度充足，寬度不足；Ⅴ類牙槽嵴：扁平牙槽嵴，高度和寬度均不足；Ⅵ類牙槽嵴：向基骨凹陷的牙槽嵴，并存在顯著的骨喪失[44]。此分類簡便易行，如今為種植學(xué)廣泛接受。

臨床工作中，上前牙種植患者最常見的是第二類和第三類牙槽嵴，但是長時間缺牙或者因為外傷或其他因素導(dǎo)致骨缺損嚴(yán)重的患者，種植難度大大增加，并且上頜前牙區(qū)牙槽骨有其固有的特點，如牙槽骨唇側(cè)根方存在生理性凹陷，唇骨板菲薄等，需要進行不同程度的骨增量手術(shù)并合理選擇種植時機。所以術(shù)前應(yīng)充分了解上前牙區(qū)的牙槽骨形態(tài)和缺牙后牙槽骨吸收的一般規(guī)律，以進一步提高種植的成功率和美學(xué)效果。

5 結(jié) 語

上頜前牙區(qū)缺牙的種植修復(fù)較其他區(qū)域具有更高的技術(shù)難度，患者往往對美學(xué)效果有較高的要求。CBCT通過低劑量X線圍繞患者進行環(huán)狀數(shù)字式投照，然后將多次投照后得到的數(shù)據(jù)“交集”于計算機中重組得到三維圖像，使得醫(yī)生能夠在三維平面上對這些結(jié)構(gòu)進行精確分析，制定精細治療計劃，并最終完成個性化種植修復(fù)。雖然以往有眾多學(xué)者應(yīng)用CBCT對以上因素進行了測量分析，但是目前關(guān)于國人的測量數(shù)據(jù)依舊十分缺乏，且中國南北方人群的對比研究更少，考慮到人種差異、飲食習(xí)慣等因素帶來的影響，此后仍然需要更多關(guān)于國人的上前牙區(qū)解剖因素的測量數(shù)據(jù)來為臨床操作提供支持?？傊?，只有不斷對上前牙區(qū)種植相關(guān)解剖因素進行精細化研究，提出更高的要求，這樣才能夠更好地促進種植技術(shù)的發(fā)展并有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。