李富貴,王 云，馬穎才

(青海省人民醫(yī)院，青海 西寧810007)

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年患者對(duì)無(wú)痛胃腸鏡檢查的需求越來(lái)越大，老年患者大多數(shù)都合并多種慢性疾病，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，周身器官功能減退和組織細(xì)胞退行性改變。臨床上老年人對(duì)各種麻醉藥物的耐受性和需要量均降低。苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型鎮(zhèn)靜藥，由 PAION 公司全球研發(fā)，于 2020 年 7 月全球同步上市，為我國(guó) 1.1 類新藥[1]，起效快、代謝快。本研究以丙泊酚為對(duì)照，采用隨機(jī)、單盲、單中心對(duì)照研究，觀察苯磺酸瑞馬唑侖在老年患者無(wú)痛胃腸鏡麻醉中的可行性和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.2 研究方法 所有胃腸鏡檢查的患者常規(guī)禁食8 h禁飲2 h，麻醉評(píng)估后符合條件的患者簽署知情同意書，開通靜脈通道，連接監(jiān)護(hù)儀，術(shù)前準(zhǔn)備各種設(shè)備、器械、急救藥品等保證術(shù)中必要時(shí)及時(shí)使用[2]。高流量面罩吸氧去氮，氧流量為8～10 L/min至脈搏血氧飽和度(SpO2)99%～100%時(shí)行麻醉誘導(dǎo)。A組靜脈注射阿芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，B組靜脈注射阿芬太尼4 μg/kg，苯磺酸瑞馬唑侖7 mg,待睫毛反射消失后由同一醫(yī)師行鏡檢，若術(shù)中患者體動(dòng)則靜脈推注追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg或苯磺酸瑞馬唑侖3 mg；麻醉深度控制在Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分4～5級(jí)[2]，若SpO2低于90%則立即行面罩輔助通氣。離室標(biāo)準(zhǔn)：檢查結(jié)束后每10 min 評(píng)估患者滿足以下條件即可在家屬陪同下離開：患者完全清醒；血壓和心率穩(wěn)定，并維持在檢查前基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)，無(wú)頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，步態(tài)平穩(wěn)。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者血流動(dòng)力學(xué)及SpO2：患者麻醉誘導(dǎo)前(T1)、胃鏡通過(guò)喉部(T2)、腸鏡時(shí)(T3)、腸鏡通過(guò)肝區(qū)(T4)、檢查結(jié)束時(shí)(T5)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及SpO2。②兩組起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間。③不良反應(yīng)發(fā)生情況及藥物追加次數(shù)：?jiǎn)芸?、呼吸抑制、體動(dòng)反應(yīng)、嗜睡、頭暈、惡心嘔吐、譫妄、注射痛及藥物追加次數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI、檢查時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)及SpO2比較 兩組間比較：MAP在T2時(shí)點(diǎn)，HR在T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，SpO2兩組比較各時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較：A組MAP T1時(shí)點(diǎn)比T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T2時(shí)點(diǎn)比T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，T3時(shí)點(diǎn)比T5時(shí)點(diǎn)升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組MAP T1時(shí)點(diǎn)比T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；A組HR T1與T2、T3、T4比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，T2比T4、T5升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，T3比T5升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組HR T1比T2、T3下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組SpO2在T1時(shí)點(diǎn)與T2、T3、T4、T5比較均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)、SpO2比較

2.3 兩組起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間比較 B組起效時(shí)間較A組長(zhǎng)，B組蘇醒時(shí)間較A組短，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，兩組患者離室時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及藥物追加次數(shù)比較 B組的嗆咳發(fā)生率較A組高，A組呼吸抑制、嗜睡、頭暈、惡心嘔吐、譫妄發(fā)生率較B組高，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。B組患者的藥物追加次數(shù)較A組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及藥物追加次數(shù)比較[例(%)]

3 討 論

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，人民生活水平的不斷提高和人民對(duì)美好生活的追求，越來(lái)越多的老年患者需要舒適化的醫(yī)療。消化內(nèi)鏡是早期發(fā)現(xiàn)胃腸道病變的重要手段，是篩查消化道癌癥的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。內(nèi)鏡檢查中麻醉的介入能使檢查成功率高達(dá)100%，也有助于早癌篩查的檢出率[4]。老年患者對(duì)不良刺激的應(yīng)激能力較弱，耐受力較差。在行胃腸鏡檢查時(shí)因緊張情緒、檢查刺激等可導(dǎo)致咽喉部不適、痙攣、惡心嘔吐等，甚至影響檢查操作、診斷及治療效果[5]。丙泊酚具有高度的親脂性，能迅速透過(guò)血腦屏障，快速起效，能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較深鎮(zhèn)靜，其代謝產(chǎn)物由腎臟排出[6]，但臨床使用中丙泊酚鎮(zhèn)痛作用弱，大量快速注射會(huì)影響循環(huán)呼吸，有低血壓、呼吸抑制、注射痛等不良反應(yīng)[7]。臨床上緩解注射痛的方法是聯(lián)合輔助用藥，例如，先注射利多卡因或者阿片類鎮(zhèn)痛藥后再注射丙泊酚[8],選擇大血管注射或緩慢注射等[9]。

本研究結(jié)果顯示丙泊酚復(fù)合阿芬太尼與苯磺酸瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼均能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的，給胃腸道的侵入性檢查創(chuàng)造良好的條件，內(nèi)鏡醫(yī)師滿意。丙泊酚組患者HR波動(dòng)較大，MAP兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見苯磺瑞馬唑侖組的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定。苯磺酸瑞馬唑侖組呼吸抑制較丙泊酚組低，丙泊酚組呼吸抑制明顯，SpO2低于90%需要面罩輔助通氣的病例較多，這在臨床工作中對(duì)于胃腸鏡檢查麻醉中對(duì)于患者安全性意義重大。苯磺酸瑞馬唑侖組患者起效時(shí)間較丙泊酚組稍慢一點(diǎn)，與說(shuō)明書一致。但兩者差距不到1 min，對(duì)實(shí)際工作并無(wú)影響。苯磺酸瑞馬唑侖組患者蘇醒時(shí)間較短，可能與在檢查過(guò)程中丙泊酚組藥物追加次數(shù)較多有關(guān)，而苯磺酸瑞馬唑侖組在做腸鏡檢查時(shí)一般追加一次甚至不用追加就能平穩(wěn)完成檢查，另外苯磺酸瑞馬唑侖代謝不依賴肝腎功能，而是通過(guò)組織酶分解，所以檢查結(jié)束后患者很快就能完全蘇醒且安靜合作，而丙泊酚組由于在結(jié)腸鏡檢查期間藥物追加次數(shù)較多，所以檢查結(jié)束后蘇醒較慢。苯磺酸瑞馬唑侖組患者在胃鏡檢查時(shí)嗆咳發(fā)生率較高，體動(dòng)反應(yīng)、術(shù)后嗜睡、惡心嘔吐、蘇醒期譫妄的發(fā)生率均較丙泊酚組低，苯磺酸瑞馬唑組患者均無(wú)注射痛。針對(duì)苯磺酸瑞馬唑侖在胃鏡檢查時(shí)嗆咳發(fā)生率較高可以在合適的時(shí)間小劑量的丙泊酚能降低嗆咳的發(fā)生，藥物合理配伍取長(zhǎng)補(bǔ)短，能將胃腸鏡麻醉盡可能達(dá)到理想狀態(tài)。

本研究的不足之處是樣本含量較低，后期還需擴(kuò)大樣本含量，多中心、雙盲隨機(jī)對(duì)照研究。綜上所述，苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合阿芬太尼用于無(wú)痛胃腸鏡檢查有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，對(duì)老年患者循環(huán)影響小、呼吸抑制輕，無(wú)注射痛，腸鏡檢查期間藥物追加次數(shù)較少，蘇醒期安靜合作等，值得臨床推廣應(yīng)用。